执业医师笔试手打笔记(贺银成版)--呼吸
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糖皮质激素
COPD
1、概念
2、病因
3、肺功能检查
FEV1/FVC%<60%
残气量/肺总量↑，＞40%对诊断有重要意义
残气量↑
4、分级
5、治疗
戒烟
支气管扩药
祛痰药
糖皮质激素
家庭氧疗：低流量吸氧
抗生素治疗：
支气管哮喘
1、概念：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症
特征：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷咳嗽等，可自行缓解或经治疗后缓解
特异临床表现：大量浓痰—肺脓肿、支扩
剧烈咳嗽无痰或少痰---病毒性肺炎、支原体肺炎
长期低热盗汗—肺结核
固定局限性湿罗音---支扩、中心型肺癌
满肺哮鸣音---支气管哮喘
Velcro啰音---间质性肺疾病
P2亢进—肺心病
肺结核
1、病因：结核杆菌，人型
迟发型变态反应，IV型
2、传染途径及播散途径
传染途径
播散途径
吸入性：最多见（60%），多为厌氧菌（80%）
血源性：金黄色葡萄球菌
3、肺脓肿的临床表现及治疗
急性肺脓肿抗菌治疗的疗程---8-12周
4、肺部空洞的鉴别
支气管扩症
1、概念
2、病因及发病机制
支气管-肺组织感染（慢支）、支气管阻塞
先天性发育缺损和遗传因素
免疫功能失调—SLE、类风湿关节炎、IBD
3、临床表现—慢性咳嗽、大量浓痰、反复咳血、病变部位固定湿罗音
4、辅助检查
肺功能测定
血气分析
其他辅助检查
5、治疗
脱离变应原：治疗哮喘最有效的方法
平喘治疗
非急性发作期的治疗
---必须个体化，联合应用
---以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制症状为原则
肺血栓栓塞症
1、概念、危险因素
2、临床表现
呼吸困难：原因不明的呼吸困难是最常见的症状
胸痛：胸膜炎胸痛或心绞痛样疼痛
2、临床表现：呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥、咯血
3、治疗
血管舒剂：
抗炎治疗
肺心病
1、肺心病的先决条件---肺动脉高压
肺动脉高压：COPD、胸廓、脊柱病变、肺动脉疾病
2、肺动脉高压的结果:
P2亢进
肺小动脉径缩窄：肌型小动脉中膜肥厚，膜下出现纵形肌束，无肌型动脉机化；肺小动脉炎、血栓形成和机化；肺泡壁毛细血管数量减少
肺动脉扩：右下肺动脉干扩---横径≥15mm，其横径/气管横径≥1.07
1空洞性肺结核：分三层---层干酪样坏死物质，含大量结核菌
中层结核性肉芽肿
外层纤维结缔组织
2结核球：
3干酪样肺炎：大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞
4纤维空洞性肺结核：
8、并发症：结核性脓胸、自发性气胸、肺心病、支扩、肺外结核
9、治疗
乙后异周链听力，利肝氨胃肠
对症治疗：咯血---垂体后叶素
原发型肺结核
血行播散型
浸润型
纤维空洞性肺结核
好发年龄
少年儿童
婴幼儿、青少年
成人
成人
发病
隐匿
急性、亚急性、慢性
缓慢
慢性迁延性、反复发展
好发部位
通气较大的部位
全肺或双上、中肺野
肺尖和锁骨下
不定
特点
最易自愈
最严重
最常见
肺组织破坏严重
X线
原发综合征表现
见下
小片状或斑点状阴影可融合和形成空洞
纤维厚壁空洞形成广泛纤维增生
呼吸道—最主要
血行播散—最常见
消化道感染
淋巴道播散—淋巴结结核
皮肤伤口感染
吞咽
皮肤感染—皮肤结核
结核病最重要的社会传染源—慢性纤维性空洞型肺结核
3、基本病理变化
渗出、增生、坏死、结核结节
4、原发肺结核和继发肺结核的鉴别
5、临床表现
发热：最常见，午后潮热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退
咳嗽咳痰：最常见，
咯血：1/3-1/2的患者咯血
痰中带血—炎性病灶毛细血管扩
中等量以上咯血—小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂
咯血后低热—小支气管残留血块或阻塞支气管感染
发热持续不退—结核病灶播散
胸痛：累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛
呼吸困难：多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者
6、诊断：
胸片：首选
痰涂片：确诊每毫升5000-10000个
纤支镜：活检
OT试验：检出结核杆菌感染
肺炎链球菌性肺炎
1、肺炎球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎的鉴别
肺炎球菌肺炎的常考特点
2、普通球菌肺炎
3、肺炎支原体肺炎---间ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性肺炎
4、各型肺炎的首选药—支原红军送白糖
肺脓肿
1、概念：肺组织坏死形成的脓腔
临床特征：高热、咳痰、咳大量脓臭痰
胸片：显示一个或多个含气液平的空洞
