最新循证医学与系统评价教学文稿
循证医学-系统评价和meta分析-黄鹏(1213)
系统评价的要点
• 研究设计：需专业知识及研究能力 • 严格评价：需流行病学知识 • 统计分析：需统计学基础
• 结果解释：需专业及研究能力，客观，理性
• 基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对 象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象及 单位
系统评价的主要特征
• 全面收集所有有关研究 • 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 • 联合所有研究结果进行综合分析和评价
实际情况
不同作者： 所使用的设计方案会有一定的差别 选择的实验对象有所不同 研究结果不一定都能发表到专业杂志上 重复发表 人为修改数据 因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚 至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大 家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表 在专业杂志上。
Meta-analysis is typically a two-stage process（两阶段过程）
计量的变化规律。
基本原理
•从一个均数为1.5，标准差为0.7的正态总体中 进行随机抽样，样本量分别为20，50，100， 200，300，500，1000，不同的样本量均进行 20次抽样，共得到140个样本。 •分别计算每个样本的均数。
基本原理
•用方差分析的方法对不同的样本所对应的总 体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为 F=0.862,P=0.878。
•说明140个样本对应的总体均数是相同的。 •用这140个样本的信息来估计总体的均数和标 准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高 了估计的精度。
基本原理（理想状态）
把不同研究者对相同问题进行的研究看 作是从同一总体中进行抽样得到的一个随机 样本，如果他们都是按照相同的设计得到的 研究结果，并且我们可以获得每一项研究的 结果，这样就可以根据上面的原理得到一个 更为可靠的综合的结果。
循证医学和系统评价
实际上开展循证医学,依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
二、循证医学的产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
流行病学
循证医学
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也
循证医学 - 网络资源
Cochrane协作网：
Cochrane图书馆
Sumsearch网站 (/searchform4.htm)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿 奇.考克兰看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1987年根据产科RCT结 果，揭示了循证医学的实质 。
大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家
临充循床分证医考医生虑学的患的专者核业的心技期是能望高 与和质经选量验择的是临实床践研循究证证医据
学的必关备键条因件素
临床决策
（三）循证医学与传统医学的比较
临床工作特点
传统的经验医学
现代的循证医学
传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程 度上取决于个人的经验。
循证医学—指南
国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美国医学会和美国 卫生健康计划协会联合制作。
() 加拿大医学会临床实践指南 http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelin es.shtml 指南（Guidelines）由英国牛津的医学科 学研究院制作。
循证医学系统评价范文循证医学---文献评价
循证医学系统评价范文循证医学---文献评价导读：就爱阅读网友为您分享以下“循证医学---文献评价”的资讯，希望对您有所帮助，感谢您对的支持!循证医学文献评价疾病案例患者，男，64岁。
入院时间：2012年1月10日。
主诉间断胸闷，心悸。
4天前无明显诱因出现胸闷，心悸，伴头痛恶心,经确诊为冠心病，医生主张使用他汀类药物对其进行治疗。
一、提出问题他汀类药物能否有疗效？P：他汀类药物治疗心绞痛的男性患者I：他汀类药物C：双盲O：他汀类药物治疗心绞痛的疗效二、证据检索1.可提供的数据文献检索资源维普资讯2.关键词及检索策略关键词：他汀类药物；心绞痛检索策略：他汀类药物AND 心绞痛3.检索结果结果共纳入115篇RCT,其中1篇3分,6篇2分,106篇1分,2篇0分。
无RCT执行分配隐藏。
其中选择用以进行评价的文献为《复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛随机对照试验的质量评价》.三、评价证据题目：他汀类药物治疗心绞痛随机对照试验的质量评价作者：樊涛；王刚；王蕾；熊泽宇；毛兵；目的调查复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛随机对照试验(RCT)的现状,并评价其能否为临床应用提供高质量证据。
