感染性休克 病例讨论

钾
凝血功能 PT
D-二聚体 降钙素原
肌钙蛋白I
NT-proBNP
07-21 18：16
5.75 95.3 139 43 44.7 34.3 15.96 322 345 47 2.93 19.7 40 97 0.75 13300
8.36 95.4 117 42
17.21 315
2.91 19.1 40
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
SOFA评分(序贯性器官功能衰竭评估)
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脓毒症新定义（Sepsis 3.0）
旧
SIRS可能仅仅反 映适当的宿主反应， 而不是失调的反应
新
强调了感染导致宿 主产生内稳态失衡， 存在潜在致命风险
病理机制为感染及 其伴随的炎症反应
脓毒症可引起器官 功能障碍，提示其 病理机制更为复杂
白、血浆等 • 07：00 血压 80/51mmHg 入院以来入量3269ml 出量 1650 • 09：00 血压 85/52mmHg CVP 15cmH2O • 11：00 家属要求转上级医院
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治疗及转归
项目
白细胞
血常规 中性细胞比
血红蛋白
血小板
总胆红素
白蛋白
尿素
生化
肌酐 肌酸激酶
肌酸激酶同工酶
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抗生素治疗(2016SCC)
① 1h内尽快静脉给予抗生素治疗 ② 使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，覆盖包括细菌及可能
的真菌或者病毒 ③ 一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，降阶
梯治疗 ④ 大多数严重感染，使用抗生素治疗7-10d是足够的 ⑤ 检测降钙素原(PCT)水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程
SIRS
Sepsis
Severe Sepsis Septic Shock
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感染性休克定义（Sepsis 3.0）
感染性休克：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物维持平 均动脉压（MAP）≥65mmHg并有高乳酸血症（血清乳酸＞2mmol/L）。
顽固性低血压
持续使用血管升压药 （维持平均动脉压65mmHg以上）
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相关指南
脓毒症与感染性休克国际治疗 指南（2016年版）
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早期复苏(2016SCC)
① 3h内输注至少30ml/kg的晶体液，反复评估血流动力学状态 ② 使用动态指标来预测液体反应性（被动抬腿试验，补液试验，PPV，SVV） ③ 推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg ④ 使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平
以上3项中符合2项，与完整的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
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脓毒症及感染性休克诊断流程（Sepsis 3.0）
脓毒症 感染性休克
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感染性休克治疗要点（8版传染病学）
（一）病因治疗：积极迅速的控制感染（每延误1小时使用抗生素病死率增加7.6%） （二）抗休克治疗
（1）早期复苏： 液体复苏，最初6H复苏目标（CVP 8-12，MAP≧65mmHg，尿量>0.5ml/(kg/H), ScvO2>70%,SvO2>65%） 如经积极补液治疗后（20-40ml/kg）仍呈低血压或血乳酸>4mmol/L，开始EGDT(
早期目标导向的液体复苏) （2）液体治疗 最初30分钟 晶体液1000ml 或 胶体液300-500ml 胶体液 右旋糖苷、羟乙基淀粉、血浆、白蛋白 晶体液 平衡盐（林格液） （3）血管活性药物 缩血管药物、扩血管药物、抗胆碱能药物
炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上
血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校正 后正常值的2倍标准差以上]
summary
感染性休克/脓毒症 病例讨论
晋江市中医院 陈立斌
1
目录/contents
01
病例分析
02
疾病简介
03
讨论与提升
2
病例摘要
赖丽英 女 59岁
2019-07-21 18：16 主诉：腹痛、腹泻1天 患者1天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为甚，持续性闷痛，阵发性加 剧，伴腹泻，无呕吐，无黑便、血便，无发热，无畏冷，无咳嗽，无尿 痛、尿急、尿频，在外未经诊治。
9
感染性休克/脓毒症
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疾病概念
脓毒症：是指因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。 感染性（脓毒性）休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要用升压药 维持平均动脉压在６５ ｍｍＨｇ以上，血乳酸在２ ｍｍｏｌ / Ｌ 以上。
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Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Intensive Care Medicine, 2017, 45(3):486-552.
