透析患者贫血治疗达标管理
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对于成年CKD 5期透析患者，建议 ESA治疗目的在于避免Hb水平降至9.0
g/dL以下，因此当Hb在9.0-10.0 g/dL时开始ESA治疗。（2级推荐，B
类证据）
总的来说，我们推荐ESA治疗Hb目标
值应在11.5 g/dL以下。（2级推荐，
C类证据）
在所有成年患者中，我们推荐ESA治
疗不有意将Hb提升至13 g/dL以上。
贫血vs 非贫血患者健康相关生活质量敏感性分析
项目
SF-36项评分
体能
角色心理
SF-12项评分
生理部分
心理部分
P值
0.002
0.005
0.03
0.05
• 研究背景：本研究纳入69例成年CKD患者，患者根据WHO标准被分为贫血组（成年男Hb<13 g/dL；成年女性<12 g/dL），测量了他们的KDQOL-SF-36问卷评分以及SF-12问卷评分，并且收集了他们的血指标和炎症指标数据。研 究评估了患者的贫血状况和他们的生活质量评分之间的关系
Li Zuo et al. Blood Purif . 2016 ; 42(1): 33–43.
低Hb水平透析患者死亡率上升
• 与Hb水平达10.5-11 g/dL的血透患者相比，Hb水平<9 g/dL死亡风险上升90%（HR 1.90，95% CI 1.50-2.40），Hb水平在9-9.5 g/dL和9.5-10 g/dL死亡风险亦上升
目录
1
中国透析患者贫血现状及危害
2
国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐
3
合理治疗达标获益
CKD患者贫血由多种诱因引起
炎症
肝脏
肾清除率 下降
十二指肠
铁调素
肾脏
EPO 生成减少
巨噬细胞
铁
失血
铁剂摄入
红细胞 寿命下降
红细胞
骨髓
136.2
116.9
80 ≤8.9 g/dL 9.0-9.9 g/dL ≥11.0 g/dL
• 研究背景：本回溯性研究纳入203例初始血透患者，收集了他们至少连续2年的Hb和开始血透时的心超数 据。根据他们Hb的平均水平，患者被分为≤8.9 g/dL ， 9.0-9.9 g/dL ，10-10.9 g/dL和≥11.0 g/dL 组
不推荐超过13 g/dL
铁剂治疗指征
对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年 CKD贫血患者
转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30% 且铁蛋白≤500μg/L
对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂 治疗的成年CKD贫血患者
转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30% 且铁蛋白≤500μg/L；且需要提高血红 蛋白水平或希望减少ESAs剂量
推荐尝试使用静脉铁剂治疗；血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁 （在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂 治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）
中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.
网织红细胞计数
中国
美国
• 中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断 面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据 此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者1
• 美国一项大型横断面研究纳入12077例 CKD患者的国家健康和营养调查报告进行 分析，发现美国CKD患病率为14%，据此 估计美国有3140万CKD患者2
Brian D. Bradbury et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; (4): 630–637, doi: 10.2215/CJN.03580708
低Hb水平透析患者左室肥大风险上升
• 与Hb≥11.0 g/dL的血透患者相比， Hb≤8.9 g/dL和Hb在9.0-9.9 g/dL范围的患者LVMI显著 上升，LVEF显著下降（p至少<0.05）
（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白＜ 100 g/L 时即开始ESAs治疗
3. 治疗靶目标 （1）血红蛋白≥ 110 g/L，但不推荐＞130 g/L 以上
中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组。肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）。中华 肾脏病杂志，2014
1.Zhang L,et al.Lancet. 2012 Mar 3;379(9818)815-22. 2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.
透析患者贫血患病率高达95%以上
• 中国（N=845） 大型横断面调查发现CKD非透析患者贫血发生率52.05%，CKD透析患 者贫血发生率为98.24%（P＜0.001)，血透（HD）组贫血患病率较腹透组（PD）组略高 （P＜0.05)
• 在评估和监测贫血症时，网织红细胞体积具有与网织红细胞血红蛋白含量相似的临床效用。
Christina E, et al. Blood Reviews.2010.24: 39–47. Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97. Piva et al .2015 Clinical Utility of Reticulocyte Parameters
（1级推荐，A类证据）
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. Kidney International, 2012; Suppl: 279–335.