方法计算机检索1994~2005年l2月国内外公开发表的有关复方丹参滴丸治疗冠心病心绞痛的RCT,采用Jadad评分量表、CONSORT标准和其他自拟评价指标进行质量评价。
结果共纳入115篇RCT,其中1篇3分,6篇2分,106篇1分,2篇0分。
无RCT 执行分配隐藏。
按CONSORT标准,仅4篇(3.5%)RCT描述了如何产生随机顺序,其中2篇为半随机,没有RCT报道如何执行随机,有1篇(0.9%)RCT采用安慰剂对照,1篇(0.9%)报道了终点指标,9篇(7.8%)实施单盲,4篇(3.5%)采用双盲,11篇(9.6%)进行了具体统计量计算,2篇(1.7%)提供了随访记录,1篇(0.9%)报道了阴性结果,25篇(21.7%)报道不良事件,均未进行样本含量计算、意向性分析(ITT)和分层分析,属于多中心的仅有1篇(0.9%),均未进行伦理审批和知情同意。
循证医学的系统评价案例报告(一)
循证医学的系统评价案例报告(一)循证医学的系统评价案例报告简介循证医学是一种以证据为基础的医学实践方式，它通过对现有的临床研究证据进行分析和综合，帮助医生在临床实践中做出更加科学合理的诊疗决策。
而在循证医学中，系统评价是一个非常重要的环节，它是通过系统性地搜集、评价和综合现有临床研究证据，为医生提供最为可靠的诊疗建议和指导。
奶酪模型与系统评价循证医学的奶酪模型提醒我们，在临床实践中，任何医学决策都有可能存在错误和风险。
而系统评价正是为了将这种风险最小化。
它可以帮助医生减少或者避免因研究文献搜集不全、质量差等因素而导致的决策错误，提高医疗质量和安全性。
系统评价的核心步骤系统评价的核心步骤包括：确定研究问题、制定检索策略、筛选文献、评价文献质量、归纳分析等。
以下将结合一份系统评价案例，详细介绍这些步骤的具体实施过程。
案例概述题目：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价目的：评价按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果类型：Meta分析确定研究问题系统评价的第一个步骤是确定研究问题。
在本次案例中，确定的问题是：应用按摩疗法预防手术后深静脉血栓形成的效果评价。
制定检索策略确定了研究问题之后，就需要制定检索策略。
在本次案例中，我们利用PubMed数据库，选择以下检索词：massage therapy、deep vein thrombosis、prevention、surgery。
通过检索，共检出100篇相关文献。
筛选文献通过检索获得的文献数量往往很大，需要按照一定的包含和排除标准进行筛选。
在本次案例中，利用以下标准进行筛选：•包含标准：研究对象为手术患者，研究方法为RCT或系统评价，按摩疗法作为干预手段•排除标准：论文类型为综述、编辑、通讯、简报、社论和评论，样本数量少于50通过筛选得到10篇符合要求的文献。
评价文献质量评价文献质量是系统评价的重要环节。
在本次案例中，我们采用Cochrane手册中建议的Risk of bias工具对10篇文献进行质量评价。
循证医学及系统评价
实际上开展循证医学 , 依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
二、循证医学的产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也 被临床各学科开展研究所青睐。
什么是循证医学？
（一）循证医学的定义
循证医学是有意识的、明确地、审慎地利
用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。
实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、
临床经验和病人意见，进行临床决策。
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等 临床决策
（二）循证医学的特征
大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家
1997年大卫.萨基特主编和出版 了世界第一部循证医学专著。
Cochrane协作网
性质：
国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、 有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其评论 文 章 的 摘 要 在 全 球 网 页 上 可 以 查 到 ， 网 址 hppt:///ccweb/cochrane/cdsr.ht m，
循证医学(Evidence-based medicine, EBM)
是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成 的一门新兴学科。
由于循证医学的理论和方法借助于当今现代 科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。
被认为临床医学实践开始了由传统的经验医 学向循证医学时代的转变。
一、循证医学的概念
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学是指将最新的临床研究成果、专家经验和患者价值观贯穿整个治疗和护理过程的一种方法论。
而系统评价是循证医学中最为重要的工具之一，它通过严谨的流程筛选出高质量的、可靠的研究结果，提供医疗决策的最佳证据。
系统评价考虑的是所有有关问题的证据，并且使用预先定义的、题目相关的搜索策略来寻找和筛选相关的研究。
评价的方法通常是双盲、随机对照试验，该方法能够控制影响结果的众多变量，包括随机误差和偏差的影响。
传统医学的决策往往基于医生的个人经验和意见，而这些个人的经验和观点并不具有普遍适用性，也不一定能够提供最佳的治疗效果。
