卫生服务站及村卫生室监督检查表
卫生监督检查表
健康宣教
开展饮用水卫生宣传活动（2分），无《宣传活动记录表》、活动照片各扣1分。
2.0
信息核对
抽取2次纸质巡查记录与“公卫信息平台”进行对比，信息（时间、地点、内容等）不一致扣1分。
2.0
2.3学校卫生
摸底建档
查学校基本信息登记情况，未在第一季度开展摸底扣1分，摸底表无学校盖章扣1分。
3.0
协管巡查
___________年卫生监督检查表（乡镇/社区）
乡镇/社区名称（其中：辖区人口人、村卫生室个）得分
检查项目
考核指标
考核标准
满分
得分
1、组织管理及配套设施（19分）
1.1人员设施
人员配备
有2名以上专（兼）职卫生计生监督协管员（1分），相关证件齐全（1分）。
2.0
配套设施
有专用的办公用房（1分），有监督协管醒目标志（1分）。
2.0
健康宣教
开展学校卫生宣传活动（2分），无《宣传活动记录表》、活动照片各扣1分。
2.0
信息核对
抽取2次纸质巡查记录与“公卫信息平台”进行对比，信息（时间、地点、内容等）不一致扣1分。
2.0
2.4非法行医和非法采供血
摸底建档
查辖区医疗机构基本信息登记情况，未在第一季度开展摸底扣1分。
2.0
协管巡查
2.0
协管巡查
协管巡查2次（少1次扣1.5分），每次检查有协管巡查记录表（0.5分），记录规范无漏项（0.5分），针对发现问题制作卫生计生监督协管指导意见书（0.5分）。
3.0
信息报告
当月情况于次月初5个工作日内报卫生计生监督机构（1分），发现水质监测不合格、接到水质异常报告、24小时内出现3例以上可能与共同饮水史有关的疑似病例、辖区内发生饮用水污染事件的立即上报（1分）。
村卫生室中医检查标准
永宁县社区卫生服务站、村卫生室中医药服务能力建设标准督导记录被督导检查单位：镇村卫生室（社区卫生服务站）页脚内容1检查人员签名：负责人签名时间：2017年月日页脚内容2检查记录表7——实地检查村卫生室（2）省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇）村卫生室类别：中医为主□西医为主□选择方式：推荐□抽取□门诊处方检查表专家签名：检查时间：2011年月日页脚内容3检查记录表7——实地检查村卫生室（3.1）以中医为主的乡村医生访谈与考核（指标21.3.2、30）省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院村卫生室类别：中医为主□西医为主□选择方式：推荐□抽取□中医为主的乡村医生姓名：专家签名：检查时间：2011年月日页脚内容4页脚内容5检查记录表7——实地检查村卫生室（3.2）以西医为主的乡村医生访谈与考核（指标21.3.1）省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院村卫生室类别：中医为主□西医为主□选择方式：推荐□抽取□以西医为主的乡村医生姓名：专家签名：检查时间：2011年月日页脚内容6页脚内容7居民中医药知晓情况随机调查程序及要求（1）居民拦截调查程序：①先称呼——如大爷、大妈、大姐、大哥——对不起，打扰您一下。
②先问对方是否住在本县、乡镇、村。
如请问您住在这个县、乡镇、村里或住在这附近吗？（如果是继续，否则说谢谢，很抱歉，打扰了。
）③我们在做一项关于农村中医药服务的调查，请您看一下我的工作证。
想和您聊聊您对农村中医药服务的看法，您的意见对政府今后工作非常重要。
④居民基本中医药常识调查（见调查问卷）。
（2）注意事项：①在县、乡镇、村调查44位农村居民（其中县中医院所在辖区居民8人，每个乡镇卫生院所在辖区居民6人，每个村卫生室所在辖区居民3人），；在县、乡镇或村内随机拦截，以中老年人为拦截对象（不低于70%），在县中医院、乡镇和村医疗机构就诊过的患者不少于22人，拒访者不计在内。
②拦截的对象以在本县、乡镇或村内长期（一年以上）居住的中老年人为主。
基层医院感染管理督导检查表(门诊、诊所、村卫生室)
附件3基层医院感染管理督导检查表(诊所/村卫生室)省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2医疗机构类别门诊部□个体诊所□村卫生室□1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1 医院感染管理制度符合实际□2.2.2 至少有：清洁制度□消毒隔离制度□器械清洗、消毒与灭菌制度□手卫生制度□医源性感染登记、暴发报告制度□一次性使用无菌医疗器械管理制度□医务人员职业卫生安全防护制度□医疗废物管理制度□□3.医院感染知识培训3.1医院感染培训有记录□3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4.消毒原则 4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□□检查项目类别检查内容存在问题4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□□4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□5.基础项目5.1 手卫生管理流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。