发病：男＞女
2、病因及发病机制
感染途径：病原菌
2、病因：个体过敏体质+外界环境的影响
3、临床表现：
典型哮喘发作，呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，端坐呼吸、发绀。可缓解
广泛哮鸣音，呼气音延长
咳嗽变异型哮喘---是指发作时以咳嗽为唯一症状的哮喘，支气管扩剂能缓解
运动性哮喘—是指有些青少年患者，表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难
严重患者---HR↑、奇脉、胸腹反常运动、发绀、无哮鸣音
7、肺结核的诊断程序
可疑症状患者的筛选：痰涂片
是否肺结核：X线
有无活动性：
活动性—胸片上表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散灶
非活动性—胸片上表现钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌，无任何症状
是否排菌
8、分类标准及诊断要点
原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（浸润型肺结核、空洞型肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核
4、辅助检查及诊断
X线：早期轻症者—无特殊发现；典型胸片---轨道征、囊状扩呈卷发状
支气管造影：
HRCT：确诊
纤维支气管镜：
5、治疗：防治呼吸道反复感染，保持呼吸道引流通畅
体位引流：
纤支镜吸痰：
控制感染：急性感染期的主要措施
手术：
6、病程短---肺脓肿、肺炎---大量浓痰----肺脓肿—鉴别各型肺炎
晕厥、咯血、咳嗽、心悸
三联征：呼吸困难、胸痛、咯血
3、诊断及鉴别
D-二聚体、动脉血气分析、心电图、胸片、超声心动图、下肢深静脉超声
CT：最常用的确证方法
肺通气/血流灌注扫描
肺动脉造影
4、治疗
溶栓治疗：时间窗＜14天，尿激酶、链激酶、rt-PA
抗凝：肝素、低分子肝素、华法林
手术：
肺动脉高压
1、病因：遗传、免疫因素、肺血管皮功能障碍、血管平滑肌细胞钾通道缺陷
急性粟粒型肺结核
亚急性、慢性血行播散型肺结核
好发人群
婴幼儿、青少年
成人
发病情况
抵抗力低下，大量结核杆菌经血进入肺部
免疫力高
起病情况
起病急，持续高热，全身中毒症状重
起病缓，症状轻，中毒症状轻或无
X线
病变分布—全肺（从肺尖到肺底）
大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影
病变分布—双上、中肺野
大小、密度、分布不均匀的粟粒状结节阴影
COPD
1、概念
2、病因
3、肺功能检查
FEV1/FVC%<60%
残气量/肺总量↑，＞40%对诊断有重要意义
残气量↑
4、分级
5、治疗
戒烟
支气管扩药
祛痰药
糖皮质激素
家庭氧疗：低流量吸氧
抗生素治疗：
支气管哮喘
1、概念：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症
特征：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷咳嗽等，可自行缓解或经治疗后缓解
特异临床表现：大量浓痰—肺脓肿、支扩
剧烈咳嗽无痰或少痰---病毒性肺炎、支原体肺炎
长期低热盗汗—肺结核
固定局限性湿罗音---支扩、中心型肺癌
满肺哮鸣音---支气管哮喘
Velcro啰音---间质性肺疾病
P2亢进—肺心病
肺结核
1、病因：结核杆菌，人型
迟发型变态反应，IV型
2、传染途径及播散途径
传染途径
播散途径
吸入性：最多见（60%），多为厌氧菌（80%）
血源性：金黄色葡萄球菌
3、肺脓肿的临床表现及治疗
急性肺脓肿抗菌治疗的疗程---8-12周
4、肺部空洞的鉴别
支气管扩症
1、概念
2、病因及发病机制
支气管-肺组织感染（慢支）、支气管阻塞
先天性发育缺损和遗传因素
免疫功能失调—SLE、类风湿关节炎、IBD
3、临床表现—慢性咳嗽、大量浓痰、反复咳血、病变部位固定湿罗音
4、辅助检查
肺功能测定
血气分析
其他辅助检查
5、治疗
脱离变应原：治疗哮喘最有效的方法
平喘治疗
非急性发作期的治疗
---必须个体化，联合应用
---以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制症状为原则
肺血栓栓塞症
1、概念、危险因素
2、临床表现
呼吸困难：原因不明的呼吸困难是最常见的症状
胸痛：胸膜炎胸痛或心绞痛样疼痛
2、临床表现：呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥、咯血
3、治疗
血管舒剂：
抗炎治疗
肺心病
1、肺心病的先决条件---肺动脉高压
肺动脉高压：COPD、胸廓、脊柱病变、肺动脉疾病
2、肺动脉高压的结果:
P2亢进
肺小动脉径缩窄：肌型小动脉中膜肥厚，膜下出现纵形肌束，无肌型动脉机化；肺小动脉炎、血栓形成和机化；肺泡壁毛细血管数量减少
肺动脉扩：右下肺动脉干扩---横径≥15mm，其横径/气管横径≥1.07
1空洞性肺结核：分三层---层干酪样坏死物质，含大量结核菌
