护理部护理不良事件PPT课件
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科交接表，护士未护送患儿至老医院，让患儿自行转科，而患儿家属转科 途中自行外出吃饭，导致患儿21:00才到肝病科办理入院手续。 处理：立即通知儿科C区护士长前往肝病科补填转科登记表，完善相关信息 ，并协助穿刺。
2020/3/5
四、患者吸氧管3天未更换1例，导致分泌物堵管，未达到吸氧效 果；处理：立即更换，并清理鼻腔分泌物，加强护士对管道的 管理。
五、半夜患儿留置针自行脱出未及时发现1例；原因:1、患儿家属 未照管好患儿；2、固定不牢，3、护士巡房不及时认真；处理： 立即用棉签为患儿按压止血，用茂康碘消毒穿刺部位，安抚患 儿家属。
受伤情况； 整改措施：再次讲解坠床、跌倒的风险。
2020/3/5
四、男性 50岁 倒尿壶跌倒 原因：1、患者无陪护，依从性差； 2、健康教育不到位； 处理：立即将病人扶起测量生命体征、报告医生、检查无异常； 五、女性 84岁 患者上卫生间大便后站立不稳栽在卫生间冲
水阀致前额约0.2cmx4cm皮肤裂伤 原因：1、患者年老体弱；2、患者不听劝阻上卫生间，家属未
-专业知识不全面
健康教育不到位
家属文化差异 患者烦躁
监督不到位
特殊病人未查房
沟通交流不到位 家属不配合
管理不到位 培训不到位
跌倒6例：
一、男性 49岁，患者术后不慎跌倒； 原因：1、术中出血量300ml，2、患者无家属照料；3、护士巡房时未引起
重视；4、术后健康教育不到位； 处理：护士及时评估患者，患者生命体征平稳，询问患者无不适； 整改措施：术后病人一定反复强调不能单独起床活动；术后健教到位。 二、女性 52岁，患者上卫生间时不慎跌倒；
护理部护理不良事件
5月份不良事件统计
管道事件：13例 跌倒： 6例 药物相关事件：3例 护理文书相关事件：8例 烫伤：1例 其他：4例 隐患事件：29例 共计：62例
2020/3/5
各科室上报护理不良事件统计
科室来自百度文库
眼科 肛肠 心内 呼吸 糖尿 消化 骨科 泌尿 普外 妇科 产科
2020/3/5
不良 事件
六、留置针处皮肤发红2例；原因：1、更换敷贴不及时，2、消毒 不规范，3、健康教育不到位；处理：立即拨出，加强培训和 管理。
七、留置针渗液1例：原因：管道管理不到位，巡房观察不及时； 处理：立即拔出针头重新穿刺。
其他
护士
医护配合不到位 休养环境不安静
工作量大
沟通不及时 巡视病房不 责任心不强
认真.不及时
2020/3/5
护理文书相关事件8例：
二、化验单粘贴错误3例：护士工作忙、责任心不强将病人化 验单贴错3例。处理：1.及时更正、严格查对，3.加强责任心， 做好每个细节。 三、采取管，张贴时所用试管和化验单不一致，第二日07：00 未核对并给产妇采血。处理：1.立即向产妇解释，并另外抽血 。2.加强责任心，严格执行查对制度，做好每个细节。 四、2015年4月25日晚上14：57剖宫产一活男婴，体重2900克 ，助产士XX忘记登分娩记录本，直到家属2015年5月5日XXX 清点疫苗接种时发现分娩记录本上无杨妮好的分娩信息。 处理：立即到病案室借病历来补登。 五、患儿经肝病科会诊后转至肝病科，由于交接不清，儿科护士未填写转
1 1 1
1 3 1 1 1 5
隐患 事件 4
3 2 2 3 1 2 2
科室
儿科A 康复科 急诊科 皮肤科 综合内 综合外 儿科C 耳鼻喉 肝病科 脑系科 麻醉科
不良 隐患 事件 事件
5
1
3
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1
1
科室
新生科 ICU
不良 事件
2
1
2
2
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2
隐患 事件
2 1
管道事件13例：
一、外科手术中上尿管发现尿液为淡血性1例；原因：1、高龄男性患者前 列腺增生、留置尿管过程中易损伤尿道粘膜、小血管破裂出血导致尿液为 淡血性；2、尿管未全部置入膀胱即进行气囊注水、可能损伤膀胱颈部粘膜 、小血管破裂出血导致尿液为淡血性；处理：1、加强手术室护士培训，要 求：所有男性患者留置尿管时必须将尿管全部置入膀胱才能进行气囊注水 、以免损伤膀胱颈部粘膜、小血管破裂出血；2、高龄男性患者留置尿管不 畅时及时请求泌尿外科医师协助。3、加强手术科室之间沟通。