现代医学越来越依赖于系统评价中提供的科学证据，这些证据能够更好地指导医疗决策，并帮助医生针对不同患者的不同情况制定更具体、更有效的治疗方案。
在实践中，系统评价的最大优势之一就是能够确保最佳证据的安全和可靠。
由于对不同研究的筛选和分析过程强调了严谨的方法论，系统评价结果的可信度非常高，可以让医生、患者和医保机构都更加放心地使用这些证据作为基础来作出治疗决策。
此外，系统评价的结果还能够反映不同地区、不同人群和不同患者特征下治疗效果的差异，有助于制定更符合实际需求的治疗计划和标准。
绸缪吕洞宾曾说：“道听途说，只信其一；偏信片言，误事百端。
”这句话同样适用于医学领域。
只有基于最佳证据作出治疗决策，才能够提高医疗质量，减少病患风险，让医疗体系更加高效，同时也更加公平、公正。
通过运用系统评价方法，最佳证据将被应用于实践中，这将有助于消除由于单一情况所导致的误判和错误，以确保患者得到更优质的医疗和护理。
总的来说，系统评价是循证医学的最佳证据之一，也是现代医学中不可或缺的重要工具之一。
系统评价通常被用来评估特定治疗方法的疗效和安全性，或阐明在特定人群中使用特定治疗方法的建议级别。
在进行系统评价时，会使用某些定义明确的方法，包括关键问题的选择、研究收集和筛选、数据提取和处理，以及评价该预防和治疗方法的证据质量。
循证医学与系统评价【范本模板】
循证口腔医学在口腔临床实践和科研中的应用循证医学与系统评价四川大学华西口腔医学院四川大学华西医院史宗道康德英无论是定性变量数据还是定量变量数据，Meta分析的基本步骤是相同的。
若异质性过大，应放弃Meta分析，只对结果作统计描述。
Meta分析本身并不能提高原始研究质量，并不能克服低质量原始研究的自身缺陷.系统评价遵循设计清晰、有据可循、方法学完善的原则，注意是否存在系统误差(偏倚）和随机误差(由机遇产生），减少其对科研质量的影响，更加客观、更加全面地反映了原始研究文献的观点。
title=href=”#!"> Meta分析属于循证医学系统评价的定量化方法,其分析中统计方法的抉择，主要依据临床终点指标的数据类型,你认为这种说法正确吗?A。
title="这个答案不全面，根据临床终点指标的数据类型,选用二分类变量数据或连续性变量数据分析的方法，仍需考虑异质性的大小" href=”#！">正确B。
title=”在考虑据临床终点指标的数据类型需结合异质性的大小，选择固定效应或随机效应模型，必要时还要进行敏感性分析” href="＃!”〉不完全一、循证医学与研究证据循证医学是研究如何遵循临床研究证据指导医学实践的学科，提倡医务人员在临床实践中将个人专业技能和经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。
其实践过程包括创造证据、获取证据、应用证据和再评价证据、不断完善和更新证据。
循证医学中证据主要是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，并追求证据的质量和不断补充完善。
证据的论证强度可根据其质量和可靠程度分为五级。
title="一级证据：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta—分析。
二级证据:样本量足够大的单个随机对照试验结果。
三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
循证医学与系统评价诊断学
Critically appraising systematic reviews
1. What are the review’s objectives? To focus on well-defined questions, stating the populations, intervention/control groups, and outcomes to be included. 2. How comprehensive was the search strategy? To search for all the literature relevant to the question. Published and unpublished literature should be sought, any restrictions regarding language of publication should be stated and justified, as should the time period covered by the search. Ideally a systematic review needs to be up to date, incorporating all the recent literature.
How to produce a Systematic Review?
How is a systematic review conducted?
First step: to specify a tight question. population (group to whom the intervention will apply), intervention (the therapy, treatment or preventive policy to be carried out), comparison (what will the intervention be compared against – it could be a common alternative intervention, a placebo or no intervention) and outcomes (what do we wish to measure at the end, what is important to us and to consumers?).
