病历书写格式

病历书写格式

入院记录；姓名：岀生地：；性别：常住地址：；年龄：单位：；民族：入院时间：年月日时；婚况：病史采集时间：年月日时；职业:病史陈述者：；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；

1. 起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急；

2.主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间；

3.病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；

4.伴随症状：包括伴随症状

入院记录

姓名：出生地：

性别：常住地址：

年龄：单位：

民族：入院时间：年月曰时

婚况：病史采集时间：年月曰时

职业：病史陈述者：

发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按岀现的先后列岀.现病史:根据主诉分析,疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病岀现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录.

1.起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述

患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素

2. 主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度

3. 病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.

4. 伴随症状：包括伴随症状岀现的时间，特点及演变过程.

5. 诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过，做过何种检查，检查结果，症状名称，手术方式；用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应：经治医疗机构，科室名称等.

6. 一般情况：发病后的精神与体力状态，体重,饮食,大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列岀.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录.

感染性疾病史：有无肝炎,结核，伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病体重变化情况，有无营养障碍，多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.

内分泌系统：有无发育畸形，性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳，肥胖等病史.

循环系统：有无心慌，胸闷,心前区压痛，头晕及晕厥病史，有无高血压史.

呼吸系统：有无慢性咳嗽，喘息，咳痰,咯血，胸痛,发热,盗汗史.

消化系统：有无食欲不振，反酸,暧气，吞咽困难，呕吐，腹痛,腹胀，

腹泻及黑便史.

泌尿系统：有无尿急，尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.

血液系统：有无苍白，乏力，皮下瘀血及岀血点，鼻衄史.

免疫系统：季节性喘促，过敏史，是否经常岀现过敏性皮疹，荨麻疹史.

骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红，肿,热,痛和活动障碍史

神经系统：有无意识障碍，肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常岀现失眠，紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.

有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史.

应当记录引起过敏的药物名称，用法,过敏的表现形式，治疗方式等.

输血史:记录输血原因，量，次数等.

预防接种史.

个人史：

(1)患者的岀生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3) 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况，粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.

(5)其他重要个人史.

婚育史:记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为：

月经生育史：初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).

月经周期(天)3〜6天、间隔天数28〜30天

生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产，引产)，避孕药的使用情况及绝育手术

家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤，高血压病，心脏病，糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".

体格检查

T: O C , P: 次/ 分,R: 次/ 分,BP: / mmHg,H: cm,W: kg.

一般情况：发育（正常，不正常）与体型（匀称型，矮胖型，瘦长型）,营养状态（良好，中等，不良）,意识状态（清醒,模糊,谵妄，嗜睡，昏睡，昏迷）,面容与表情（急性,慢性,贫血,肝病，肾病，甲亢,病危,满月等）,望神,望色,体位（自动,被动,强迫,辗转）,步态（走路时的频率，节律,方式和姿态）.望形,望态，面容与表情，神志，能否配合查体.小儿指纹.听声音，闻气味.

皮肤黏膜：弹性,颜色（潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着，色素脱失）；湿度与岀汗；皮疹（斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹）；皮下岀血（瘀点,紫癜,瘀斑,血肿），蜘蛛痣；皮下结节（大小,硬度,部位，活动度,有无压痛）,皮下气肿，溃疡及瘢痕,并明确记述其部位，大小及形态；毛发.

淋巴结:全身或局部浅表淋巴结（耳前,耳后,乳突区,枕骨下，颌下,颏下,颈后三角，颈前三角，锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝）数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑，有无红肿，压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和痿管等.

头颅五官：头发（颜色,色泽,疏密度,有无脱发，脱发的类型）,头颅大小，形态,压痛,肿块.

眼:眉毛，睫毛，眼睑（水肿，运动，下垂，闭合不全，睑内翻）,眼球

（凸岀，凹陷,运动,震颤,斜视）,结膜（充血,水肿,苍白,岀血,滤泡）,巩膜，黄疸,角膜（混浊,瘢痕, 反射）,瞳孔（大小,形态,对称,对光及调节反应）,眼球（外型和运动）.耳:耳郭,中耳,听力，分泌物,乳突压痛.

鼻:外形，鼻翼扇动，畸形，阻塞，鼻窦压痛，分泌物，岀血.

口腔:口唇（颜色,疱疹,皲裂,溃疡）,气味,牙,牙龈,舌体,舌质，

舌苔,口腔黏膜，扁桃体（大小,充血,分泌物，假膜），咽（色泽,分泌物，反射）,喉（发音）.

颈部:对称,强直,颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小,是否对称，硬度，有无压