DIC患者的护理

八、护理要点
• 病情观察是早期发现准确判断是抢救成功的关键
• ⒈微血栓形成的观察：在DIC早期（高凝期），凝血因
子被激活，凝血过程在进展，血管内产生弥漫性的微血栓 沉积，微血栓发生于不同部位临床可见于该组织缺血缺氧 有关的一些症状，如形成于脑，可有惊厥、昏迷或瘫痪， 发生于肾，则有尿少、尿闭等。 • 若在DIC早期诊断，及时用药，可提高DIC的抢救成功率 • 值得注意的是，此期组织缺血缺氧现象并不明显，出现的 相应临床症状也不典型，应密切观察患者的病情变化和倾 向，一旦出现怀疑，必须借助于实验室检查数据予以确诊， 抽血化验项目主要为栓溶二聚体、凝血酶原时间、血小板 等。
• 低分子肝素,低分子肝素的抗凝作用较稳定，有人 认为优于肝素，每12小时皮下注射一次，每次2， 500单位。低剂量肝素治疗的优点是无出血并发 症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时，血浆 纤维蛋白原的含量，于治疗后1～3天恢复，FDP （纤维蛋白降解产物）降低，肝素过量时，可静 脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。
2 实验检查指标
• ⑴同时有以下三项以上异常① 血小板＜100×10⒐/L或进行性 下降，肝病、白血病患者血小 板＜50×10⒐/L。②血浆纤维 蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下 降，或＞4g/L，白血病及其他 恶性肿瘤＜1.8g/L,肝病＜1.0g/L。 ③3P试验阳性或血浆FDP＞ 20mg/L,肝病FDP＞60mg/L或 D-二聚体水平升高或阳性。④ PT缩短或延长3秒以上，肝病 延长5秒以上，或APTT缩短或 延长10秒以上。
⒊抢救配合与护理 迅速建立2~3条静脉通路，至少有一条中 心静脉通路，保证抢救时给有效用药。输 液时注意无菌操作，减少感染机会，妥善 固定管路，防止脱出，妥善安排输液顺序， 相互反应的药物不要同时滴注，输液完毕 用肝素盐水封闭管路，以供下次使用
⒋严密观察病情变化，定时测量体温、 脉搏、呼吸、血压，特别注意出血倾向， 及时报告医生，及早抢救，并做好记录。 注意观察尿量、尿色变化，血尿者应留取 尿标本送检，并记24小时出入量,观察皮肤 的颜色与温、湿度；有无皮肤粘膜和重要 器官栓塞的症状和体征，若有重要脏器功 能衰竭时应做相应的护理，详细记录。
DIC患者的护理
周晓琳 2012.5.12
一、定义
• 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，简称 DIC)是在许多疾病基础上, 凝血及纤溶系统被激活,导致机体弥漫性微 血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶 亢进,引起全身出血、微循环障碍乃至多器 官功能衰竭的一种临床综合征.本病多起病 急、进展快、死亡率高，是临床急重症之 一，早期诊断及有效治疗使挽救病人生命 的重要前提和保障。
• 低血压、休克或微循环衰竭：
• 发生率约为30%~80%。为一过性或持续性血压下 降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全， 表现为面色苍白，肢体湿冷、少尿、呼吸困难、 发绀及神智改变等。休克程度与出血量常不成比 例。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征 兆。 • DIC引起低血压、休克的基理于出血、凝血酶增 多、继发纤溶、Ⅶ因子被激活等引起血量减少、 血浆渗出、淤血、心输出量减少、血流缓慢、微 循环灌流不足等有密切关系
• 微血管栓塞：
• 微血管栓塞分布广泛，发生率为40%~70%。与弥漫性微 血栓形成有关，可为浅层栓塞，多见于眼睑、四肢、胸背 及会阴部，粘膜损伤以发生于口腔、消化道、肛门等部位， 表现为皮肤发绀，进而发生灶性坏死，斑块状坏死或溃疡 形成。栓塞也常发生于深部器官，多见于肾脏、肺、脑等 脏器，可表现为急性肾功能衰竭，呼吸衰竭，意识丧失， 颅内高压综合征等。虽然出血是DIC患者最典型的临床表 现，但器官功能衰竭在临床上却更为常见。
• 微血管病性溶血：
• 约见于25%的患者， • 急性溶血者表现为发热、腰背疼、血红蛋白尿、黄疸、贫 血、乏力等； • 慢性溶血者可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成 比例，偶见皮肤，巩膜黄染。 • DIC引起溶血的机理主要是血管内凝血所形成的纤维蛋白 条状物，使微血管内径变窄、曲折；红细胞通过时遭到纤 维蛋白的阻挡发生机械性损伤而破碎。此外红细胞接触损 伤的血管内皮后易变形和破碎。因此外周血常出现变形红 细胞和红细胞碎片
休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提 高疗效