有洗手警示标识□□□5.2环境物表□5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。
当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□□□灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□□□□5.4 消毒设施与消毒用品配备情况5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□5.4.2.2 紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□5.4.3 消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它 ________5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□检查项目类别检查内容存在问题5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。
西安市卫生局关于印发西安市社区卫生服务中心和乡镇卫生院卫生监督协管工作规范的通知
西安市卫生局关于印发西安市社区卫生服务中心和乡镇卫生院卫生监督协管工作规范的通知文章属性•【制定机关】西安市卫生局•【公布日期】2010.05.26•【字号】•【施行日期】2010.05.26•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生监督正文西安市卫生局关于印发西安市社区卫生服务中心和乡镇卫生院卫生监督协管工作规范的通知各区县卫生局、市卫生监督所：为了进一步加强我市卫生监督基层网络建设，规范卫生监督协管工作，保障人民群众身体健康，我局制订了《西安市社区卫生服务中心和乡镇卫生院卫生监督协管工作规范》，现印发给你们，请结合实际，贯彻执行。
二〇一〇年五月二十六日西安市社区卫生服务中心和乡镇卫生院卫生监督协管工作规范为了贯彻落实卫生部《关于卫生监督体系建设的实施意见》，进一步加强卫生监督基层网络建设，推进卫生监督进社区、进乡镇，夯实卫生监督工作基础，规范卫生监督协管工作，保障人民群众身体健康，根据《西安市人民政府贯彻＜国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见＞的实施意见》、《西安市人民政府关于加强农村卫生的实施意见》和《西安市卫生局关于开展创建社区卫生服务中心和乡镇卫生院标准化公共卫生科活动的通知》精神，结合我市实际情况，特制定本规范。
一、工作目标以规范和指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院卫生监督协管工作为核心，因地制宜，充分利用现有公共卫生资源，加以整合，建立科学规范、高效运转、全面覆盖的卫生监督工作新体系，提高卫生监督执法能力和公共卫生监管水平。
二、机构设置在社区卫生服务中心和乡镇卫生院公共卫生科中设置卫生监督协管室，其工作地点悬挂“卫生监督协管室”牌子，接受所在地区（县）卫生监督所的指导和业务管理。
社区卫生服务中心和乡镇卫生院可在辖区内各社区卫生服务站和行政村卫生室中聘任一名工作人员作为卫生监督信息员。
三、职能定位卫生监督协管的主要职能是在辖区内开展职业卫生、传染病防治、公共场所卫生、二次供水单位及医疗机构日常卫生监督工作，对行政相对人可提出具体整改意见，但不行使行政处罚权。
卫生监督巡查相关记录表
卫生监督医疗现场巡查记录表编号:被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后,在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1。
未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1。
1 无《医疗机构执业许可证》。
□1。
2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动.□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6。
使用后的一次性医疗用品未进行分类存放,未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8。
未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录.□9。
未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题,提出如下整改意见：□1。
立即停止诊疗活动.□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3。
不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
□4。
