一例脑外伤患者术后营养支持的循证实践
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作者简介：葛 啸 天 （１９８４－ ），女，江 苏 常 州，在 读 硕 士，护 师 ，从 事 临 床 护 理 工 作 通信作者：张 佳 乐
践证据检索原则，首 先 检 索 与 临 床 问 题 相 关 的 最 新 临床实践指南、系 统 评 价、Ｍｅｔａ分 析 及 设 计 良 好 的 大 样 本 随 机 对 照 试 验 ，如 果 没 有 ，则 依 次 补 充 小 样 本 ＲＣＴ、非随机对照研究、无 对 照 临 床 观 察、专 家 意 见 等。
颅脑的损伤，比如急性头部 损 伤（ＨＩ）或 者 颅 内 出血（ＩＣＨ）可 以 导 致 一 系 列 复 杂 的 代 谢 及 生 理 紊 乱 。 高 代 谢 、高 分 解 状 态 是 非 常 常 见 的 ，使 得 足 够 的 能量支持和正氮平衡变得难以实现。因而严重头部 外伤患者必须根据 头 部 损 伤 的 类 型 及 范 围、身 体 状 况来制定不同的营养支持和监护的计划。本文介绍 一例严重脑外伤术后患者营养支持治疗的循证治疗 体会。
表 １ 检 索 结 果
资料来源
临床指南 系统评价／Ｍｅｔａ分析
ＮＧＣ
３
０
Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｌｉｂｒａｒｙ
３
Ｔｒｉｐ Ｄａｔａｂａｓｅ
２ 源自文库
Ｐｕｂｍｅｄ
３
随机对照试验 ０ ２ ２ ３
２．４ 评 价 证 据 对 所 获 的 证 据 的 真 实 性 、重 要 性 和 实用性按照牛津大学推荐的５级证据分级标准进行 分级和评价，首先选 用 最 新 的 临 床 指 南 和 Ｃｏｃｈｒａｎｅ ｌｉｂｒａｒｙ的系统评价、高质量的 Ｍｅｔａ分 析，其 次 补 充 较低质量的 Ｍｅｔａ分析、单 个 小 样 本 ＲＣＴ 为 ２ 级 证 据。 ２．４．１ 需不需要进 行 营 养 支 持 治 疗 美 国 国 家 指 南交换中心（ＮＧＣ）２０１１年的指 南 中 ［１］ 指 出，对 于 脑 外伤患者，只要条 件 允 许，患 者 没 有 明 显 的 禁 忌 症， 应该积极的进 行 营 养 支 持 （Ｂ 级 推 荐 ）。Ｐｅｒｅｌ的 系
１ 病 例 介 绍
患者，男，５５岁。于２０１１年 １０ 月 ２８ 日 晨 骑 助 动车与公交车相撞。外院 ＣＴ 示：“双额叶脑挫裂伤 伴血肿，双枕硬膜 外 血 肿 伴 积 气，蛛 网 膜 下 腔 出 血， 双侧颞骨骨折”。入 我 院 急 诊，在 急 诊 全 麻 下 行 “枕 部硬膜外血肿清除 术 加 去 骨 瓣 减 压 加ＩＣＰ 置 入 术” 术后转入 我 病 房。 患 者 术 后 予 以 口 插 管 接 氧 气 吸 入，ＧＣＳ评分（１分，４分，插管状态），ＩＣＰ ９ ｍｍＨｇ， 血 压１００／７０ ｍｍＨｇ。检 测 指 标 ：血 清 白 蛋 白 ３３ｇ／Ｌ， 转 铁 蛋 白 ２．２８ｇ／Ｌ，前 蛋 白 ０．２３ｇ／Ｌ；血 常 规 示 ：淋 巴细胞计数为１．８２×１０９／Ｌ，血 红 蛋 白 １２６ｇ／Ｌ；测 定 肱 三 头 肌 皮 褶 厚 度 １３．８ ｍｍ，上 臂 周 径 ２８．３ｃｍ。
２．２．２ 证据来源 计 算 机 检 索 美 国 国 家 指 南 交 换 中心 ＮＧＣ（２０００～２０１１）、Ｃｏｃｈｒａｎｅ 图 书 馆、Ｔｒｉｐ Ｄａｔａｂａｓｅ（１９８０～２０１１）、ＪＢＩ、Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｃｏｎｓｕｌｔ、Ｂｅｓｔ Ｐｒａｃｔｉｃｅ 及 中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库 （１９７８～ ２０１１）、Ｐｕｂｍｅｄ（１９８０～２０１１）。 ２．２．３ 检索词 采 取 主 题 词 检 索 和 自 由 词 检 索 结 合 的 策 略 ，检 索 词 包 括 ：Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎ－ ｔｒａｃｒａｎｉａｌ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｓ，Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ； Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｓ，Ｔｒａｕｍａｔｉｃ；Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｓ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉ－ ａｌ，Ｔｒａｕｍａｔｉｃ；Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍａｔｏｍａ； Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍａｔｏｍａｓ；ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ； ｈｅａｄ ｔｒａｕｍａ。 ２．３ 检 索 结 果 （表 １）