2014中国专家共识推荐
2. 治疗时机 （1）血红蛋白＜100 g/L 的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白 水平下降程 度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症 状，个体化权衡和决策是否应用ESAs
透析患者贫血治疗达标管理
目录
1
中国透析患者贫血现状及危害
2
国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐
3
合理治疗达标获益
目录
1
中国透析患者贫血现状及危害
2
国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐
3
合理治疗达标获益
中国与美国CKD患病率相近且均较高
（%）16 12 8 4 0
CKD患病率 14
10.8
非透析患者与透析患者贫血患病率 P＜0.001
1（2%0 ） 100
98.24
80 52.05
60
40
20
0 非透析患者
透析患者
HD组和PD组贫血患病率
12（0 %）
100
100
P＜0.05
89.36
80
60
40
20
0 HD组
Biblioteka Baidu
PD组
林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.
肾脏保留率的Laplan-Meier曲线（%）
100 p=0.012
80
60
Hb 11.0-13.0 g/dL组
40
Hb 9.0-11.0 g/dL 组
20
0
0
16
32
48
64
80
96
112
128
144
时间（周）
• 研究背景：本回溯性研究纳入先前的一项RCT的321例CKD贫血患者（基线Hb<10 g/dL），他们被随机分 为Hb 9.0-11.0 g/dL组和Hb 11.0-13.0 g/dL组，比较两组患者的肾功能状况
• 中国仅有41.7%的透析患者Hb水平为10-12 g/dL，而日本和北美分别 有58.5%和60.4%
60.4%
60%
58.5%
Hb（g/dL）
50%
41.7% 40%
30% 中国
日本
北美
• 研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中国患者的Hb分布及贫血相关治疗，并且将数 据与日本和北美的DOPPS数据对比
1865年
20世纪中期
20世纪初
生化特征和网织红细胞研 究日趋成熟
美国的细菌学家Theobald Smith 网织红细胞是年轻的红细胞
德国神经学家Wilhelm Heinrich Erb （1840-1921）首先描述了网织红细 胞，但其描述存在局限性
网织红细胞是红细胞的未成熟阶段
多能干细胞
早期红系 集落生成细胞 红系集落生成细胞 原红细胞 成红血细胞 网织红细胞 红细胞
• *LVEF：左室射血分数，LVMI：左室质量指数
Michio Kuwahara et al. Clin Exp Nephrol, 2011; 15: 121–125.
低Hb水平非透析患者肾功能下降更快
• 在为期3年的随访中，与Hb维持在11.0-13.0 g/dL的透析前患者相比，Hb维持在9.011.0 g/dL组肾功能保留比率显著下降（19.1% vs 31.0%，p=0.012）
综合国内外指南，推荐Hb达标值为11-12 g/dL
KDIGO指南： 9-10 g/dL开始ESA治疗 Hb目标值在11.5 g/dL以下 推荐避免Hb超过13 g/dL
推荐Hb目标 值11-12 g/dL
欧洲RA指南： Hb目标值在10-12 g/dL
中国专家共识： Hb目标值≥11 g/dL，但
2017RA指南推荐
指南3.3-贫血ESA治疗-Hb目标： 我们推荐行ESA治疗的CKD患者Hb目标范围在：
• 10-12 g/dL，对于成年人、青少年和年龄2岁及以上的儿童（ 2B）
• 9.5-11.5 g/dL，对于2岁以下儿童来说（由该年龄他们的正常下限Hb决定） （2B）
Renal Association Clinical Practice Guideline – Anaemia of Chronic Kidney Disease – June 2017
• *RCT：随机对照试验。
Tadao Akizawa et al. Ther Apher Dial 2015 Oct ;19(5), DOI 10.1007/s10157-015-1225-9
CKD合并贫血患者生活质量显著下降
• 与CKD正常患者相比，合并贫血患者的SF-36项评分体能、角色心理状况以及 SF-12项评分的生理部分和心理部分均显著下降
• *KDQOL：肾脏疾病生活治疗；SF：简易格式；CKD：慢性肾脏疾病
Farag YM et al. Clin Nephrol, 2011 Jun; 75(6): 524-33.