循证医学的系统评价与meta分析报告
第一作者
年龄和性别：
发表时间
疾病诊断：
干预措施：
（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）
结局指标测量：
（描述主要结局指标的测量）
研究结果：
（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）
失访和不良反应：
Meta分析的基本步骤
• Meta分析本质上是一种观察性研究，包括
提出问题、收集和分析数据、报告结果等
基本过程。
基本步骤——提取数据信息
• 基本信息、研究特征、测量结果等 • 两人同时独立地对文献提取信息 • 盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊 名、作者、作者单位等）
基本步骤——统计学处理
四、传统文献综述
综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资 料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理， 作出综合性描述。 特点： ①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的 比较。 ②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反 映作者的观点和见解。 ③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。
评估系统评价质量的10个问题
• B.系统评价的结果是什么？ • 6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合 并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT， 比值比（OR值）等。 • 7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的 置信区间？
评估系统评价质量的10个问题
• C.研究结果是否能帮助当地的情况？ • 8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括： 研究对象与当地情况是否存在明显差异？ • 9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？ • 10.结果是否利大于弊，成本效果如何？
循证医学4-系统评价
循证医学
同济医学院 孙奕 5
由于繁忙的临床工作或者由于缺乏查寻、 评价、合成医学文献信息的技巧，要求 人人都博览群书是不现实的。因此，为 了能节省阅读时间和尽快获得本专业的 最新进展和信息，多数临床医师喜欢阅 读医学文献综述。 系统评价可为某一领域和专业提供大量 的新信息和新知识。
循证医学
同济医学院 孙奕 6
同济医学院 孙奕 20
Cochrane图书馆是目前最全面的系统评价资料库。 Cochrane图书馆是目前最全面的系统评价资料库。 图书馆是目前最全面的系统评价资料库 电子出版物(光盘,互联网), 电子出版物(光盘,互联网), 一年四期
非Cochrane Meta-分析 Meta-
Cochrane系统评价 Cochrane系统评价
Cochrane Collaboration简介 Collaboration简介
循证医学
CC的图标
同济医学院 孙奕 16
Cochrane Collaboration简介 Collaboration简介
组织机构：
循证医学
13个Cochrane中心 13个Cochrane中心 11方法学组 11方法学组 9个领域 50个Cochrane系统评价小组 50个Cochrane系统评价小组 Cochrane图书馆 Cochrane图书馆
同济医学院 孙奕 13
宗旨：
Cochrane Collaboration简介 Collaboration简介
循证医学
同济医学院 孙奕 14
目标： 保证提供医疗保健各领域高质量、最新的系统 评价。 促进Cochrane系统评价生产，在CC内部发展高 促进Cochrane系统评价生产，在CC内部发展高 效率、高透明度的组织机构和管理机制。 争取CC各部门间的相互理解与合作。 争取CC各部门间的相互理解与合作。
循证医学系统评价
学习目标：
掌握系统评价的定义与作用；系统评价的步 骤与方法；纳入研究的方法学质量评价方法； 偏倚的来源及处理方法；
熟悉系统评价计划书的撰写，熟悉 cochrance系统评价的撰写步骤；
了解系统评价与meta分析的区别和联系
一、系统评价概述及相关概念
系统评价是一种临床研究方法
临床研究的精髓： 1、Ask a good question 提出一个重要而恰当的问题 2、Answer it reliably 寻找可靠的方法去回答这个问题
（一）系统评价
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”
系
统
Met
评
a分
价
析
系统评价与Meta分析的区别
系统评价
Meta分析
必须预先制订详细周密的研究计划书
可有研究计划书
根据系统评价的目的严格纳入不同设计 类型的研究，文献来源广，有详细的检
索策略
纳入研究可为各种设计 类型
严格评价纳入研究质量并根据质量决定 结论
不一定进行质量评价
定量系统评价包含对多个研究资料重新 计算并合并分析的Meta分析；定性分析
• 什么是系统评价？
• 称Systematic review (SR) • 提出某一具体临床问题 • 全面收集全世界所有有关研究 • 对所有的研究逐个进行严格评价 • 联合所有研究结果进行综合分析和评价 • 必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法