２ 循 征 护 理 实 践
２．１ 临床问题 根据临床检查和 ＣＴ 结果，患者颅 脑挫伤、颞骨骨 折 的 诊 断 成 立。 目 前 患 者 为 脑 外 伤 术后状态，根据本病例特点，按照循证医学 ＰＩＣＯ 的 原则，提出以下问题：（１）该 患 者 需 不 需 要 进 行 营 养 支 持 治 疗 ？ （２）何 时 开 始 营 养 支 持 为 好 ？ （３）采 用 肠 内营养还是肠外营 养 较 好？（４）是 否 需 要 使 用 促 胃 动力药减少胃潴留？ ２．２ 检 索 策 略 ２．２．１ 证 据 检 索 顺 序 针 对 以 上 问 题 ，按 照 循 证 实
护 士 进 修 杂 志 ２０１３ 年 ２ 月 第 ２８ 卷 第 ４ 期
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统评价［２］（纳入１１项 ＲＣＴ 研究）对于脑外伤患者进 行营养支持的效果 进 行 了 评 价，营 养 支 持 能 够 带 来 更 好 的 疾 病 结 局 ，以 及 更 低 的 感 染 率 （ＩＩａ级 证 据 ）。 ２．４．２ 营 养 支 持 开 始 的 时 间 ＮＧＣ ２００８ 年 的 指 南 推 ［３］ 荐，对 于 严 重 创 伤、脑 外 伤、预 期 不 能 通 过 口
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护 士 进 修 杂 志 ２０１３ 年 ２ 月 第 ２８ 卷 第 ４ 期
·个案护理·
一例脑外伤患者术后营养支持的循证实践
葛啸天 张佳乐
（复旦大学附属华山医院，上海 ２０００５０） 关键词 颅脑外伤 营养支持 循证护理 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｔｒａｕｍａ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ ｎｕｒｓｉｎｇ 中 图 分 类 号 ：Ｒ４７３．７４ 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文 章 编 号 ：１００２－６９７５（２０１３）０４－０３８２－０２
践证据检索原则，首 先 检 索 与 临 床 问 题 相 关 的 最 新 临床实践指南、系 统 评 价、Ｍｅｔａ分 析 及 设 计 良 好 的 大 样 本 随 机 对 照 试 验 ，如 果 没 有 ，则 依 次 补 充 小 样 本 ＲＣＴ、非随机对照研究、无 对 照 临 床 观 察、专 家 意 见 等。
颅脑的损伤，比如急性头部 损 伤（ＨＩ）或 者 颅 内 出血（ＩＣＨ）可 以 导 致 一 系 列 复 杂 的 代 谢 及 生 理 紊 乱 。 高 代 谢 、高 分 解 状 态 是 非 常 常 见 的 ，使 得 足 够 的 能量支持和正氮平衡变得难以实现。因而严重头部 外伤患者必须根据 头 部 损 伤 的 类 型 及 范 围、身 体 状 况来制定不同的营养支持和监护的计划。本文介绍 一例严重脑外伤术后患者营养支持治疗的循证治疗 体会。
表 １ 检 索 结 果
资料来源
临床指南 系统评价／Ｍｅｔａ分析
ＮＧＣ
３
０
Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｌｉｂｒａｒｙ
３
Ｔｒｉｐ Ｄａｔａｂａｓｅ
２ 源自文库
Ｐｕｂｍｅｄ
３
随机对照试验 ０ ２ ２ ３
２．４ 评 价 证 据 对 所 获 的 证 据 的 真 实 性 、重 要 性 和 实用性按照牛津大学推荐的５级证据分级标准进行 分级和评价，首先选 用 最 新 的 临 床 指 南 和 Ｃｏｃｈｒａｎｅ ｌｉｂｒａｒｙ的系统评价、高质量的 Ｍｅｔａ分 析，其 次 补 充 较低质量的 Ｍｅｔａ分析、单 个 小 样 本 ＲＣＴ 为 ２ 级 证 据。 ２．４．１ 需不需要进 行 营 养 支 持 治 疗 美 国 国 家 指 南交换中心（ＮＧＣ）２０１１年的指 南 中 ［１］ 指 出，对 于 脑 外伤患者，只要条 件 允 许，患 者 没 有 明 显 的 禁 忌 症， 应该积极的进 行 营 养 支 持 （Ｂ 级 推 荐 ）。Ｐｅｒｅｌ的 系
１ 病 例 介 绍