（三）抗凝治疗
• 肝素的应用 是DIC首选的抗凝疗法。对有栓塞症 状为主，确认DIC的病例，则应争取早用，防止 病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，通 常选用肝素钠10000~30000U/d，一般为 15000U/d左右，静滴，每6小时用量不超过 4000~6000U，肝素用量尤其是开始时不宜过大， 根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在20～ 30分钟。
二、病因
• ㈠感染性疾病 占DIC发病数的（31%~43%）
1. 细菌感染 革兰阴性菌感染 如脑膜炎球菌、大肠杆 菌、铜绿假单胞菌感染，革兰阳性菌 如 金黄色葡萄球 菌感染等 2. 病毒感染 流行性出血热、重症肝炎等 3. 立克次体感染 斑疹伤寒等 4. 其他感染 钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等
• ㈡恶性肿瘤
• 肝素监护：
• ①最常用为APTT正常值为（40±5）秒，肝素治 疗使其延长60%~100%为最佳剂量 • ②如用凝血时间CT作为肝素使用的血液学监测指 标，不宜超过30分钟。肝素使用过量可用鱼精蛋 白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg(128U）.
• （四）抗血小板药物
• 常用的是潘生丁成人剂量每日400～800mg， 分三次口服，或100～20mg置于100ml葡萄糖液 中静脉滴注，每4～6小时重复一次，也可用阿司 匹林，每日1.2～1.5g，分三次口服或两者合用， 适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者， 此外，低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降 低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。
四、病理及病理生理
• 微血栓形成
微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变 化,其发生部位广乏,多见于肺,肾,脑,肝,心,肾上腺,胃肠道及皮 肤粘膜等部位.主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓. 1高凝期:为DIC的早期改变.2消耗性低 凝期:出血倾向PT显著延长,血小板及多种凝血因子水平低下. 此期持续时间较长,构成DIC的主要临床特点及实验室检测异 常.3继发性纤溶亢进期:多出现在DIC后期,但亦可在凝血激活 的同时,甚至成为某些DIC的主要病理过程
⒌ 一般护理： 卧床休息，根据病情变化采取合适的 体位，如休克采取中凹位，呼吸困难严重 者可采取半卧位；注意保暖；加强皮肤护 理，防压疮；协助排便，保留尿管。遵医 嘱进食流质或半流质，必要时禁食。给予 吸氧。
⒍心理护理：因DIC病情变化迅速，患者 及家属精神、心理压力大，因此抢救时现 场应保持安静，医护人员态度认真、操作 轻柔、动作敏捷，使患者有安全感。对患 者进行心理护理，并向家属作好解释和安 抚工作，避免他们的不良情绪影响患者。
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• （五）抗纤溶药物
• 一般在继发性纤溶作为主要的出血因素 时用，常用药包括6-氨基已酸、对羧基苄酸、 止血环酸或抑肽酶，好转后减量。
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• （六）补充血小板或凝血因子
⒈ 新鲜全血，每次800~1500ml（20~30ml/kg), 每毫升加入5~10IU肝素，全血输入现已少用。 ⒉新鲜冷冻血浆每次10~15ml/kg,需肝素化 ⒊血小板悬液，血小板计数低于20×10⒐/L,疑 有颅内出血或其他危及生命之出血者，需输入血 小板悬液，使血小板计数＞20×10⒐/L ⒋凝血酶原复合物
• ⒉出血征象的观察：在DIC低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因
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子，血小板等被消耗，同时常伴有继发纤溶，此期可见较为明显的出 血倾向， 常常表现为皮下出血点或瘀斑或创口持续而缓慢的渗血，以注射部位 和伤口为甚； 当DIC发展迅猛时，可出现多脏器自发性大出血； 产科患者可突发大量倾倒性出血，血液多不凝固 发现皮下出血时应注意出血点或瘀斑出现的部位，范围和时间。 注意有无内脏出血征象，如头晕、心慌、呕血、便血等，提示可能有 消化道出血； 出现血尿或酱油色尿，提示可能有泌尿系统出血或溶血现象； 而突然出现视力模糊、头昏、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷及生 命体征改变时。即提示有颅内出血的可能; 此时查血可见凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血时间、凝血酶凝血 时间均延长，纤维蛋白原减少。