询证医学系统评价
多索茶碱治疗慢性阻塞性肺疾病的系统评价书一、背景：1、慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive PulmonaryDisease,COPD)简称慢阻肺，是具有气流受限特点的疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性进展。
该病确切的病因尚不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[1]，是可以预防和治疗的疾病。
该病主要累及肺部,但也可以引起费外给器官的损害，有的全身炎症反应,病情导致劳动力丧失,生活质量下降,进展呼吸衰竭、肺源性心脏病。
2、COPD患病率和病死率均居高不下。
1992年在我国北部和中部地区，对102230名农村成人进行了调查，COPD 的患病率为3%。
近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2%。
因肺进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。
COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第5 位[2]。
3、解除气道痉挛是改善COPD患者自觉症状，提高生存率的重要治疗措施。
研究表明氨茶碱（aminoPhylline）能减轻COPD患者的呼吸困难、改善呼吸及功能、刺激低氧状态下的呼吸驱动，但由于其心悸、恶心、呕吐等不良反应，时期临床应用受限。
近年来，多索茶碱(doxofylline)的问世大大改善了茶碱类药物的用药局面[3]。
两者同是解痉平喘药物，评价两药的有效性和安全性十分必要。
通过用Meta分析方法多索茶碱与氨茶碱对慢性阻塞性肺疾病的随机对照临床观察的现有文献进行分析，评价两药的有效性和安全性。
二、系统评价的目的：客观评价多索茶碱治疗慢性阻塞性肺疾病的有效性性和安全性。
三、纳入原始研究的标准：研究类型：随机对照试验（RCT）,并限于中、英文全文文献研究对象：COPD患者，种族，年龄，性别不限干预措施：实验组使用多索茶碱300mg，qd；对照组使用氨茶碱250mg,qd。
循证医学的原理与系统评价-2019住培讲座
例：
发表偏倚分析
概念
指有统计学意义的研究结果更容易投稿和被发表， 由此而产生的偏倚。
识别方法----漏斗图
基于样本含量所作的散点图
例：
无发表偏倚
有发表偏倚
结论
应简明扼要，例： 甲方法（药）治疗高血压病与乙方法
（药）相比，心脑血管事件发生率更低，生 存率和生活质量更高。
（5）系统评价与文献综述的区别
Ⅳ级：无对照的系列病例观察 Ⅴ级：专家意见、基于基础研究的推理
（3）进一步评价证据评价
内部真实性
设计科学 实施严谨 数据收集与统计处理符合规范
临床重要性
临床价值
证据的适用性
研究证据的情况与本地的相似度
（4）应用证据
在现有最佳证据的基础上，根据医生的 经验与能力，充分考虑病人的价值观，谨慎 作出决策。
通俗理解：循证医学是一门关于评价 与应用医学证据的科学。
2. 循证医学实践的类型
循证临床实践
搜寻最佳证据，正确应用证据
系统评价（meta分析） 搜集评价证据，形成最佳证据
3. 循证医学产生的背景
历史背景
新药、新技术层出不穷 医学文献大量涌现
技术背景
信息检索技术发展 临床流行病学的完善 医学统计学的进步
例：
（4）meta分析
概念
对多个独立研究结果进行统计分析的方法
Meta分析的步骤
数据提取：样本量、设计方案、干预措施、 主要测量结果，等 例：
异质性检验：可采用卡方检验 效应量合并
采用 Revman软件作统计学分析 (下载：/software/revman.htm) • 当 P>0.1， I2≤50％时，采用固定效应模型 • 当 P≤0.1， I2>50％时，采用随机效应模型
循证医学与系统评价(在职)提纲
10.0 8.2 1.22(0.67,2.24) 11.6 11.6 1.01(0.55,1.85) 12.7 27.9 0.46(0.26,0.80) 8.0 9.1 0.88(0.50,1.54) 14.2 15.0 0.95(0.64,1.40) 11.5 18.9 0.61(0.36,1.04) 合并的相对危险度 0.80（0.68，0.95）
循证医学实践
循证医学实践的五个步骤
一、提出临床问题 二、查找证据 三、严格评价证据 四、应用证据 五、自我评估
一、提出临床问题
（一）临床问题的来源
常见临床问题 诊断 一个人是否患病？什么才是患病？ 诊断疾病时，使用的检查法其准确性如何？ 频率 这是不是常见病？频率如何？ 危险因素 哪些因素与疾病的发生有关？ 预后 病后会有什么结局？ 治疗 治疗如何改变疾病的进程？ 预防 某些干预是否能使健康人不发病？ 费用 医疗费用如何？
在基层实际的医疗活动中，他们常常只能凭经 验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然 有效或已经被证明有害。 即使在大医院，医师用于指导临床决策的科学 根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这 虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有 偏差。
那么，有没有一种能够使世界各地的医 师都能很容易就从浩若烟海的最新研究 成果中，挑选出最有用信息的方法？ 这正是循证医学奠基人最初的想法。
最佳证据
临床技能
病人价值
什么是循证保健（EBHC）？
决策时：