原因：1、家属扶病人到卫生间后即离开，2、健康教育不到位； 处理：护士立即报告医生，将病人扶到床上，及时评估患者，测量生命体征，
经检查无异常； 整改措施：告知家属病人发生跌倒的危险性，护士健康教育到位。 三、女性 36岁，卫生间解小便滑倒；
原因：1、地面湿滑，2、患者灌肠后体虚；3、无家人及护士陪护。 处理：护士及时报告医生及护士长，测量生命体征、评估患者，经检查无
二、患者将留置尿管自行拔出5例；原因：1、患者烦躁；2、无家属看护， 约束带固定不牢；3、膀胱冲洗时针头扎在Y型交叉处，导致慢性漏水；护 士健康教育不到位； 4、气襄破溃；处理：1、立即报告医生，检查尿管完 整，检查患者会阴部无流血、完好。2、重插尿管，冲管方法正确，3、约 束带正确固定。
三、患者将胃管自行拔出2例；原因：患者感觉不适拔出；处理：立即报告 医生生，观察患者情况，必要时再上胃管。
重视；3、护士健康教育不到位，未告知跌倒的危险性。 处理：立即查看患者，并报告医生，行外伤处理，并再次告知
家属跌倒及坠床的注意事项。 六、女性 12岁 患儿早上上卫生间时头晕而跌倒 原因：家属安全意识不强，护士健教不到位，降压药服用不当 处理：立即查看病人无异常，通知医生、护士长、加强健教。
2020/3/5
患者不听家属的话 怕增加家庭的负担
患者不听医生护士的话
患者依从性差
患者无家属陪护 患者年龄大
专业知识加强培训 、排出环境因素
科室加强管理
和病人沟通及时到位、 健教到位、巡房到位
护士加强责任心、爱心 、细心、耐心、爱心
护理文书相关事件8例：
一、皮试标识2例（一）术前半小时输抗生素，手术当天，术 中带药的执行单上护士用笔标识阴性标识，手术室护士不认可 。 我们的皮试执行单粘贴后，要满单才附入病历。导致核对病人 时间过长，导致手术时间延误。 处理：夜班护士在打输液执行单时，多打一份皮试执行单，一 起交手术室护士 （二）施行CSEA麻醉并准备术中新生儿娩出后给抗生素输注 ，巡回护士肖莲发现该患者的“输液执行单”上的“头孢呋辛 钠皮试”仅有核对者xxx的签名，无阴性、阳性符号和产科护 士的双签名。 处理：立即电话联系产科护士，告知须核对后补送正确的执行 单才能执行术中新生儿娩出后抗生素输注。
2020/3/5
四、患者吸氧管3天未更换1例，导致分泌物堵管，未达到吸氧效 果；处理：立即更换，并清理鼻腔分泌物，加强护士对管道的 管理。
五、半夜患儿留置针自行脱出未及时发现1例；原因:1、患儿家属 未照管好患儿；2、固定不牢，3、护士巡房不及时认真；处理： 立即用棉签为患儿按压止血，用茂康碘消毒穿刺部位，安抚患 儿家属。
受伤情况； 整改措施：再次讲解坠床、跌倒的风险。
2020/3/5
四、男性 50岁 倒尿壶跌倒 原因：1、患者无陪护，依从性差； 2、健康教育不到位； 处理：立即将病人扶起测量生命体征、报告医生、检查无异常； 五、女性 84岁 患者上卫生间大便后站立不稳栽在卫生间冲
水阀致前额约0.2cmx4cm皮肤裂伤 原因：1、患者年老体弱；2、患者不听劝阻上卫生间，家属未
-专业知识不全面
健康教育不到位
家属文化差异 患者烦躁
监督不到位
特殊病人未查房
沟通交流不到位 家属不配合
管理不到位 培训不到位
跌倒6例：
一、男性 49岁，患者术后不慎跌倒； 原因：1、术中出血量300ml，2、患者无家属照料；3、护士巡房时未引起
重视；4、术后健康教育不到位； 处理：护士及时评估患者，患者生命体征平稳，询问患者无不适； 整改措施：术后病人一定反复强调不能单独起床活动；术后健教到位。 二、女性 52岁，患者上卫生间时不慎跌倒；
护理部护理不良事件
5月份不良事件统计
管道事件：13例 跌倒： 6例 药物相关事件：3例 护理文书相关事件：8例 烫伤：1例 其他：4例 隐患事件：29例 共计：62例
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各科室上报护理不良事件统计
科室来自百度文库
眼科 肛肠 心内 呼吸 糖尿 消化 骨科 泌尿 普外 妇科 产科
2020/3/5
不良 事件
六、留置针处皮肤发红2例；原因：1、更换敷贴不及时，2、消毒 不规范，3、健康教育不到位；处理：立即拨出，加强培训和 管理。