• 原发病的临床表现：如感染性疾病，羊水 栓塞手术及创伤各自的表现
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六、诊断标准：
1. 临床表现：
• ⑴ 存在引起DIC的基础疾病 • ⑵ 有以下两项以上的临床表现：1多发性出血倾 向；2不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克；3 多发性微血管栓塞得症状、体征，如皮肤、皮下、 粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器 功能衰竭；4抗凝治疗有效。
• ㈤医源性感染（4%~8%）其发病率日趋增高，
与药物、手术、放化疗及不正常的医疗操作有关
• ㈥全身各系统疾病
胰腺炎、血型不合输血
恶性高血压 、肺心病、急性
三、发病机制
• DIC发生机制十分复杂，主要的原因是由于各种因素引起 血管内皮损伤和组织损伤，分别启动了内源性凝血途径和 外源性凝血途径，从而引起一系列的以凝血机能失常为主 的病理生理改变。 1．血管内皮细胞损伤，激活凝血因子Ⅻ, 启动内源性凝 血途径 2. 组织损伤，组织因子释放，启动外源性凝血途径 3. 血细胞大量破坏,释放促凝物质 4 外源性促凝物质入血 5 蛋白C缺乏或活性下降 6 纤溶活性改变
• 肝素使用的指征:
• DIC早期（高凝期) • 血小板及凝血因子呈进行性下降，器官功能衰竭 明显的患者 • 消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充 凝血因子的情况下使用
• 下列情况慎用肝素：
• ①手术后或损伤创面未经良好止血者， • ②近期有大咯血之结核病或大量出血之活动性消 化性溃疡， • ③蛇毒所致DIC，④DIC晚期患者有多种凝血因子 缺乏及明显纤溶亢进。
1 占DIC发病数的（24%~34%） 2 常见者如急性早幼粒细胞白血病,淋巴瘤、前列腺癌. 胰腺癌等其他实体瘤
• ㈢病理产科（4%~12%）
高血压综合征等
见羊水栓塞,重症妊娠
• ㈣手术及创伤（1%~5%）含组织因子的器官如
脑、前列腺、胰腺、子宫、及胎盘等可因手术及创伤的释 放组织因子，诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折 及蛇咬伤也易致DIC
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⑵疑难或特殊病例有以下一项 以上异常①纤溶酶原含量及活性 降低,②AT含量、活性及vWF水 平降低（不适用于肝病）③血浆 因子Ⅷ：C活性＜50%（与严重 肝病所致的出血鉴别时有价值） ④血浆凝血酶-抗凝血酶复合物 （TAT）或凝血酶原碎片1＋2水 平升高⑤血浆纤溶酶-纤溶酶抑制 物复合物（PIC）浓度升高⑥血 (尿）纤维蛋白肽A（FPA）水平 升高
七、治疗要点
• （一）对病因及原发病的治疗
• 原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施，例 如，积极控制感染性疾病、病理产科及外伤处理、 治疗肿瘤、防治休克、纠正电解质和酸碱平衡、 清除子宫内容物如死胎、胎盘等，对原发病不能 控制往往是治疗失败的主要原因
• （二）支持疗法 • 与DIC同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、
• 凝血功能异常
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• 微循环障碍
毛细血管微血栓形成,血容量减少,血管舒缩 功能失调,心功能受损等因素造成微循环障碍
五、临床表现 ㈠出血倾向 ㈡低血压、休克或微循环衰竭 ㈢微血管性溶血 ㈣微血管栓塞 ㈤原发病的临床表现
• 出血倾向:
• 发生率为84%~95%是最常见的临床表现. • 特点为自发性、 且较突然，仅少数为隐匿性。出血原因往往难以用原 发病解释，出血范围和程度随病情轻重而不同， • 多见于皮肤紫癜或瘀斑,注射部位出血不止,鼻或齿龈出血,伤口创面持 续渗血。 • 其次为某些内脏出血，如喀血、呕血、血尿、便血、阴道出血，严重 者可发生颅内出血。 • 此外产后子宫出血是产科DIC主要症状，出血量多少不一但多不凝固， 手术创面渗血时妇科DIC主要症状 • 引起出血的原因是血小板及凝血因子被消耗，血液的凝固性降低；以 及继发性纤溶增强，产生多量的纤维蛋白降解产物，抑制凝血