目录
1
中国透析患者贫血现状及危害
2
国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐
3
合理治疗达标获益
2012年KDIGO指南推荐
中国透析患者血红蛋白水平低
• 中国有21%的透析患者Hb水平<9 g/dL，而日本和北美分别仅有10.3%和 2.7%
Hb＜9 g/dl患者占比机构百分位（%）
50 40 30 20 10 0
机构数= 病例数=
中国 45 1,350
日本 59
1,571
机构 百分位
95th 75th 50th 25th
• 网织红细胞的寿命远短于红细胞，在铁缺乏早期时CHr即下降，故被认为是功能性铁缺乏和 缺铁性贫血的早期、敏感、有价值的指标，目前临床上还未标准化
• 未成熟网织红细胞分数（IRF），反映了红细胞生成活性。 骨髓移植，红细胞生成刺激剂治 疗或化疗后骨髓恢复后几天内IRF增加
• 网状细胞血红蛋白含量是骨髓铁形态的时间指标，反映了铁与红细胞生成之间的平衡。 然 而，在遗传小红细胞存在的情况下评估铁充足性是不合适的
与Hb在10.5-11 g/dL患者相比死亡HR
2.40
2
1.90
2.04
1.75
1.50
1.59
1.39
1.53
1.24
1.23
1
1.11
0.99
1.00
0 <9 g/dL
9-<9.5 g/dL
9.5-<10 g/dL HR
10-<10.5 g/dL
10.5-<11 g/dL
• 研究背景：本研究纳入6,133例血透患者，收集了他们连续6个月的Hb和EPO治疗数据，并在接下来6个 月的随访中观察他们的死亡率。分析了Hb水平和EPO剂量变化与死亡率之间的关系
5th
北美 156 4,944
• 研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中国患者的Hb分布及贫血相关治疗，并且将数 据与日本和北美的DOPPS数据对比
• DOPPS：透析预后和治疗模式研究
Li Zuo et al. Blood Purif . 2016 ; 42(1): 33–43.
中国透析患者Hb在10-12 g/dL范围内低
LVEF（%） LVMI（g/m2）
* vs ≥11.0 g/dL， p<0.05
70%
* *
60%
50% 59.6%
62.1%
66.9%
40% ≤8.9 g/dL 9.0-9.9 g/dL ≥11.0 g/dL
* vs ≥11.0 g/dL， p<0.05 160
*
140
*
120 143.3
100
g/dL以下，因此当Hb在9.0-10.0 g/dL时开始ESA治疗。（2级推荐，B
类证据）
总的来说，我们推荐ESA治疗Hb目标
值应在11.5 g/dL以下。（2级推荐，
C类证据）
在所有成年患者中，我们推荐ESA治
疗不有意将Hb提升至13 g/dL以上。
贫血vs 非贫血患者健康相关生活质量敏感性分析
项目
SF-36项评分
体能
角色心理
SF-12项评分
生理部分
心理部分
P值
0.002
0.005
0.03
0.05
• 研究背景：本研究纳入69例成年CKD患者，患者根据WHO标准被分为贫血组（成年男Hb<13 g/dL；成年女性<12 g/dL），测量了他们的KDQOL-SF-36问卷评分以及SF-12问卷评分，并且收集了他们的血指标和炎症指标数据。研 究评估了患者的贫血状况和他们的生活质量评分之间的关系
Li Zuo et al. Blood Purif . 2016 ; 42(1): 33–43.
低Hb水平透析患者死亡率上升
• 与Hb水平达10.5-11 g/dL的血透患者相比，Hb水平<9 g/dL死亡风险上升90%（HR 1.90，95% CI 1.50-2.40），Hb水平在9-9.5 g/dL和9.5-10 g/dL死亡风险亦上升
目录
1
中国透析患者贫血现状及危害
2
国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐
3
合理治疗达标获益
CKD患者贫血由多种诱因引起
炎症
肝脏
肾清除率 下降
十二指肠
铁调素
肾脏
EPO 生成减少
巨噬细胞
铁
失血
铁剂摄入
红细胞 寿命下降
红细胞
骨髓
136.2
116.9
80 ≤8.9 g/dL 9.0-9.9 g/dL ≥11.0 g/dL
• 研究背景：本回溯性研究纳入203例初始血透患者，收集了他们至少连续2年的Hb和开始血透时的心超数 据。根据他们Hb的平均水平，患者被分为≤8.9 g/dL ， 9.0-9.9 g/dL ，10-10.9 g/dL和≥11.0 g/dL 组
不推荐超过13 g/dL
铁剂治疗指征
对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年 CKD贫血患者
转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30% 且铁蛋白≤500μg/L
对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂 治疗的成年CKD贫血患者
转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30% 且铁蛋白≤500μg/L；且需要提高血红 蛋白水平或希望减少ESAs剂量
推荐尝试使用静脉铁剂治疗；血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁 （在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂 治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）
中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.
