脑梗死溶栓治疗研究的新进展

脑梗死溶栓治疗研究的新进展

摘要】急性脑梗死已成为我们生活中一种常见而严重的疾病，是致死致残的主

要疾病之一。十余年来，它的治疗方法进展较慢，而罹患人数却在不断增长，本

文主要总结了近年来脑梗死溶栓治疗的部分新进展。

【关键词】溶栓治疗;脑梗死;药物治疗

【中图分类号】R743.33【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0344-03

脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性

坏死或软化，约占全部脑卒中的60％～80％，是一种高致残及致死的脑血管病。及时恢复血流和改善组织代谢可以抢救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带，避

免形成坏死。而局部或全身的溶栓治疗在临床工作中取得了良好的疗效，备受关注，现将这一领域的研究进展综述如下：

1溶栓治疗的时间窗

1995年发表的The NINDS rt-PA Stroke Study结果显示：在3小时内使用rt-PA

溶栓对脑梗死安全、有效[1]。次年，FDA批准了该药物的临床应用。自从rt-PA

被批准用于三小时内静脉溶栓后，这个溶栓的时间窗一直都是学者们辩论的焦点。目前尚没有确凿的病理生理学的依据支持只能应用于此时间窗，而更多的实验数

据提示病人可能从超时间窗的溶栓治疗中获益。其理论根源在于缺血半暗带的发现，目前公认的观点是：在严重缺血脑组织核心区周围存在着无电兴奋但仍然存

活的脑细胞，影像学上表现为坏死核心区周围的缺血半暗带，其功能虽然发生障碍，但形态学改变处于可逆的过程，如脑血流能迅速恢复，则功能尚可恢复，如

脑血流进一步下降，则发生组织坏死。因此，如何挽救缺血半暗带尚存活的脑细

胞成为研究的热点，也为急性期溶栓治疗提供了理论依据。目前许多影像学研究

已经证实脑梗死患者在超过传统的三小时时间窗后仍然有缺血半暗带。脑梗死患

者拥有半暗带的比率在三小时内接近100%，随着时间的延长逐渐下降，至18~24小时后仍然有44%的病人在PWI/DWI模式下发现有半暗带[2]。在没有经过筛选的条件下，许多病人因此错过了得到更好的治疗方法的机会。为此近年，Jeffrey L. Saver等[3]总结了ECASS 3期临床试验（3～4.5小时rt-PA静脉溶栓）的结果，经

其与NINDS试验（3小时内rt-PA静脉溶栓）中的结果对比后，得出结论：3～4.5小时rt-PA静脉溶栓较之传统的3小时内溶栓病情恶化或出血的机率没有明显差异，获益病人数较传统时间窗有所减少，但仍然明显高于空白对照组。因此推荐

对于丧失最佳溶栓时间窗的脑梗死患者，3～4.5小时内的rt-PA静脉溶栓仍然值

得考虑。而针对动脉内溶栓的PROACT II期试验也取得了相似的结果。Hacke W等[4]也研究了在CT或MRI筛选下将溶栓时间延长至8－9小时，并取得了令人鼓舞的结果。但目前较为一致的观点仍然认为溶栓治疗的最佳时间窗是三小时内，对

于延长时间窗的溶栓治疗，其风险及预后均较三小时内有差异，病人及医生需对

此有清醒的认识，同时延长时间窗的溶栓治疗对于缺血半暗带的甄别及病人的选

择提出了更高的要求，也期待着更多的临床试验结果的公布以进一步支持这一观点。

2溶栓途径

2.1静脉溶栓：NINDS研究的成果使得三小时内rt-PA静脉溶栓成为了经典的

标准，它的有效性及安全性被广泛的认可，它的数据被后来的许多研究所引用，

但同时也提出了许多问题需要进一步研究：(1)鉴于实际的状况，只有少数的病人

才能在三小时内进行治疗，扩大治疗时间窗以使更多的病人受益于溶栓治疗成为

了必要。(2)目前的静脉内溶栓治疗效果在颅内小血管好于大血管，rt-PA替代药

物的研究及更好的溶栓方式成为了研究的热点。(3)尤其在治疗启动时间较晚的前

提下，减少溶栓并发症的出现尤为重要。

2.2动脉溶栓：即使NINDS试验支持三小时rt-PA静脉溶栓，但有限的数据仍

然提示rt-PA对于大脑中动脉的闭塞效果欠佳。因此，动脉溶栓的疗效令人期待。PROACT II期试验是第一个进行的评价6小时内动脉溶栓治疗大脑中动脉闭塞临床有效性的多中心随机试验。其中，以尿激酶作为溶栓药物，并与NINDS试验的结