要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□5.使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。
□6.要建立消毒产品进货验收制度。
□7.处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8.要建立健全门诊日志、处方。
以上条整改意见，请立即落实.当事人签收: 卫生监督站名称并盖章：年月日年月日生活饮用水卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）:卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
医疗废物检查表
是否与有资质的危险废物处置单位签订委托处置合同。
□是 □否
若不具备集中处置医疗废物条件，则
（1）是否属于农村乡镇地区。
□是 □否
（2）是否属于海岛地区。
□是 □否
（3）是否属于城市地区。
□是 □否
不具备集中处置医疗废物条件的地区，自行就地处置其产生医疗废物时：
（1）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，是否消毒并作毁形处理
□是 □否
在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。
□是 □否
中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
□是 □否
是否将医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
□是 □否
查看相关规章制度文件；
（1）是否制定医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法、工作流程和要求。
□是 □否
（2）是否制定医疗卫生机构内医疗废物的产生地点、暂时贮存地点的工作制度及从产生地点运送至暂时贮存地点的工作流程和要求。
□是 □否
（3）是否制定医疗废物在医疗机构内部运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接、登记的规定。
医疗卫生机构内医疗废物产生地点是否有医疗废物收集方法的示意图或者文字说明。
□是 □否
转移运送
是否有医疗废物专用运送工具。
□是 □否
现场查看医疗废物运送工具、运送工具清洁消毒场所和清洗消毒情况；
现场查看医疗废物转移联单记录、《医疗废物处置记录》及相关规章制度文件。
运送工具是否有医疗废物专用图形标志。
□是 □否
学校卫生监督检查表
学校卫生监督检查表单位基本情况被监督单位(个人)：社会信用代码：组织机构代码：-注册地址：法定代表人(负责人)：身份证件号码：学生总数：人（其中：男生：人女生：人）住宿学生数：人教职员工数：人所在区域：（1城区2镇区3乡村）办学性质：（1公办2民办3其他）学校类别：（1小学2初级中学（包括九年一贯制学校）3高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学））一：校内辅助设施数学生集体食堂：学生宿舍（间）：公共浴室：学生厕所（蹲位总数）：游泳场所：体育馆：图书馆（阅览室）：二：饮用水（一）供水方式：（1.集中式供水( 公共供水) 2.二次供水3.分散式供水（井水）4.其他）（二）饮水类别：（ 1.开水2.桶装水3.现制现售4.分质供水5.学生自带水6.其他）三：健康管理校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员数：保健室数：保健教师数：检查人员：陪同人员：被检查单位（公章）：日期：年月日注：学校卫生监督检查表填表说明1.有选项的均填写选项前面的数字代码；2.社会信用代码和组织机构代码只需选择填写一项即可；3.校内辅助设施如无则填写无，有则填写单位总数；4.饮用水供水方式可以多填，按供水主次填写，学校若有二次供水蓄水设施（水塔、水箱）也应填写；5. 校医院（室）、卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构；6.学生体检数指学生总数中，上一年度的9月1日至本年度8月30日之间接受了健康检查的学生人数，学生体检数≤学生总数；7.学生常见病防治：指上一年度的9月1日到本年度的8月31日之间，按照《学校卫生工作条例》等规定，开展近视眼、龋齿、营养不良、肥胖等学生常见病的预防和矫治工作情况；8.合理缺项指在合理许可范围内未有相应设施设备的情况。
村卫生室执业校验检查表
机构名称地址得分：
检查内容和要求
检查要点
分值
评分办法
现场检查及得分情况
一、医疗机构基本情况
1.有有效、合法的《医疗机构执业许可证》；按规定配备合格的乡村医生，有聘用证明
《医疗机构基本标准》机构名称、负责人、执业地点、诊疗科目要与登记相同，应在核定的范围内执业；
查人员配备情况及聘用情况
5
发现1名无证人员执业此项不得分
2.开展科目符合执业范围，挂设科目名称符合规范要求
核对《医疗机构执业许可证》批准科目，现场检查
5
超一科目扣5分（另处罚），不符合要求挂设置科目牌子扣5分
3.依法执业
核查依法执业档案
5
