成品留样观察记录表
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QD-03-13 产品留样观察记录(普通)
□是□否
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
18个月
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
□是□否
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
24个月
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
□是□否
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
30个月
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
□是□否
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
36个月
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
□是□否
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
原因
注：1、检查项目中，该项若有，则该项“□”计“√”，并将检查结果记录在相应项下，在对应的结论“□”前以“√”
标记； 2、检查项目中，该项若无，则该项内容不作记录；
4、观察中异常现象不能直接以表格中结论记录时，应在备注栏注明，或另附情况说明。
备注
观察人：
留样观察记录
留样编号 产品名称 规格型号 可见物件 1、包装
2、包装内产品：□不可见 检查
周 期 检查时间 破损
漏气
□可见 记录
包装 老化
留样类别 留样日期 留样数量
变硬
编号： QP-03-13
变脆
备注
6个月
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
□是□否
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
12个月
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
42个月
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
□是□否
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
48个月
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
□是□否
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
54个月
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
□是□否
□ 是 □
□是□否
□ 是 □ 否□ 是 □ 否
观察截止时 间
留样观察记录表
□合格□不合格
4个月
□是□否
□合格□不合格
5个月
□是□否
□合格□不合格
6个月
□是□否
□合格□不合格
7个月
□是□否
□合格Hale Waihona Puke 不合格8个月□是□否
□合格□不合格
9个月
□是□否
□合格□不合格
10个月
□是□否
□合格□不合格
11个月
□是□否
□合格□不合格
12个月
□是□否
□合格□不合格
13个月
□是□否
□合格□不合格
恩施金凰新材料有限公司
留样观察记录表
记录编号：SOR-ZL-010-A/0
产品名称
产品批号
留样开始时间
留样结束时间
外观性状判定标准
本品外观应整洁，完好，无破损、污渍；
观察周期
观察时间
外观性状：是否符合规定
异常情况描述
结果判定
观察人
1个月
□是□否
□合格□不合格
2个月
□是□否
□合格□不合格
3个月
□是□否
14个月
□是□否
□合格□不合格
15个月
□是□否
□合格□不合格
16个月
□是□否
□合格□不合格
17个月
□是□否
□合格□不合格
18个月
□是□否
□合格□不合格
4个月
□是□否
□合格□不合格
5个月
□是□否
□合格□不合格
6个月
□是□否
□合格□不合格
7个月
□是□否
□合格Hale Waihona Puke 不合格8个月□是□否
□合格□不合格
9个月
□是□否
□合格□不合格
10个月
□是□否
□合格□不合格
11个月
□是□否
□合格□不合格
12个月
□是□否
□合格□不合格
13个月
□是□否
□合格□不合格
恩施金凰新材料有限公司
留样观察记录表
记录编号：SOR-ZL-010-A/0
产品名称
产品批号
留样开始时间
留样结束时间
外观性状判定标准
本品外观应整洁，完好，无破损、污渍；
观察周期
观察时间
外观性状：是否符合规定
异常情况描述
结果判定
观察人
1个月
□是□否
□合格□不合格
2个月
□是□否
□合格□不合格
3个月
□是□否
14个月
□是□否
□合格□不合格
15个月
□是□否
□合格□不合格
16个月
□是□否
□合格□不合格
17个月
□是□否
□合格□不合格
18个月
□是□否
□合格□不合格
食品留样记录表
食品留样记录表
日期
餐次
留样食品名称
留样时间
（*时*分）
留样量
（g）
保存条件(℃)
留样人
审核人
留样保存至
（*日*时*分）
销毁人
备注
1.学校（含托幼机构）食堂、养老机构食堂、医疗机构食堂、中央厨房、集体用餐配送单位、建筑工地食堂（供餐人数超过100人）和餐饮服务提供者（集体聚餐人数超
过100人或为ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ大活动供餐），每餐次的食品成品应留样。
2.留样要专人负责，专人记录，专用冷藏柜上锁管理。每餐次每个品种的留样量不少于125g，冷藏（0℃～8℃）存放48小时。留样盒要及时清洗消毒。盛放留样食品的留样盒上应标注留样食品名称、留样时间及留样人，留样记录与实际留样菜品相一致。
日期
餐次
留样食品名称
留样时间
（*时*分）
留样量
（g）
保存条件(℃)
留样人
审核人
留样保存至
（*日*时*分）
销毁人
备注
1.学校（含托幼机构）食堂、养老机构食堂、医疗机构食堂、中央厨房、集体用餐配送单位、建筑工地食堂（供餐人数超过100人）和餐饮服务提供者（集体聚餐人数超
过100人或为ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ大活动供餐），每餐次的食品成品应留样。
2.留样要专人负责，专人记录，专用冷藏柜上锁管理。每餐次每个品种的留样量不少于125g，冷藏（0℃～8℃）存放48小时。留样盒要及时清洗消毒。盛放留样食品的留样盒上应标注留样食品名称、留样时间及留样人，留样记录与实际留样菜品相一致。
药品留样观察记录簿
留样销毁记录
日 期
名 称
批 号
数 量
销毁原因
销毁方式
销毁人
监销人
博莱制药
药品名称：
产品批号： 规格：
日 期
留检样品
需要样品量及理由
申请人
签 名
留样员
签 名
法定样 重点样
化验员签名： 质管部部长签名：
日期： 日期：
博莱制药
重点留样观察记录表
QC-7080-01-4-R0 页次 1/1
留样检品名称： 保存条件：温度 ℃ 相对湿度 % 留样位置： 柜 行 号
留样
日期
产品
代号
留样
留样日期
留样批号
存放位置
观察项目
观察结果及操作人
结论
备注
个月
个月
个月
个月
个月
个月
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
博莱制药
QC-7080-01-7-R0留样领用登记表
年
代号
品 名
批号
规格
单位
领用量
领用人
批准人
领 用 原 因
月
日
博莱制药
QC-7080-01-10-R0
QC-7080-01-1-R0
留样销毁单
销毁名称
销毁批次
销毁数量
提出单位及销毁原因
负责人： 年 月 日
质量部意见
负责人： 年 月 日
总经理意见
签 字： 年 月 日
执行情况
销毁人：
监销人： 年 月 日
博莱制药
留样登记表
日 期
名 称
批 号
数 量
销毁原因
销毁方式
销毁人
监销人
博莱制药
药品名称：
产品批号： 规格：
日 期
留检样品
需要样品量及理由
申请人
签 名
留样员
签 名
法定样 重点样
化验员签名： 质管部部长签名：
日期： 日期：
博莱制药
重点留样观察记录表
QC-7080-01-4-R0 页次 1/1
留样检品名称： 保存条件：温度 ℃ 相对湿度 % 留样位置： 柜 行 号
留样
日期
产品
代号
留样
留样日期
留样批号
存放位置
观察项目
观察结果及操作人
结论
备注
个月
个月
个月
个月
个月
个月
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
博莱制药
QC-7080-01-7-R0留样领用登记表
年
代号
品 名
批号
规格
单位
领用量
领用人
批准人
领 用 原 因
月
日
博莱制药
QC-7080-01-10-R0
QC-7080-01-1-R0
留样销毁单
销毁名称
销毁批次
销毁数量
提出单位及销毁原因
负责人： 年 月 日
质量部意见
负责人： 年 月 日
总经理意见
签 字： 年 月 日
执行情况
销毁人：
监销人： 年 月 日
博莱制药
留样登记表