价值+资源+科研证据 对象：病人的群体或人群 组成：循证政策、循证采购、循证管理
什么是循证实践（EBP）
循证医学-五年制-5-系统评价与Meta分析
2015/4/24
孙奕
15
二、重要性
为什么需要系统评价
The need for systematic reviews
生物医学出版物的大量出现 Explosion in biomedical publishing 卫生保健提供者和管理者多方面信息需求 Health care providers and managers have wide-ranging info needs 许多已发表的研究的结论不清楚、混淆或相互矛盾 Many studies published but they may give unclear, confusing or
2015/4/24
孙奕
32
步骤4: 评价研究的质量
评价方法
清单（checklist） 量表（scale）
评价内容
内部真实性 该研究结果是否真实可靠？
外部的真实性 是否有推广价值，能否应用于临床病人？
循证医学 Systematic Review 教师：
2015/4/24
孙奕
33
Jadad 量表
循证医学 Systematic Review 教师：
2015/4/24
孙奕
11
Cochr统评价
资料搜集
全面
质量控制措施
完善
方法学
规范
不断更新
是
反馈意见及修正
及时
一般系统评价 不一定全面 不一定完善 不一定规范
否 不一定及时
2015/4/24
循证医学 Systematic Review 教师：孙奕
研究背景
临床问题的重要性、意义 需要解决的问题 以往的系统评价、是否存有争议
目的
循证医学 系统评价
4.队列研究 Cohort study：对接受某种暴露因素与未接受这种暴露因素、并且不具备某种结局的人 群进行随访，观察这种结局的发生是否与接受某种暴露因素有关。这种研究方式称为队列研究。又称 为定群研究，群组研究。特点是因在前、果在后，对暴露因素虽然不能主动控制，但是可以相对精确 地进行测量。 1）分类：前瞻性 prospective 队列研究；回顾性 retrospective 队列研究。 2）应用：用于疾病病因学研究及预后研究，和不能主动控制干预措施的治疗学研究。 3）优缺点：优点：对观察对象和测量指标可以相对准确地量化，计算人群发病率与相对危险度，论 证强度较高；缺点：需要良好的组织管理和人力物力投入，观察周期长，人口流动等多种原因可造成 过高的失访率。 *发病率 incidence：在特定时间段内，新发病病例数与该观察期内暴露于发生该病危险的全部受检查 人数之比。需要对人群进行前瞻性观察才能确定。是精细反应疾病发病速度的重要指标。 *患病率 prevalence：对某种口腔疾病在某时间点、某特定人群中进行测量时，该病新老患者总数占 该人群总数的比例。 *死亡率 mortality rate：描述致死性口腔疾病严重程度的硬指标。为某时间段内死于该病总病例数 与该时间段内受调查人数。标准化死亡率更具可比性。 *病死率 fatality rate：某病在一定时间内死亡人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于 不同致死性疾病严重程度的互相比较。 *生存率 survival rate：某病在一定时间内生存人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于 不同方法或措施治疗效果的互相比较。 5.病例对照研究 case-control study：对已知具有某种结局的研究对象，与一直没有这种结局的研究 对象相比较，探讨与这种结局相关的因素。属回顾性研究，由果导因。 1）分类：成组比较 group comparison：据事先制定的纳入标准选择病例与对照；
流行病课件：循证医学与系统评价
效果
指标等为观察指标
诊治依据 基础研究
最佳临床研究证据
医疗模式 疾病/医生为中心
患者为中心
2020/12/3
循证医学与系统评价
5
临床医师实践EBM的类型
作为循证医学最佳证据的应用者（user） ➢发现临床问题、寻找证据、应用证据，通过实 践，提高临床学术水平和医疗质量
作为循证医学最佳证据的提供者（doer） ➢深入临床工作，开展前瞻性的临床试验 ➢参与专业内与临床实践密切相关的系统评价 ➢制定本地区的临床实践指南
Meta analysis，也称荟萃分析，对具有相同目的且 相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和 定量分析的一种研究方法
2020/12/3
循证医学与系统评价
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Meta分析统计学本质－加权平均
样本量小，效应估计精度越低，可信区间越宽 样本量大，效应估计精度越高，可信区间越窄
2020/12/3
循证医学与系统评价
Chapter 19 Evidence Based Medicine & Systematic Review
主要内容
循证医学 系统评价 Meta分析 Meta分析进展
2020/12/3
循证医学与系统评价
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一、循证医学
Evidence based medicine，EBM
2020/12/3
循证医学与系统评价
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二、系统评价