被卫生计生监督局处罚的，一次扣3分；责令改正的，一次扣2分
4.遵守医疗广告的法律、法规
5
一项不符扣3分
人员配备不符合要求扣3分
使用未聘用人员，发现1人扣3分
2.村卫生室业务用房产权性质为集体所有
现场查验村卫生室业务用房性质
10
业务用房产权性质非集体所有的，本项不得分
3.村卫生室业务用房建设规模不低于60平方米，至少设置诊断室、治疗室、公共卫生室和药房，且符合诊疗功能分区要求
现场查验村卫生室业务用房建筑面积；业务用房符合诊疗功能分区要求，能满足诊疗需求
5.医疗污水处理
按照《卫生室（社区卫生服务站）医疗污水临时简易处理办法》处理污水，现场查看处理情况、记录本
5
发现一处不符合要求扣3分
6.消毒产品及一次性医疗用品使用情况
现场查看消毒产品及一次性医疗用品使用、处理情况
5
重复、过期，发现一起扣3分
现场陪同人员签字：
卫生院安全生产督导检查表
料装修。
（）无问题
≤立即 ≤是
≤限期 （）天
≤否
（）存在隐
燃气钢瓶存放是否规 患
3
燃气安全 范，是否配置燃气报
警器和阻断阀门 （）无问题
≤立即 ≤是
≤限期 （）天
≤否
（）存在隐
患
4
排烟设施
油烟机、油烟管道是 否定期清洗
（）无问题
≤立即 ≤是
≤限期 （）天
≤否
严禁在营业时间内进 （）存在隐
行电焊等动火作业， 患
5
电焊动火作业
动火动焊前应办理动 火作业证，清理现场
及周边可燃物，配备 （）无问题
消防设施
不应占用、堵塞、封
闭疏散通道、安全出 （）存在隐
口、消防车通道。安 患
全疏散门应向疏散方
6
疏散通道
向开启，不能采用卷 帘门、转门、侧拉门 （）无问题
。建筑面积不小于200
平米且人数不少于50
人的公共建筑应至少
设置两个安全出口
检查人员：
≤立即 ≤是
≤限期 （）天
≤否
≤立即 ≤是
≤限期≤限期 （）天
≤否
≤立即 ≤是
≤限期 （）天
≤否
≤立即 ≤是
≤限期 （）天
≤否
检查时间：
年月
（）无问题
（）存在隐
是否存在私搭乱接电 患
10
电气线路
线行为。明线是否穿 管。输油、电气等管
线是否分开设置。 （）无问题
（）存在隐
禁止室内停放电动车 患
11
室内安全隐患
或为电动车充电，不 应使用超过1200瓦的
大功率电热器具 （）无问题
12
卫生健康部门监管事项一览表
22
预防接种
到颁发其医疗机构执业许可证的卫生健康主管部门备案
《中华人民共和国疫苗管理法》
23
使用麻醉药品和第一类精神药品
应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
《麻醉药品和精神药品管理条例》
24
设置单采血浆站
职业病危害项目申报
应当建立、健全职业病防治责任制，加强对职业病防治的管理，提高职业病防治水平，对本单位产生的职业病危害承担责任
用人单位：
指企业、事业单位和个体经济组织等
《职业病防治法》《工作场所职业卫生管理规定》《职业病危害项目申报办法》
2
新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的
37
临床使用放射性药品
省级核发相应等级的《放射性药品使用许可证》
放射性药品管理办法（2022）
38
配制传统中药制剂
应当取得《医疗机构制剂许可证》
《医疗机构应用传统工艺配制中药制剂，实施备案管理（2018）》
39
使用麻醉药品和第一类精神药品的
应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
3
建设项目的职业病防护设计
应当国家职业卫生标准和卫生要求。
4
建设项目在竣工验收前
建设单位应当进行职业病危害控制效果评价
5
职业卫生、放射卫生技术服务机构
应取得职业、放射卫生技术服务机构资质
职业卫生技术服务机构，是指为用人单位提供职业病危害因素检测、职业病危害现状评价、职业病防护设备设施与防护用品的效果评价等技术服务的机构
四、食品安全、消毒产品、消毒餐饮具单位
村卫生室(卫生服务站)一体化管理制度
村卫生室(卫生服务站)一体化管理制度一、村卫生室(卫生服务站)工作职责1.建立规范的居民健康档案，并正常运行管理。
2.掌握国家免疫规划疫苗接种对象，按时下发接种通知和督导接种，并做好登记。
3.开展妇幼保健和计划生育宣传；掌握本辖区早孕人数、出生人数情况和孕产妇、围产儿、新生儿死亡情况并按要求准时上报。
4.开展孕产妇与儿童保健系统管理工作。
5.落实传染病登记报告制度，传染病漏报率为零。
6.艾滋病、结核病等传染病防治知识宣传到位。
7.结核病治疗督导管理率达100%。
8.落实高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病系统管理，系统管理率达标。
9.协助辖区开展爱国卫生运动、健康教育和卫生知识宣传。
二、村卫生室(卫生服务站)传染病登记监测报告制度1.坚持预防为主的卫生方针，积极开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动，大力宣传卫生知识，积极参与实施初级卫生保健工作。
2.严格执行《传染病防治法》，对传染病人要早发现、早报告、早隔离、早治疗，及时进行疫情处理，严格控制传染病的流行。
3.严格执行疫情报告制度。
建立传染病登记簿，做到不漏登，不漏报，及时收集可靠准确的疫情资料。