中层结核性肉芽肿
外层纤维结缔组织
2结核球：
3干酪样肺炎：大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞
4纤维空洞性肺结核：
8、并发症：结核性脓胸、自发性气胸、肺心病、支扩、肺外结核
9、治疗
乙后异周链听力，利肝氨胃肠
对症治疗：咯血---垂体后叶素
原发型肺结核
血行播散型
浸润型
纤维空洞性肺结核
好发年龄
少年儿童
婴幼儿、青少年
成人
成人
发病
隐匿
急性、亚急性、慢性
缓慢
慢性迁延性、反复发展
好发部位
通气较大的部位
全肺或双上、中肺野
肺尖和锁骨下
不定
特点
最易自愈
最严重
最常见
肺组织破坏严重
X线
原发综合征表现
见下
小片状或斑点状阴影可融合和形成空洞
纤维厚壁空洞形成广泛纤维增生
呼吸道—最主要
血行播散—最常见
消化道感染
淋巴道播散—淋巴结结核
皮肤伤口感染
吞咽
皮肤感染—皮肤结核
结核病最重要的社会传染源—慢性纤维性空洞型肺结核
3、基本病理变化
渗出、增生、坏死、结核结节
4、原发肺结核和继发肺结核的鉴别
5、临床表现
发热：最常见，午后潮热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退
咳嗽咳痰：最常见，
咯血：1/3-1/2的患者咯血
痰中带血—炎性病灶毛细血管扩
中等量以上咯血—小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂
咯血后低热—小支气管残留血块或阻塞支气管感染
发热持续不退—结核病灶播散
胸痛：累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛
呼吸困难：多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者
6、诊断：
胸片：首选
痰涂片：确诊每毫升5000-10000个
纤支镜：活检
OT试验：检出结核杆菌感染
肺炎链球菌性肺炎
1、肺炎球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎的鉴别
肺炎球菌肺炎的常考特点
2、普通球菌肺炎
3、肺炎支原体肺炎---间ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性肺炎
4、各型肺炎的首选药—支原红军送白糖
肺脓肿
1、概念：肺组织坏死形成的脓腔
临床特征：高热、咳痰、咳大量脓臭痰
胸片：显示一个或多个含气液平的空洞
发病：男＞女
2、病因及发病机制
感染途径：病原菌
2、病因：个体过敏体质+外界环境的影响
3、临床表现：
典型哮喘发作，呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，端坐呼吸、发绀。可缓解
广泛哮鸣音，呼气音延长
咳嗽变异型哮喘---是指发作时以咳嗽为唯一症状的哮喘，支气管扩剂能缓解
运动性哮喘—是指有些青少年患者，表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难
严重患者---HR↑、奇脉、胸腹反常运动、发绀、无哮鸣音
7、肺结核的诊断程序
可疑症状患者的筛选：痰涂片
是否肺结核：X线
有无活动性：
活动性—胸片上表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散灶
非活动性—胸片上表现钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌，无任何症状
是否排菌
8、分类标准及诊断要点
原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（浸润型肺结核、空洞型肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核
4、辅助检查及诊断
X线：早期轻症者—无特殊发现；典型胸片---轨道征、囊状扩呈卷发状
支气管造影：
HRCT：确诊
纤维支气管镜：
5、治疗：防治呼吸道反复感染，保持呼吸道引流通畅
体位引流：
纤支镜吸痰：
控制感染：急性感染期的主要措施
手术：
6、病程短---肺脓肿、肺炎---大量浓痰----肺脓肿—鉴别各型肺炎
晕厥、咯血、咳嗽、心悸
三联征：呼吸困难、胸痛、咯血
3、诊断及鉴别
D-二聚体、动脉血气分析、心电图、胸片、超声心动图、下肢深静脉超声
CT：最常用的确证方法
肺通气/血流灌注扫描
肺动脉造影
4、治疗
溶栓治疗：时间窗＜14天，尿激酶、链激酶、rt-PA
抗凝：肝素、低分子肝素、华法林
手术：
肺动脉高压
1、病因：遗传、免疫因素、肺血管皮功能障碍、血管平滑肌细胞钾通道缺陷
急性粟粒型肺结核
亚急性、慢性血行播散型肺结核
好发人群
婴幼儿、青少年
成人
发病情况
抵抗力低下，大量结核杆菌经血进入肺部
免疫力高
起病情况
起病急，持续高热，全身中毒症状重
起病缓，症状轻，中毒症状轻或无
X线
病变分布—全肺（从肺尖到肺底）
大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影
病变分布—双上、中肺野
大小、密度、分布不均匀的粟粒状结节阴影