针对某一具体的临床问题系统、全面地收集全世 界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章， 用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进 行质量评价，用统计学方法进行定量的综合，或 用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论， 并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新
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循证口腔医学在口腔临床实践和科研中的应用循证医学与系统评价四川大学华西口腔医学院四川大学华西医院史宗道康德英无论是定性变量数据还是定量变量数据，Meta分析的基本步骤是相同的。
若异质性过大，应放弃Meta分析，只对结果作统计描述。
Meta分析本身并不能提高原始研究质量，并不能克服低质量原始研究的自身缺陷。
系统评价遵循设计清晰、有据可循、方法学完善的原则，注意是否存在系统误差(偏倚)和随机误差(由机遇产生)，减少其对科研质量的影响，更加客观、更加全面地反映了原始研究文献的观点。
title=href="#!"> Meta分析属于循证医学系统评价的定量化方法，其分析中统计方法的抉择，主要依据临床终点指标的数据类型，你认为这种说法正确吗？A. title="这个答案不全面，根据临床终点指标的数据类型，选用二分类变量数据或连续性变量数据分析的方法，仍需考虑异质性的大小" href="#!">正确B. title="在考虑据临床终点指标的数据类型需结合异质性的大小，选择固定效应或随机效应模型，必要时还要进行敏感性分析" href="#!">不完全一、循证医学与研究证据循证医学是研究如何遵循临床研究证据指导医学实践的学科，提倡医务人员在临床实践中将个人专业技能和经验、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。
其实践过程包括创造证据、获取证据、应用证据和再评价证据、不断完善和更新证据。
循证医学中证据主要是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，并追求证据的质量和不断补充完善。
证据的论证强度可根据其质量和可靠程度分为五级。
title="一级证据：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析。
二级证据：样本量足够大的单个随机对照试验结果。
三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。
四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。
五级：专家意见。
" href="#!">以下以治疗性试验为例说明。
在所有证据中，按照特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的Cochrane系统评价被认为是循证医学最可靠的证据之一。
因为系统评价涵盖广泛，并随着新证据的产生、用户的需求、读者的批评和建议而不断得以更新，因而可为临床医生提供更可靠、更有针对性、时效性和精确性的研究依据。
其结果也已成为许多国家卫生决策的参考依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策，医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发等。
在没有一、二级证据的情况下，可依次使用其它级别的证据作为参考依据，但应明确指出其可靠性是依次降低的，一旦出现更高级别的证据时就应尽快予以使用。
应当指出，非治疗性的研究依据如病因和诊断等不一定强调随机对照试验。
Cochrane协作网是为循证医学实践提供证据的非赢利国际学术机构，为寻找、评价和应用证据提供技术支持。
对改进医疗行为和模式发挥了深刻的影响。
Cochrane系统评价最高级别的用户是 target="_blank" href="link6.htm">各国政府的卫生决策机构。
不少药厂近年已开始使用Cochrane系统评价，用以帮助药厂了解药物研究趋势，确定开发方向，评价药物疗效，摆脱无序竞争，增强竞争力。
广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者已成为Cochrane系统评价最大的用户群。
在Meta分析方法中，结局为分类变量和连续变量的数据分别应如何处理？二、Meta分析随着循证医学的不断发展，越来越多的人认识到需要在对卫生干预措施证据严格评价的基础上，应用简化而实用的统计学方法合成资料，得到更为可靠的结论。
使得Meta分析迅速发展。
Meta 分析属于系统评价的定量化方法，目的是将多个同类独立研究的结果进行合成并分析，通过权重使大样本的研究或变异小的研究对于结果的影响更大。
可以得到比单独的研究更加精确的结果。
其目前已被广泛地应用于病因学研究、治疗研究以及预后研究、剂量反应关系研究以及诊断试验研究的合并分析等。
但是，对于那些缺乏有效数据或者异质性过大的研究，系统评价只能得到定性描述的结果，不能进行Meta分析。
各种从原始研究中提取的数据都可以纳入Meta分析。
结局为分类变量（比如某事件的结果是成功或失败，生存或死亡，出血或不出血）时，应提供每个研究中每组的病例数，以及发生不同事件的例数。
所用效应统计量为绝对危险度（absolute risk，AR），危险度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）。
OR或RR等于1时视为无效。
因为当OR为1时，表示在对照组与治疗组中，事件的发生比是相同的。
