胸腔积液 教学查房

寻找胸水病因的主要特殊检查
? 胸部CT或PET/CT ? 纤维支气管镜 ? 胸膜活检 ? 胸腔镜或开胸活检
几种常见病因所致胸腔积液 的特点
结核性胸膜炎
? 在我国，是胸腔积液 最常见病因 ? 多见于青壮年 ? 可伴有结核中毒症状 ? 胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹 ? 胸膜炎常为单侧 ? 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、 ADA ＞
胸水的循环机制
? 任何原因使 胸水的产生 超过吸收则 导致胸腔积 液(Pleural Effusion )
胸水的循环机制-正常情况下
? 胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体 循环血管的滤过。
? 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
? 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
胸水形成的压力梯度
2/3
胸腔积液胆固醇浓度 ＜1.56mmol／L
＞1.56mmol／L
胸腔积液／血清胆红 素
＜0.6
注：符合Light标准之一即可诊断渗出液
＞0.6
寻找胸水病因的主要实验室检查
? 胸水的生化常规： ? 胸水细胞学检查：反复多次检查 ? 胸水酶学检查：LDH、ADA ? 胸水病原体检测：涂片、培养 ? 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 ? 胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4
45U/L ，蛋白＞50g/L 更支持结核性胸膜炎，胸 水培养率低 ? 胸膜活检阳性率： 60%~80% ? 抗结核治疗有效
癌性胸水
? 多见于中老年 ? 病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 ? 体征上可能有其他远处转移征象 :如锁骨上淋巴结肿
大、上腔静脉阻塞综合征等 ? 胸水多为血性 、量大增长迅速 、不易形成包裹 ? 胸水LDH ＞500U/L 、 CEA ＞20ug/L 、 ADA 不高 ? 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 ? 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 ? 抗结核治疗无效
壁层胸膜
静水压 +30cmH 2O 35cmH 2O 胶体渗透压 +34cmH 2O 29cmH 2O
35-29 = 6cmH 2O
胸膜腔
胸腔内压 –5cmH 2O
胶体渗透压 +5cmH Baidu NhomakorabeaO
脏层胸膜
静水压 +24cmH 2O 29cmH 2O 胶体渗透压 +34cmH 2O 29cmH 2O
29–29 = 0cmH 2O
?如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。
区别漏出液和渗出液
传统标准
外观
李凡他试验
漏出液
(transudative effusion)
清澈透明、不凝固
阴性
渗出液
(exudative effusion)
可呈多种颜色，以草黄 色多见，可凝固
阳性
比重
＜1.018
≥1.018
蛋白含量 细胞数
＜25g／L ＜100×106／L
胸部X线
? 包裹性积液 边缘光滑饱 满，不随体 位而变动
B超表现
? 能诊断100ml 的少量胸腔 积液，B超显 示为透声良 好的液性暗 区。可用于 穿刺定位。
胸腔积液的病因诊断
? 结合病史特点和体征判断 ? 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
? 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要 是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、 肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。
胸腔积液
Pleural Effusions
——教学查房
饶习敏 遵医附院呼吸一科
教学目的
? 培养学生胸腔积液的诊断思维 ? 掌握各种病因所致胸腔积液的临床特点 ? 掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别
一、胸水的循环机制
? 正常人的胸膜 腔内含有少量 液体(10－ 15ml )起着润 滑作用。胸液 的滤出和吸收 处于动态平衡。
胸部X线
? 少量积液(0.30.5L，为第四 前肋以下)， X 线仅见肋膈角 变钝
胸部X线
? 中量积液（第二 至第四前肋）： 为外高内低的弧 形积液影；液影 掩盖一侧膈面至 相当于下肺野范 围可视为中量。
胸部X线
? 大量积液（第二 前肋以上）：外 高内低的弧形液 影超过下肺野范 围可视为大量。
五、治疗- 结核性胸膜炎
? 一般治疗 ? 抗结核治疗 ? 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体 , 避免形成包裹
和粘连。 ? 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗
痨基础上,强的松30mg/d ,疗程4~6周
胸腔穿刺注意事项
淋巴管微孔(stomas)
胸水吸收的压力梯度
? 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH 2O的低于大气压的压力。
类似于“泵”的作用
胸水的循环机制-病理情况下
? 病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管 的最大引流量时，胸液的交换取决于静 水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
≥30g／L ≥500×106／L
区别漏出液和渗出液
Light标准
漏出液
渗出液
(transudative effusion) (exudative effusion)
胸腔积液/血清蛋白
＜0.5
＞0.5
胸腔积液/血清LDH
＜0.6
＞0.6
胸腔积液LDH水平
<血清正常值高限的 >血清正常值高限的
2/3
? 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时， 淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
二、病因和发病机制
常见病因和 发病机制
胸膜毛细血管内静水压↑ 胸膜毛细血管内胶体渗透压 ↓
胸膜通透性↑
壁层胸膜淋巴引流 ↓
损伤
医源性
三、临床表现
symptom
? Chest pain ：与呼吸相关 ? dyspnea：最常见症状 ? cough ? Fever
类肺炎性胸腔积液（诊断不难）
? 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 ? 血象:中性粒细胞计数或比例升高 ? 影像学表现为肺部渗出性病灶 ,胸水量一般不多 ? 胸水:细胞以中性粒细胞为主 ,糖和PH 值明显降
低,涂片或培养可发现细菌 ? 脓胸:积液为脓性 ,极易形成包裹， LDH 明显升
高 ? 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
临床表现
signs
? 气管偏向健侧 ? 患侧胸廓饱满 ? 语颤减弱或消失 ? 积液区叩诊为浊音或实音 ? 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 ? 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
四、诊断与鉴别诊断
诊断步骤
建 立 胸 腔 积 液 的 诊 断 思 维
确定有无胸腔积液
? 症状+体征可以初步诊断 ? 证实诊断：胸部X线和B超检查