4.对可能被传染性病原体污染的物品要随时做好消毒工作，废弃物须消毒后丢入污物桶，传染病患者要及时转院诊治，转诊后对诊治场所和病家进行终未消毒。
三、村卫生室(卫生服务站)财务制度1.建立健全财务账册、药物账册、物资账册，建好管好现金往来账，各种账册要填写及时，定期审核。
2.做到钱、账分管，管账与管物分开的原则。
3.账目清楚，定期核对。
物账相符，每月必须查对一次。
4.服务收费有标准，药物明码标价公示，收取费用有凭证。
5.认真执行新农合(医保)医疗报销规定，收支账目公开，接受群众监督。
6.每月向卫生院(中心)财务科上交所收款项，由卫生院(中心)组织人员每月对村卫生室(卫生服务站)的药品、器械及其他财物盘存一次。
四、村卫生室(卫生服务站)消毒隔离制度1.严格遵守基本技术操作规程，加强无菌观念，为病人提供高质量的服务，坚持一人一针一管制度，杜绝医源性传播，防止交叉感染。
传染病防治监督检查表
附表1医疗卫生机构预防接种监督检查要点一、基本情况区机构名称预防接种责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□其他医疗机构□疾控机构□二、医疗机构（接种单位）检查项目（一）疫苗接收、购进与分发1、有产科，提供新生儿卡介苗和乙肝疫苗第一针接种是□否□2、提供第一类疫苗接种是□否□3、提供第二类疫苗接种是□否□4、第一类疫苗从区疾控接收，第二类疫苗由区疾控供应是□否□5、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□6、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□6.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□7、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□7.1、若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□8、建立并保存真实、完整的接收、购进记录是□否□（二）预防接种9、开展预防接种经卫生主管部门指定是□否□10、接种人员持有上岗证是□否□11、在接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种和接种方法是□否□12、接种前，告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况是□否□13、实施预防接种的医疗卫生人员应填写接种记录，内容包括疫苗的品种、生产企业、最小包装单位的识别信息、有效期、接种时间、实施接种的医疗卫生人员、受种者等。
是□否□14、对接种情况进行登记，并向区卫生主管部门和区疾控报告是□否□15、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是□否□三、疾控机构检查项目1、按使用计划将第一类疫苗分发到下级疾控、接种单位是□否□2、区疾控在市级交易平台集中采购第二类疫苗后，供应给本行政区域的接种单位是□否□3、建立真实、完整的购进、储存、分发、供应记录，保存至超过疫苗有效期２年是□否□4、接收、购进疫苗时，索要疫苗储存、运输全过程温度监测记录是□否□5、接收、购进时，曾遇到不能提供全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的疫苗是□否□5.1、若“是”，是否立即向药品监督管理部门、卫生主管部门报告是□否□6、曾有包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗是□否□6.1若“是”，是否如实登记，并向所在地药监管理部门报告是□否□7、发现预防接种异常反应或疑似预防接种异常反应，及时处理并报告是□否□陪检单位人员: 年月日- 1 - / 7监督员：年月日- 2 - / 7医疗卫生机构传染病疫情报告监督检查要点一、基本情况区机构名称疫情报告管理科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□门诊部□诊所□村卫生室□其他医疗机构□疾控机构□采供血机构□二、网络直报医疗机构检查项目1、建立传染病报告制度是□否□2、制定传染病报告工作程序是□否□3、建立传染病诊断、登记、报告、培训、质量管理和自查等制度是□否□4、确立或指定具体部门和专（兼）职人员（二级以上配2人）负责传染病报告管理工作是□否□5、配备专用计算机和相关网络设备是□否□6、对相关医务人员进行传染病诊断标准和信息报告管理技术等内容的培训是□否□7、定期对本单位报告的传染病情况及报告质量进行分析汇总和通报是□否□7.1、二级及以上医疗机构按季、年进行传染病报告的汇总或分析是□否□8、是否为承担基本公共卫生服务项目任务的基层医疗卫生机构（卫生院或社区中心）是□否□8.1、若“是”，承担辖区内不具备网络直报条件的单位报告的传染病信息网络报告是□否□9、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记是□否□10、按要求填写（电子）传染病报告卡是□否□11、规定时限