七、留置针渗液1例：原因：管道管理不到位，巡房观察不及时； 处理：立即拔出针头重新穿刺。
其他
护士
医护配合不到位 休养环境不安静
工作量大
沟通不及时 巡视病房不 责任心不强
认真.不及时
2020/3/5
护理文书相关事件8例：
二、化验单粘贴错误3例：护士工作忙、责任心不强将病人化 验单贴错3例。处理：1.及时更正、严格查对，3.加强责任心， 做好每个细节。 三、采取管，张贴时所用试管和化验单不一致，第二日07：00 未核对并给产妇采血。处理：1.立即向产妇解释，并另外抽血 。2.加强责任心，严格执行查对制度，做好每个细节。 四、2015年4月25日晚上14：57剖宫产一活男婴，体重2900克 ，助产士XX忘记登分娩记录本，直到家属2015年5月5日XXX 清点疫苗接种时发现分娩记录本上无杨妮好的分娩信息。 处理：立即到病案室借病历来补登。 五、患儿经肝病科会诊后转至肝病科，由于交接不清，儿科护士未填写转
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隐患 事件 4
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儿科A 康复科 急诊科 皮肤科 综合内 综合外 儿科C 耳鼻喉 肝病科 脑系科 麻醉科
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新生科 ICU
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管道事件13例：
一、外科手术中上尿管发现尿液为淡血性1例；原因：1、高龄男性患者前 列腺增生、留置尿管过程中易损伤尿道粘膜、小血管破裂出血导致尿液为 淡血性；2、尿管未全部置入膀胱即进行气囊注水、可能损伤膀胱颈部粘膜 、小血管破裂出血导致尿液为淡血性；处理：1、加强手术室护士培训，要 求：所有男性患者留置尿管时必须将尿管全部置入膀胱才能进行气囊注水 、以免损伤膀胱颈部粘膜、小血管破裂出血；2、高龄男性患者留置尿管不 畅时及时请求泌尿外科医师协助。3、加强手术科室之间沟通。
原因：1、家属扶病人到卫生间后即离开，2、健康教育不到位； 处理：护士立即报告医生，将病人扶到床上，及时评估患者，测量生命体征，
经检查无异常； 整改措施：告知家属病人发生跌倒的危险性，护士健康教育到位。 三、女性 36岁，卫生间解小便滑倒；
原因：1、地面湿滑，2、患者灌肠后体虚；3、无家人及护士陪护。 处理：护士及时报告医生及护士长，测量生命体征、评估患者，经检查无
二、患者将留置尿管自行拔出5例；原因：1、患者烦躁；2、无家属看护， 约束带固定不牢；3、膀胱冲洗时针头扎在Y型交叉处，导致慢性漏水；护 士健康教育不到位； 4、气襄破溃；处理：1、立即报告医生，检查尿管完 整，检查患者会阴部无流血、完好。2、重插尿管，冲管方法正确，3、约 束带正确固定。
三、患者将胃管自行拔出2例；原因：患者感觉不适拔出；处理：立即报告 医生生，观察患者情况，必要时再上胃管。
重视；3、护士健康教育不到位，未告知跌倒的危险性。 处理：立即查看患者，并报告医生，行外伤处理，并再次告知
家属跌倒及坠床的注意事项。 六、女性 12岁 患儿早上上卫生间时头晕而跌倒 原因：家属安全意识不强，护士健教不到位，降压药服用不当 处理：立即查看病人无异常，通知医生、护士长、加强健教。
2020/3/5
患者不听家属的话 怕增加家庭的负担
患者不听医生护士的话
患者依从性差
患者无家属陪护 患者年龄大
专业知识加强培训 、排出环境因素
科室加强管理
和病人沟通及时到位、 健教到位、巡房到位
护士加强责任心、爱心 、细心、耐心、爱心
护理文书相关事件8例：
一、皮试标识2例（一）术前半小时输抗生素，手术当天，术 中带药的执行单上护士用笔标识阴性标识，手术室护士不认可 。 我们的皮试执行单粘贴后，要满单才附入病历。导致核对病人 时间过长，导致手术时间延误。 处理：夜班护士在打输液执行单时，多打一份皮试执行单，一 起交手术室护士 （二）施行CSEA麻醉并准备术中新生儿娩出后给抗生素输注 ，巡回护士肖莲发现该患者的“输液执行单”上的“头孢呋辛 钠皮试”仅有核对者xxx的签名，无阴性、阳性符号和产科护 士的双签名。 处理：立即电话联系产科护士，告知须核对后补送正确的执行 单才能执行术中新生儿娩出后抗生素输注。