患者，男，５５岁。于２０１１年 １０ 月 ２８ 日 晨 骑 助 动车与公交车相撞。外院 ＣＴ 示：“双额叶脑挫裂伤 伴血肿，双枕硬膜 外 血 肿 伴 积 气，蛛 网 膜 下 腔 出 血， 双侧颞骨骨折”。入 我 院 急 诊，在 急 诊 全 麻 下 行 “枕 部硬膜外血肿清除 术 加 去 骨 瓣 减 压 加ＩＣＰ 置 入 术” 术后转入 我 病 房。 患 者 术 后 予 以 口 插 管 接 氧 气 吸 入，ＧＣＳ评分（１分，４分，插管状态），ＩＣＰ ９ ｍｍＨｇ， 血 压１００／７０ ｍｍＨｇ。检 测 指 标 ：血 清 白 蛋 白 ３３ｇ／Ｌ， 转 铁 蛋 白 ２．２８ｇ／Ｌ，前 蛋 白 ０．２３ｇ／Ｌ；血 常 规 示 ：淋 巴细胞计数为１．８２×１０９／Ｌ，血 红 蛋 白 １２６ｇ／Ｌ；测 定 肱 三 头 肌 皮 褶 厚 度 １３．８ ｍｍ，上 臂 周 径 ２８．３ｃｍ。
２．２．２ 证据来源 计 算 机 检 索 美 国 国 家 指 南 交 换 中心 ＮＧＣ（２０００～２０１１）、Ｃｏｃｈｒａｎｅ 图 书 馆、Ｔｒｉｐ Ｄａｔａｂａｓｅ（１９８０～２０１１）、ＪＢＩ、Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｃｏｎｓｕｌｔ、Ｂｅｓｔ Ｐｒａｃｔｉｃｅ 及 中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库 （１９７８～ ２０１１）、Ｐｕｂｍｅｄ（１９８０～２０１１）。 ２．２．３ 检索词 采 取 主 题 词 检 索 和 自 由 词 检 索 结 合 的 策 略 ，检 索 词 包 括 ：Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎ－ ｔｒａｃｒａｎｉａｌ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｓ，Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ； Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｓ，Ｔｒａｕｍａｔｉｃ；Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｓ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉ－ ａｌ，Ｔｒａｕｍａｔｉｃ；Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍａｔｏｍａ； Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍａｔｏｍａｓ；ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ； ｈｅａｄ ｔｒａｕｍａ。 ２．３ 检 索 结 果 （表 １）
２ 循 征 护 理 实 践
２．１ 临床问题 根据临床检查和 ＣＴ 结果，患者颅 脑挫伤、颞骨骨 折 的 诊 断 成 立。 目 前 患 者 为 脑 外 伤 术后状态，根据本病例特点，按照循证医学 ＰＩＣＯ 的 原则，提出以下问题：（１）该 患 者 需 不 需 要 进 行 营 养 支 持 治 疗 ？ （２）何 时 开 始 营 养 支 持 为 好 ？ （３）采 用 肠 内营养还是肠外营 养 较 好？（４）是 否 需 要 使 用 促 胃 动力药减少胃潴留？ ２．２ 检 索 策 略 ２．２．１ 证 据 检 索 顺 序 针 对 以 上 问 题 ，按 照 循 证 实
护 士 进 修 杂 志 ２０１３ 年 ２ 月 第 ２８ 卷 第 ４ 期
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统评价［２］（纳入１１项 ＲＣＴ 研究）对于脑外伤患者进 行营养支持的效果 进 行 了 评 价，营 养 支 持 能 够 带 来 更 好 的 疾 病 结 局 ，以 及 更 低 的 感 染 率 （ＩＩａ级 证 据 ）。 ２．４．２ 营 养 支 持 开 始 的 时 间 ＮＧＣ ２００８ 年 的 指 南 推 ［３］ 荐，对 于 严 重 创 伤、脑 外 伤、预 期 不 能 通 过 口
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一例脑外伤患者术后营养支持的循证实践
葛啸天 张佳乐
（复旦大学附属华山医院，上海 ２０００５０） 关键词 颅脑外伤 营养支持 循证护理 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｔｒａｕｍａ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ ｎｕｒｓｉｎｇ 中 图 分 类 号 ：Ｒ４７３．７４ 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文 章 编 号 ：１００２－６９７５（２０１３）０４－０３８２－０２