（2小时或24小时）内通过网络报告传染病是□否□12、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□13、及时对传染病报告信息进行审核、订正、补报、查重是□否□14、纸质《传染病报告卡》及传染病报告记录保存3年，符合《电子签名法》的电子传染病报告卡须备份并保存至少3年，暂不符合的须打印成纸质卡片由首诊医生签名后保存备案是□否□三、非网络直报医疗机构检查项目1、规范填写（电子）门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记是□否□2、按要求填写（电子）传染病报告卡是□否□3、规定时限（2小时或24小时）内将传染病报告卡信息报告属地卫生院、社区中心或区疾控进行网络报告是□否□4、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□四、采供血机构检查项目1、按《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》对最终检测结果为阳性病例进行网络报告是□否□五、区疾控机构检查项目1、无隐瞒、谎报、缓报传染病是□否□2、承担本辖区内不具备网络直报条件的责任报告单位报告的传染病信息的网络直报是□否□3、每日对辖区内报告或数据交换的传染病信息进行审核、查重是□否□4、按月、年进行传染病疫情分析是□否□5、定期将辖区内疫情分析结果反馈到辖区内的医疗机构是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗卫生机构传染病疫情控制监督检查要点一、基本情况区机构名称责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医疗机构□疾控机构□二、医疗机构检查项目1、是否为综合医院是□否□2、建立并执行传染病预检、分诊制度是□否□3、设有感染性疾病科门诊是□否□3.1、感染性疾病科门诊设置规范，有独立的挂号收费室、呼吸道(发热)和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间是□否□4、设有感染性疾病科病房是□否□5、没有设立感染性疾病科的医疗机构应设立传染病分诊点是□否□6、发现传染病疫情时，按规定对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗或转诊是□否□7、对传染病病人、疑似传染病病人有采取隔离控制措施的场所、设施设备是□否□8、被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，按规定实施消毒和无害化处置是□否□9、从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施是□否□三、疾控机构检查项目1、收集、分析、报告传染病监测信息是□否□2、发生疫情时，对传染病疫情进行流行病学调查是□否□3、发生疫情时，向卫生行政部门提出疫情控制方案是□否□4、发生疫情时，对被污染的场所进行卫生处理是□否□5、发生疫情时，指导下级疾控实施预防控制措施或指导有关单位对传染病疫情处理是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗机构消毒隔离监督检查要点一、基本情况区机构名称消毒隔离责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□社区站□卫生院□门诊部□诊所□村卫生室□其他医疗机构□二、检查项目1、设置消毒工作管理的部门或专人是□否□2、建立消毒隔离制度、流程是□否□3、医疗机构工作人员接受消毒技术培训是□否□4、开展消毒产品进货检查验收和使用管理是□否□5、消毒产品索取相关证明：企业卫生许可证（国产）和产品卫生许可批件（2017年8月过期）或卫生安全评价报告（包括标签、说明书、检验报告结论、国产产品生产企业卫生许可证、进口产品生产国或地区允许生产销售的证明文件及报关单）是□否□6、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用是□否□7、重复使用的医疗器械、器具严格执行一人一用一消毒或灭菌是□否□8、开展对各类环境空气的消毒，有监测记录是□否□9、开展对各类环境物表的消毒，有监测记录是□否□10、医务人员手消毒，有监测记录是□否□11、软式内镜清洗消毒、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□12、口腔器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□13、消毒供应中心(室)器械清洗消毒(灭菌)、相关监测及人员防护符合规范标准要求是□否□14、血液透析室相关消毒、监测及人员防护符合规范标准要求是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日病原微生物实验室（BSL-2）生物安全管理监督检查要点一、基本情况区机构名称实验室生物安全管理责任科室联系人联系电话机构类别：三级医院□二级医院□其他医院□社区中心□卫生院□门诊部□其他医疗