卫生服务站及村卫生室监督检查表

卫生服务站及村卫生室监督检查表

单位类别：社区卫生服务站（）村卫生室（）

站、室名称：负责人及电话：

1.持有有效的《医疗机构执业许可证》：是（）否（）

2.执业范围与许可范围是否一致：是（）否（）

3．诊室内是否存放有非当日就诊病人的医保卡：是（）否（）

4.处方书写、开具规范：是（）否（）

不规范的地方：病人用药未入电脑（）金额：元。单用发票、

处方未开（）、病人信息项目不全—缺病人年龄（）缺联系电话（）缺医生签名（）、

中英文药名并用（）、发票未打印（）、其他：

5.药房里是否发现有非基药：无（）有（）写明药名、规格、数量（不够时再附页）

6.使用后遗弃药瓶中有无非基药：无（）有（）写明药名、规格、数量（不够时再

附页）：

7.询问正在诊疗病人付费后是否出具发票：是（）否（）没有出具发票的病人姓名及

医疗价格：

8.抽查当天已经用药病人1—3名，核查是否用过药，票实是否相符：是（）否（）不

相符的记录如下：

9.门诊日志登记是否完整、完全：是（）否（）漏登率： %

10. 传染病疫情报告是否有存在漏报、缓报、错报传染病疫情现象：无（）有（）

11.35岁以上首诊测血压执行情况：全部执行（）部分执行（）没有执行（）

12．医疗废物管理：按规范设置医疗废物暂存点（）警示标志设置（）规范处置医疗

废物预防控制院内感染（）

13.其他：

14.违规谈话或处理决定：

15.同意以上处理决定，下次决不再犯。站、室负责人或当班医护人员签名：

督查人员签字:

督查时间：年月日