网织红细胞计数
中国
美国
• 中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断 面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据 此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者1
• 美国一项大型横断面研究纳入12077例 CKD患者的国家健康和营养调查报告进行 分析，发现美国CKD患病率为14%，据此 估计美国有3140万CKD患者2
Brian D. Bradbury et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; (4): 630–637, doi: 10.2215/CJN.03580708
低Hb水平透析患者左室肥大风险上升
• 与Hb≥11.0 g/dL的血透患者相比， Hb≤8.9 g/dL和Hb在9.0-9.9 g/dL范围的患者LVMI显著 上升，LVEF显著下降（p至少<0.05）
（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白＜ 100 g/L 时即开始ESAs治疗
3. 治疗靶目标 （1）血红蛋白≥ 110 g/L，但不推荐＞130 g/L 以上
中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组。肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）。中华 肾脏病杂志，2014
1.Zhang L,et al.Lancet. 2012 Mar 3;379(9818)815-22. 2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.
透析患者贫血患病率高达95%以上
• 中国（N=845） 大型横断面调查发现CKD非透析患者贫血发生率52.05%，CKD透析患 者贫血发生率为98.24%（P＜0.001)，血透（HD）组贫血患病率较腹透组（PD）组略高 （P＜0.05)
• 在评估和监测贫血症时，网织红细胞体积具有与网织红细胞血红蛋白含量相似的临床效用。
Christina E, et al. Blood Reviews.2010.24: 39–47. Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97. Piva et al .2015 Clinical Utility of Reticulocyte Parameters
（1级推荐，A类证据）
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. Kidney International, 2012; Suppl: 279–335.
2014中国专家共识推荐
2. 治疗时机 （1）血红蛋白＜100 g/L 的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白 水平下降程 度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症 状，个体化权衡和决策是否应用ESAs
透析患者贫血治疗达标管理
目录
1
中国透析患者贫血现状及危害
2
国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐
3
合理治疗达标获益
目录
1
中国透析患者贫血现状及危害
2
国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐
3
合理治疗达标获益
中国与美国CKD患病率相近且均较高
（%）16 12 8 4 0
CKD患病率 14
10.8
非透析患者与透析患者贫血患病率 P＜0.001
1（2%0 ） 100
98.24
80 52.05
60
40
20
0 非透析患者
透析患者
HD组和PD组贫血患病率
12（0 %）
100
100
P＜0.05
89.36
80
60
40
20
0 HD组
Biblioteka Baidu
PD组
林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.
肾脏保留率的Laplan-Meier曲线（%）
100 p=0.012
80
60
Hb 11.0-13.0 g/dL组
40
Hb 9.0-11.0 g/dL 组
20
0
0
16
32
48
64
80
96
112
128
144
时间（周）
• 研究背景：本回溯性研究纳入先前的一项RCT的321例CKD贫血患者（基线Hb<10 g/dL），他们被随机分 为Hb 9.0-11.0 g/dL组和Hb 11.0-13.0 g/dL组，比较两组患者的肾功能状况
• 中国仅有41.7%的透析患者Hb水平为10-12 g/dL，而日本和北美分别 有58.5%和60.4%
60.4%
60%
58.5%
Hb（g/dL）
50%
41.7% 40%
30% 中国
日本
北美
• 研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中国患者的Hb分布及贫血相关治疗，并且将数 据与日本和北美的DOPPS数据对比
1865年
20世纪中期
20世纪初
生化特征和网织红细胞研 究日趋成熟
美国的细菌学家Theobald Smith 网织红细胞是年轻的红细胞
德国神经学家Wilhelm Heinrich Erb （1840-1921）首先描述了网织红细 胞，但其描述存在局限性
网织红细胞是红细胞的未成熟阶段
多能干细胞
早期红系 集落生成细胞 红系集落生成细胞 原红细胞 成红血细胞 网织红细胞 红细胞
• *LVEF：左室射血分数，LVMI：左室质量指数
Michio Kuwahara et al. Clin Exp Nephrol, 2011; 15: 121–125.