机构□疾控机构□采供血机构□二、检查项目1、开展有《人间传染的病原微生物名录》规定的应在BSL-2中进行的实验活动是□否□1.1、若“是”，实验室已备案是□否□2、实验室入口处有标识（生物防护级别、实验室负责人姓名等）和生物危险符号是□否□3、实验室主入口的门可自动关闭是□否□4、实验室主入口的门有进入控制措施是□否□5、配备生物安全柜是□否□5.1、若“是”，放置生物安全柜实验间的门可自动关闭是□否□6、设有洗手池是□否□7、工作区配备洗眼装置是□否□8、在实验室或其所在建筑内配备压力蒸汽灭菌器或其他适当的消毒灭菌设备是□否□9、实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本：送交保藏机构保管□就地销毁□10、实验室的设立单位指定专门机构或人员承担实验室感染控制工作，定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况是□否□11、实验室负责人指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况是□否□12、实验室建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况是□否□13、实验室或者实验室的设立单位每年定期对工作人员进行培训并考核是□否□13.1若“是”，工作人员经考核合格后，方允许上岗是□否□陪检单位人员: 年月日监督员：年月日医疗废物处置监督检查情况调查表机构名称：责任科室：联系人：联系电话：检查日期：陪同人员：监督员：、。
县 度基本公共卫生服务项目工作检查表
乡（镇）基本公共卫生服务项目工作检查表
被检查单位签名盖章：检查时间：填表人：
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
臣不胜受恩感激。
今当远离，临表涕零，不知所言。
医院感染管理专项督导检查表(村卫生室)
督查人员签名：村医签名：
曲兰卫生院盖章
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2.2.1督导检查整改措施□
2.3院感培训
2.3.1开展院感知识全员培训，并且制定培训计划□
如是，一年次
2.3.2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ感培训相关材料齐全□
3.消毒灭菌
3.1紫外线灯管监测
3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□
4.医院感染重点部门
4.1口腔科
4.1.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置□
4.1.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池，且两水池分开□
4.1.9放射线检查室需做射线防护□
4.2治疗室、换药室、注射室、处置室
4.2.1有消毒隔离制度□
4.2.2布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
4.2.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次性物品应分层摆放□
4.2.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启日期、时间□
4.2.5耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌□
曲兰卫生院
医院感染管理专项督导检查表村卫生室名称＿＿＿＿检查时间年月日
注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框处填0。
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
公立□非公立□
1.2医疗机构类别
社区卫生服务站□诊所□医务室□村卫生室□
1.3在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。
4.2.6止血带应一人一用一消毒□
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
一级医院
机构名称：（盖章）地址：负责人：电话：
2、各项分扣完为止，不计负分；得分≥70分的医疗机构为现场校验合格单位；得分＜70分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。
被查医疗机构负责人（签字）：现场审查人员（签字）：现场审查时间：年月日
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
（卫生室、诊所、卫生所等医疗机构）
机构名称：（盖章）地址：负责人：电话：
注：1、标注“★”的为关键项。
各项分扣完为止，不计负分；2、得分≥70分的医疗机构为校验合格单位；3、得分＜70分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。