果进行了对比。与NINDS试验相比，对于大脑中动脉主干闭塞的有效率达到40%，优于rt-PA静脉溶栓，出血率有所升高（10.2%/6.4%），而此数据在ATLANTIS试

验[5]中为7.2%，ECASS II期试验[6]中为8.8%。虽然大脑中动脉闭塞动脉溶栓效果

可能优于静脉溶栓，但由于操作较为复杂，动脉溶栓的治疗启动时间普遍晚于静

脉溶栓，三小时内进行动脉溶栓操作难度较大，这在一定程度上影响了结果的可

靠性。

2.3联合溶栓：有数据显示NIHSS评分>10分的患者中超过80％在三小时内

rt-PA静脉溶栓后仍然存在血管闭塞[7,8]。人们需要更好的办法来解决这个问题，

联合溶栓成为一种选择，许多试验对此进行了可行性研究，目前进行的Interventional Management of Stroke (IMS) Trial成为大家关注的焦点。它选用了rt-PA在三小时内进行静脉及动脉联合溶栓，并将其结果与NINDS中的静脉溶栓进

行了对比，出血率及死亡率相近，而联合溶栓的三个月远期疗效更好。与单独的

动脉内溶栓相比，联合溶栓的优势在于在转送至大型专科医院之前，基层医院能

够快速有效的进行最初阶段的静脉溶栓而为后期时间窗内动脉溶栓的治疗提供了

可能。

目前动脉溶栓及联合溶栓仍缺乏大规模临床试验的数据支持，可行性及风险

评估尚待进一步的研究，我们期待着更多实验数据的公布。

3影像学相关技术的发展

近十年，随着影像学技术的快速发展，在脑梗死溶栓领域，影像学辅助诊断

及治疗被广泛的关注及应用。影像学主要涉及以下四个问题：(1)有否出血的存在。

(2)血管内血栓能否被溶栓或血管内血栓切除术治疗。(3)不可挽回的脑组织坏死核

心区的范围。(4)可以挽回的脑缺血半暗带的范围。主要探讨的影像学技术包括MR、CT、PCT等，现简述如下：

3.1CT:脑梗死早期缺血改变在非增强CT上的表现主要是脑动脉高密度征，脑

沟的减少及组织的肿胀，以及脑实质轻度密度减低。60％－80％的病人在大脑中

动脉梗死的三小时内会出现这种改变。它的特点是快速安全，能够被广大基层医

院应用，对于脑实质出血及蛛网膜下腔出血敏感。但头颅平扫CT不能准确识别

坏死区及缺血半暗带，对早期脑梗死的诊断较头颅MR差。

3.2PCT (CT灌注成像):CT灌注成像应用的理论依据在于：脑梗死患者发生脑血

流改变时首先出现脑局部血流动力学改变，其后才因脑血流灌注失代偿出现神经

元功能改变，最后，脑血流继续减少，才出现形态学改变，即脑梗死。CT灌注成

像通过分析CBV、CBF、MTT等参数，能准确反映脑内血流灌注情况，快速评价

血流动力学改变，超早期的显示脑缺血的部位、损伤范围、区分可逆与不可逆组织，为溶栓及脑保护治疗提供个性化的影像学信息。PCT对于早期脑梗死的诊断

率可提高至79%~90%[9]。R. Gasparotti等在急性脑梗死后3~6小时，利用CT灌

注成像区分脑梗死坏死核心区及缺血半暗带，并行动脉内溶栓rt-PA治疗，取得