同样，RR为1时，则表示为在对照组与治疗组中，不良事件发生的危险度是相同的。
结局为连续变量（如牙周袋深度，疼痛记分值，或其它可测量的数值、距离等）的Meta分析中，每一个原始研究都应提供治疗组和对照组的样本含量，均值及标准差。
这些信息可以通过森林图或用表格列出。
所用统计量为加权均差（weighted mean difference, WMD），当结果测量使用不同的度量值时则用标准化均差（standardized mean difference, SMD）。
无效用数值0表示。
即加权均差为0时，意味着对照组与治疗组测量之均值相等。
一个完整的Meta分析应包括以下步骤，即选题与立题，制定原始研究的纳入标准，检索所有相关的研究，对每个纳入研究的方法与结果进行严格评价，将纳入研究的结果按照统一格式汇总，应用统计方法计算合并分析的结果，进行假设检验，异质性检验，敏感分析，报告并解释结果。
1．选题与立题要首先选择更具有重要临床意义、迫切需要解决的临床问题。
这是Meta分析众多步骤中最为关键的一步。
选题确定后，要清楚地界定所要研究的问题。
例如在一个研究某药治疗特定疾病的Meta分析中，应该明确药物类型、单独或合并用药、药物剂量、给药途径、病人类型、随访方法等。
2．检索与选择所有的相关研究检索范围应尽可能包括已发表文献以及未发表文献。
在重要医学科学杂志上发表的论文常被收录到诸如Medline等电子数据库中，检索相对容易；但是学术杂志的数量每年迅速增加，有许多杂志未被包括到上述数据库中，手工检索仍是不可缺少的手段。
另外，许多研究出现在政府、研究机构及公司的系列报告中，或见于药厂的内部记录等。
应加大检索力度，制定合理的检索策略，已全面系统地检索文献。
要根据明确的纳入与排除标准分析原始文献。
注意纳入标准和排除标准过分严格时，方法学上质量较差的研究将被排除，这虽然有助于控制纳入研究间的异质性，但结果的外部真实性会受到影响，限制了Meta分析结果的推广应用。
因此要根据Meta分析的目的，均衡考虑内部真实性与外部真实性，使纳入与排除标准松紧适度。
3．识别 title="发表性偏倚是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易投稿和被发表。
" href="#!">发表性偏倚对于无统计学意义的研究，研究者可能认为意义不大，因而不发表或推迟发表；作为杂志编辑则更有可能将这类论文退稿。
受其影响，即使使用了周密的检索策略和手段，也不可能完全纳入所有相关的研究。
发表性偏倚可使Meta分析过分夸大治疗效应量或危险因素的关联强度，以此为依据易导致临床决策与卫生决策失误。
要识别发表性偏倚，可借助 target="_blank" href="link7.htm">漏斗图方法。
若发表性偏倚较大，则需进一步收集相关数据信息，如与原文作者或研究组联系，查询有无阴性结果的研究，若有，则请他们尽可能提供相关数据。
还可考虑进行敏感性分析检查效应量估计值的稳定性。
如果发现发表性偏倚严重影响系统评价的结论，应如实报告，并提醒读者注意，也可考虑排除低质量研究。
为了减少发表性偏倚，系统评价应有完善的检索策略，尽量找出所有的发表文献，积极寻找尚未发表或推迟发表的文献，严格评价所有纳入的原始研究的质量。
建立与完善科研课题登记制度以及获取发表与未发表文献信息的可靠信息；广泛宣传阴性科研成果与阳性结果同样重要的观点，将有助于减少发表性偏倚的出现。
4．收集必要的数据信息除了从公开发表文章收集必要的信息，从原文作者处获得有关原文的数据、图表的必要补充说明，获取其未发表数据（如果存在）也很重要，有时还可使用政府部门的报表、年鉴等相关信息。
应确保所得数据是真实的、没有虚假成分，未曾主观修改数据、剔除异常值等。
系统评价应真实录入所纳入研究的所有相关信息，准确报告。
准确可靠的资料是 Meta分析的基础，任何统计学方法都不能弥补资料本身的缺陷。
所以在收集数据时，应广开渠道，通过多途径收集，确保数据全面完整；同时，应对数据的真实性进行严格评价，这样才能用于Meta分析。
5．研究结果汇总按照统一的表格形式，对所有纳入研究的发表年份、具体实施年份、研究地点、研究设计方案、样本量、研究中应用并可获得的变量、分析方法、质量控制措施、研究质量等纳入格式化表格中。
为了便于数据综合，使用统一的效应量表达形式，计算所有纳入的原始研究效应量的95%可信区间。
效应量（effect size）是指有临床意义的观察指标的变化量，如上述观察指针为分类变量数据时，效应量采用绝对危险度AR、相对危险度RR、比数比OR等表示；观察指针为连续性变量数据时，效应量采用差值均值的加权值（WMD）或标准化差值（SMD）等。
那么如何利用原始研究中的数据计算效应量及其95%的可信区间呢？例1．澳大利亚全国高血压干预研究结果，观察指标为心血管事件发生率，见表1。
利用上例，分别下列公式计算不同的效应量及其95%可信区间：（1）比数比（OR）则OR的95%的可信区间为：（2）相对危险度（RR）则RR的95%可信区间：（3）绝对危险度（AR），绝对危险度实际上是危险度的差值（Risk Difference， RD）则RD的95%的可信区间为：（4）对于计量变量数据，效应量可用标准均数差值表达：，则：标准差值的方差为，则其95%可信区间为例2．某药物治疗高血压病人的随机双盲对照临床试验中，干预期为一个月，收缩压的下降值为疗效测量指标，结果见表2：则上例，s* =2.81，SMD=（10.1-4.9）/2.81=1.85，标准化差值的 1.93。
95%可信区间1.776．效应量合并分析与假设检验效应量合并分析与假设检验一般分三步进行，首先按照统一格式计算单个研究效应量（OR、RR、AR等）及其95%可信区间；然后根据资料的类型及特点，选用合适的统计分析方法计算合并效应量及其95%的可信区间，并检验是否有统计学意义。