被查医疗机构负责人（签字）：现场审查人员（签字）：。
关于开展村卫生室管理工作专项督查的通知
关于开展村卫生室管理工作专项督查的通知各卫生院：村卫生室是农村卫生三级网的“网底”，是保障农村居民健康的重要渠道，是农村基层全面实施基本药物制度的重要执行者。
近年来，通过实施民生工程建设和乡村卫生服务一体化管理，我县村卫生室的基础设施与服务水平有了一定改善。
但部分村卫生室仍存在医疗安全隐患排查不及时、基本药物制度执行不到位等问题。
为切实保障村卫生室的医疗安全和服务质量，在前期各卫生院自查的基础上，决定开展一次村卫生室管理工作专项督查，现就有关事项通知如下：一、督查对象辖区内所有村卫生室、卫生站。
二、督查内容村卫生室周边环境卫生情况，村卫生室执行建设标准及内部布局情况，村卫生室及其人员的执业注册情况，常见病、多发病的一般诊治与急重病人的初级救护、转诊情况，输液适应症掌握执行情况及输液反应抢救设施的配备使用情况，一次性注射器（输液器）的采购、使用及废弃物处理情况，消毒物品的规范使用及消毒登记情况，门诊日志、处方、皮试登记等医疗文书的书写、保存情况，基本药物采购、使用及零差率销售执行情况，医疗纠纷防范处理及处理结果报告情况，村卫生室业务收支情况，村医准入及到龄退出情况等。
三、督查时间自2012年2月16日至29日。
具体督查时间，由各督查组自行确定。
四、督查方式县卫生局成立四个督查组，卫生局领导带队，医政股、合医办、药招办和卫生监督所抽调人员担任督查组成员。
第一组组长：郝耀坤成员：王全中江先传方德华督查乡镇：温泉、莲云、来榜、和平、青天、包家等乡镇。
第二组组长：方锦钦成员：储诚新杨健王珍督查乡镇：主簿、石关、姚河、巍岭、头陀、黄尾等乡镇。
第三组组长：汪传德成员：葛子敬裴荣程军军督查乡镇：五河、中关、菖蒲、田头、响肠、毛尖山等乡镇。
第四组组长：方康成员：汪孟根吴孟君汪平健督查乡镇：白帽、河图、古坊、店前、冶溪、天堂等乡镇。
药招办工作人员随机跟督查组到有关乡镇及村卫生室进行督查。
督查车辆由局办公室统一安排。
2022年公共场所卫生监督检查表
辖区内公共场所中使用 集中空调通风系统
1.建立集中空调通风系统卫生档案
2.பைடு நூலகம்立预防空气传播性疾病应急预案情况.
3.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况
4.开展集中空调通风系统清洗消毒情况
5.新风口、开放式冷却塔依标准设置情况
a.落实属地新冠疫情常态化防控措施要求即为合格。
8.公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况
9.对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况
10.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料情况
11.实施卫生监督量化分级管理情况
12.游泳场所按规定设置、使用浸脚消毒池情况
13.住宿场所按照《艾滋病防治条例》放置安全套或者设 置安全套发售设施情况
14.生活美容场所违法开展医疗美容情况
2022年公共场所卫生监督检查表
监督检查对象
检查内容
辖区内纳入卫生监督 范围的公共场所
1.设置卫生管理部门或人员情况
2.建立卫生管理档案情况
3.从业人员健康体检情况
4.按规定组织从业人员进行卫生知识培训情况
5.设置禁止吸烟警语标志情况
6.设施设备和公共卫生间符合规定情况
7.对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况
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卫生服务站及村卫生室监督检查表
单位类别：社区卫生服务站（）村卫生室（）
站、室名称：负责人及电话：
1.持有有效的《医疗机构执业许可证》：是（）否（）
2.执业范围与许可范围是否一致：是（）否（）
3．诊室内是否存放有非当日就诊病人的医保卡：是（）否（）
4.处方书写、开具规范：是（）否（）
不规范的地方：病人用药未入电脑（）金额：元。
单用发票、
处方未开（）、病人信息项目不全—缺病人年龄（）缺联系电话（）缺医生签名（）、
中英文药名并用（）、发票未打印（）、其他：
5.药房里是否发现有非基药：无（）有（）写明药名、规格、数量（不够时再附页）
6.使用后遗弃药瓶中有无非基药：无（）有（）写明药名、规格、数量（不够时再
附页）：
7.询问正在诊疗病人付费后是否出具发票：是（）否（）没有出具发票的病人姓名及
医疗价格：
8.抽查当天已经用药病人1—3名，核查是否用过药，票实是否相符：是（）否（）不
相符的记录如下：
9.门诊日志登记是否完整、完全：是（）否（）漏登率： %
10. 传染病疫情报告是否有存在漏报、缓报、错报传染病疫情现象：无（）有（）
11.35岁以上首诊测血压执行情况：全部执行（）部分执行（）没有执行（）
12．医疗废物管理：按规范设置医疗废物暂存点（）警示标志设置（）规范处置医疗
废物预防控制院内感染（）
13.其他：
14.违规谈话或处理决定：
15.同意以上处理决定，下次决不再犯。
站、室负责人或当班医护人员签名：
督查人员签字:
督查时间：年月日。