低Hb水平非透析患者肾功能下降更快
• 在为期3年的随访中，与Hb维持在11.0-13.0 g/dL的透析前患者相比，Hb维持在9.011.0 g/dL组肾功能保留比率显著下降（19.1% vs 31.0%，p=0.012）
综合国内外指南，推荐Hb达标值为11-12 g/dL
KDIGO指南： 9-10 g/dL开始ESA治疗 Hb目标值在11.5 g/dL以下 推荐避免Hb超过13 g/dL
推荐Hb目标 值11-12 g/dL
欧洲RA指南： Hb目标值在10-12 g/dL
中国专家共识： Hb目标值≥11 g/dL，但
2017RA指南推荐
指南3.3-贫血ESA治疗-Hb目标： 我们推荐行ESA治疗的CKD患者Hb目标范围在：
• 10-12 g/dL，对于成年人、青少年和年龄2岁及以上的儿童（ 2B）
• 9.5-11.5 g/dL，对于2岁以下儿童来说（由该年龄他们的正常下限Hb决定） （2B）
Renal Association Clinical Practice Guideline – Anaemia of Chronic Kidney Disease – June 2017
• *RCT：随机对照试验。
Tadao Akizawa et al. Ther Apher Dial 2015 Oct ;19(5), DOI 10.1007/s10157-015-1225-9
CKD合并贫血患者生活质量显著下降
• 与CKD正常患者相比，合并贫血患者的SF-36项评分体能、角色心理状况以及 SF-12项评分的生理部分和心理部分均显著下降
• *KDQOL：肾脏疾病生活治疗；SF：简易格式；CKD：慢性肾脏疾病
Farag YM et al. Clin Nephrol, 2011 Jun; 75(6): 524-33.
目录
1
中国透析患者贫血现状及危害
2
国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐
3
合理治疗达标获益
2012年KDIGO指南推荐
中国透析患者血红蛋白水平低
• 中国有21%的透析患者Hb水平<9 g/dL，而日本和北美分别仅有10.3%和 2.7%
Hb＜9 g/dl患者占比机构百分位（%）
50 40 30 20 10 0
机构数= 病例数=
中国 45 1,350
日本 59
1,571
机构 百分位
95th 75th 50th 25th
• 网织红细胞的寿命远短于红细胞，在铁缺乏早期时CHr即下降，故被认为是功能性铁缺乏和 缺铁性贫血的早期、敏感、有价值的指标，目前临床上还未标准化
• 未成熟网织红细胞分数（IRF），反映了红细胞生成活性。 骨髓移植，红细胞生成刺激剂治 疗或化疗后骨髓恢复后几天内IRF增加
• 网状细胞血红蛋白含量是骨髓铁形态的时间指标，反映了铁与红细胞生成之间的平衡。 然 而，在遗传小红细胞存在的情况下评估铁充足性是不合适的
与Hb在10.5-11 g/dL患者相比死亡HR
2.40
2
1.90
2.04
1.75
1.50
1.59
1.39
1.53
1.24
1.23
1
1.11
0.99
1.00
0 <9 g/dL
9-<9.5 g/dL
9.5-<10 g/dL HR
10-<10.5 g/dL
10.5-<11 g/dL
• 研究背景：本研究纳入6,133例血透患者，收集了他们连续6个月的Hb和EPO治疗数据，并在接下来6个 月的随访中观察他们的死亡率。分析了Hb水平和EPO剂量变化与死亡率之间的关系
5th
北美 156 4,944
• 研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中国患者的Hb分布及贫血相关治疗，并且将数 据与日本和北美的DOPPS数据对比
• DOPPS：透析预后和治疗模式研究
Li Zuo et al. Blood Purif . 2016 ; 42(1): 33–43.
中国透析患者Hb在10-12 g/dL范围内低
LVEF（%） LVMI（g/m2）
* vs ≥11.0 g/dL， p<0.05
70%
* *
60%
50% 59.6%
62.1%
66.9%
40% ≤8.9 g/dL 9.0-9.9 g/dL ≥11.0 g/dL
* vs ≥11.0 g/dL， p<0.05 160
*
140
*
120 143.3
100