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感染源的控制(2016SCC)
① 尽早明确或者排除感染的解剖学位置 ② 血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除
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液体治疗(2016SCC)
① 推荐进行补液试验 ② 推荐选择晶体液 ③ 建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏 ④ 不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充
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血管活性药物的使用(2016SCC)
07-22 07：00
15.23 94.1 116 28 35.2 32.8 17.21 307 587 46 4.21 18.1 40 >100 0.38 >35000
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诊断
诊断： 1.脓毒症→感染性休克 2.多脏器功能衰竭 3.右肾周感染 4.右输尿管上段结石 5.左肾结石 6.主动脉夹层术后
疾病概念
脓毒症认识变迁
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认识过程
1991年
Sepsis 1.0
2001
Sepsis 2.0
2016
Sepsis 3.0
13
1991年Sepsis 1.0
非特异性损伤引起的全身性炎症反 应，
满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 1 2,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状 核粒细胞> 1 0%
风险，建议预防性输注血小板。
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免疫球蛋白(2016SCC)
① 不建议静脉使用免疫球蛋白
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抗凝治疗(2016SCC)
① 反对使用抗凝血酶 ② 不推荐使用血栓调节蛋白或者肝素
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机械通气(2016SCC)
① 对于ARDS，推荐使用6ml/kg（理想体质量）的潮气量 ② 平台压的上限为30cmH2O ③ 建议使用较高的PEEP ④ 建议使用肺复张手法 ⑤ 如果PaO2/FiO2＜150，推荐使用俯卧位通气 ⑥ 反对使用高频振荡通气 ⑦ 无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略 ⑧ 无支气管痉挛，反对使用β2受体激动剂 ⑨ 推荐床头抬高30～45°，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎
3
病例摘要
赖丽英 女 59岁
4
病例摘要
赖丽Leabharlann Baidu 女 59岁
2019-07-21 18：16 相关辅助检查：
肺部+腹盆部CT平扫：1.主动脉术后改变；2.右输尿管上 端结石，伴右输尿管全段扩张，右肾中度积水；3.左肾 结石；4右肾囊肿；5；右肾周围脂肪间隙模糊，考虑炎 性改变；6.肝右叶囊肿；7.胆囊结石；胸部CT平扫未见明 显异常；盆腔CT平扫未见明显异常
① 推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物 ② 建议可以加用血管加压素或者肾上腺素以达到目标的平均动脉压 ③ 反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护 ④ 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，
建议使用多巴酚丁胺 ⑤ 需要血管加压药物治疗的患者，尽快进行动脉置管
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糖皮质激素(2016SCC)
（三）维持水电解质酸碱平衡 （四）糖皮质激素的应用 疗程3-5天 注意不良反应
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感染性休克治疗要点（8版传染病学）
（五）维护重要脏器功能 （1）心功能不全的防治 （2）肺功能的维护和防治 （ALI/ARDS） （3）肾功能的维护和防治 积极抗休克及维持足够的有效循环血量 （4）脑水肿的防治 头部降温，脑血管解痉药：山莨菪碱等，脱水剂：甘露醇等 （5）DIC防治 积极抗休克、改善循环、肝素应用（使凝血时间延长至正常的2-3倍） （6）胰岛素强化血糖控制 积极血糖控制在8.3mmol/L以下 强化治疗即血糖控制在4.4-6.1mmol/L，可降低病死率， 但需警惕低血糖发生
器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝血功能异常[国际标准化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)]
① 如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天 200mg（100mg bid）
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血制品(2016SCC)
① 血红蛋白降至<70g/L时才输注红细胞 ② 在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异
常 ③ 对于血小板计数<10×109／L而无明显出血征象，或者<20×109／L而存在出血高
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
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脓毒症新定义（Sepsis 3.0）
脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危 脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。 及生命的器官功能损害。
5
诊断
入院诊断： 1.脓毒症 2.多脏器功能衰竭 3.右肾周感染 4.右输尿管上段结石 5.左肾结石 6.主动脉夹层术后
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治疗及转归
• 18：35 给予‘美罗培南 q12h’抗感染 • 20：00 血压 69/43mmHg 立即予液体复苏、深静脉去甲肾上腺素
微泵 • 23：00 血压 76/52mmHg CVP 25cmH2O 去甲泵速 10ml/H予白蛋
组织灌注指标 高乳酸血症(血乳酸>1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑
不足： 诊断指标过于繁杂 临床应用困难、依
从性差 对患者预后的预测
价值不高
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认识过程 基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性 Sepsis 1.0和2.0
对脓毒症病生理学机制认识不足
• SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性 • 脓毒症强调宿主对感染的反应失调，产生器官功能损害
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2001年Sepsis 2.0
Sepsis 1.0基础上+≥2条以下诊断标准
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)]
血乳酸升高 （2mmol/L以上）
病死率显著增加（ ＞40% ）
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SOFA评分(序贯性器官功能衰竭评估)
SOFA评分2分或以上代表器官障碍
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快速SOFA评分
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
呼吸频率 22次/分以上
既往主动脉夹层支架植入手术史，高血压病史数年。
入院查体：T 36.4℃，P 121次/分，R 20次/分，BP 105/74mmHg 神清，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹、出血点，全身
浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。 口唇无紫绀，咽无红，双侧扁桃体未见肿大。颈软。双肺呼吸音清，未 闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹肌稍紧张， 全腹均压痛，脐周、右侧腹为甚，可疑反跳痛，右肾区叩痛。四肢肌力、 肌张力正常，各病理征未引出。
重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官 功能障碍
全身炎症反应综合征 （SIRS, SIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome）
Sepsis
Severe Sepsis Septic Shock
脓毒症: SIRS+可疑或明确的感 染
脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭， 表现为经充分液体复苏仍不 能纠正的组织低灌注和低血 压。