压疮的护理查房ppt课件

1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化， 自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。
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Ⅰ期压疮的敷料选用
➢ 透明贴 ➢ 溃疡贴 ➢ 渗液吸收贴 ➢ 皮肤保护膜
1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。
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障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变
性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但
不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺
ห้องสมุดไป่ตู้
氧，促使病情加重。
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3、炎性浸润期（Ⅱ度压疮）
红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得 不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤 血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结， 皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此 时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮 面，病人有疼痛感。若不采取积极措施， 压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性 增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下 组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时 解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍 可防止压疮进一步发展。
肘 部
肩枕 胛部 部
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压疮的好发部位
足 趾
膝 部
肩
生殖器 （男性）
乳房 (女性)
峰
面颊和 耳廓
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压疮的好发部位
内
外
膝关节的 内外侧
髋 部
踝
部
肋 肩耳 部 峰部
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压疮的好发部位
在压疮的好发部
位中，坐骨占 24%，骶尾骨 23%，足跟11%， 外踝7%，髂前 上棘4%。
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压疮危险因素评估量表 （RAS）的应用
Ⅱ期压疮的敷料选用
1.未破的小水疱（直接小于5mm） 2.大水疱（直接大于5mm） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡 小水疱(直径小于5MM) -用生理盐水清洁,待干燥 -用透明薄膜敷料或水胶体敷料贴上, -5天更换一次,或粘贴不牢时更换 大水庖((直径大于5MM) -消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体, -用无菌纱布或棉签压干液体 -粘贴透明膜 真皮层受损，渗液多的II期压疮 -可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴
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5、坏死溃疡期（Ⅳ度压疮）
为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌 肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。 坏死组织发黑， 脓性分泌物增多， 有臭味，严重者 细菌入侵易引起 败血症，造成 全身感染。
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6、不明确分期
全层组织缺失
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、 灰色、绿色或褐色），或者伤口床有 焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
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4、浅度溃疡期（ Ⅲ度压疮）
此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红 润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面有脓液覆 盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期 为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮 及皮下组织肿胀、紫绀加深， 硬结明显，若及时解除 受压，改善血液循环， 清洁疮面，仍可防止压疮 进一步发展。
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新型伤口敷料及产品
• 泡沫类敷料
• 有粘胶/无粘胶
• 银离子抗菌敷料
• 有粘胶/无粘胶
• 水胶体敷料
• 溃疡贴 • 透明贴 • 减压贴 • 糊剂以及粉剂
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• 藻酸盐敷料
• 片状/填充条
• 康惠尔清创胶33
可疑的深部组织损伤
谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。
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概述
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压疮发生的原因
内在因素 外在因素 诱发因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
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压疮的危险因素---4.潮湿
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压疮的好发部位
足 跟 部
骶 尾 部
压疮护理查房
肺肿瘤二科 高建蕾
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病情简介
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体格检查
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体格检查
患者由外院带入压疮， 右侧臀部 II 度18x10c ㎡ 左侧臀部Ι度8x6c㎡ 左侧足跟Ⅱ度5x2c㎡ 右腿内踝Ⅰ度4x3c㎡
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体格检查
给予安普帖及爱孚贴 对症处理，经过换药 五天后患者压疮逐渐 好转
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护理计划及措施
❖ 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤, 减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。
❖ 保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放, 刺激细胞增殖。
❖ 密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖 及发挥功能。
护理计划
焦虑：与住院及担心疾病预后有关
护理措施
1.给病人提供安静舒适的住院环境 2.耐心做好心理护理，告知各种治疗护
理的意义 3.加强与家属沟通，争取患者心理及经
济上给予配合
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学习目标
1、压疮的概念。 2、危险因素以及好发部位。 3、压疮评分量表以及最新分期。 4、压疮的护理 5、预防压疮的误区。 6、压疮的健康教育。
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Norton Scale评分表（1962 年）
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Waterlow Scale评分表（1988年）
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Braden Scale评分简表
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美国国家压疮咨询委员会 NPUAP2007压疮分期
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1、可疑的深部组织损伤
1.皮下软组织受到压力或剪切力的损 害，局部皮肤完整但可出现颜色改变 如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 2.与周围组织比较，这些受损区域的 软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状 的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 3.在肤色较深的个体中，深部组织损 伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能 更快。 4.足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极 的处理，病变可迅速发展，致多层皮 下组织暴露。
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2、淤血红润期（Ⅰ度压疮）
为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液
循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,
局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或 有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。此期皮肤的完整性
未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病
原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压,
酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生
进一步描述（补充说明）：
只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露 出伤口床的底部，才能准确评估压疮 的真正深度、确定分期
足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密 的、完整但没有发红或者波动感）可 以作为人体自然的（生物学的）覆盖 而不被去除。
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湿性愈合理论基本原理
❖ 无痂皮形成
❖ 湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞 的生长,角质细胞的增殖。