有限空间作业审批表 DB11383-2017
有限空间作业审批表(样表)
申请作业部门
施工单位
作业开始时间
月日时
作业项目 作业人员 是否重点有限空间
是□ 否□
作业地点：
现场监护人： （2人）
有限空间名称和编号：
作业结束时间
项目 负责人
月日时
本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。
应急救援措施:
照明要求： 手电筒 □ 36V以下安全电压临时灯 □ 12V电压临时灯 □ 无要求 □ 其它：
现 工具/设备： 手电钻 □ 电锤 □ 锤子 □ 扳手 □
其它：
场 焊接切割用具： 氧气 □ 情
乙炔 □
氩气 □ 电焊机 □
切割机 □
磨光机 □
其它：
况 强制通风设备： 轴流风机 □ 换气扇 □ 鼓风机 □ 移动式空压机 □ 连接通风管道 □ 不必强制通风 □
要项核实
是否实施有效通风 □ 是否进行安全培训 □
是否涉及有毒有害介质 □ 是否涉及易燃易爆物质 □ 是否实施挂牌上锁 □ 现场是否配置应急救援物品 □
是否需要进行能源与物料隔离
是 □ 否 □ 隔离措施：
是否涉及其它高风险作业并取得审批 □ 如有请写明审批名称：
应急救援设备： 爬梯 □ 安全绳 □ 安全带 □ 空气呼吸器 □ 消防器材 □ 其它：
s10ppm沼气甲烷005可燃浓度下限可燃气体的10其它作业实施单位责任人签字确认有限作业申请部门空负责人和安全间员审核意见作业审安全管理部门批审核意见分管负责人审核意见主要负责人意见已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前作业现场的确认相关措施及设施均符合有限空间作业要求
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
作业内容 所属单位 主要危险 有害因素 作业内容 作业人员 含氧量 检测项目 ( 19%-23% ) VOL VOL 检测结果 VOL VOL 作业开工 时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 2018年 月 日 时 分至2018年 月 日 时 分 浓度 检测时间 打风炮 生产部 所属部门 作业部位 中毒、窒息、高处坠落、机械伤害 作业负责人 监护人员 有毒有害气体名称及浓度 名称 EX CO H2S 检测人员 搅拌楼
进入前检 测数据
安全措施
作业人员接受安全底 氧气浓度、有害气体检测 应急抢救器具配备 个人防护用品及防毒用具 照明设施 通风措施
主要内容
作业危险源、风险预控控制措 施，注意事项、安全、技术交底
确认 是（√） 否（×）
作业及监护人员
有限空间内氧量19.5%后方可 进入作业 呼吸器、梯子、绳缆等 正确使用核合格的劳动防护 用品 使用24V照明灯 鼓风机通风
ห้องสมุดไป่ตู้
其它补充措施：
安全措施已执行请签名确认并在措施后打√，无需执行的打× 说明： 作业安全条件及措施确认：
作业部门（单位）负责人 授权审批部门审批意见：
年
月
日
公司分管领导： 年 月 日 备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入 有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
受限空间作业许可审批表
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
有限空间作业许可审批表
作业名称
有限空间名称
作业单位
作业总人数
作业时间
年月日时至年月日时止
作业过程中存在的
危险源
作业前
采取的安全防护措施
作业负责人（签字）：
其他作业人员（签字空间的准许进入条件，同意作业。作业时间为年月日时至年月日时止。
作业单位负责人（签字）：
年月日
作业中
定时对空气检测：□不需要（包括氧气含量有毒有害气体浓度）
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
检测者（签字）：________
监护人（签字）：________
年月日时分，发现检测数据超标、通风隔离措施失效、作业人员出现异常行为、有限空间外出现威胁作业者安全和健康的险情等禁止作业条件时，停止作业。作业现场经处理符合初始审批条件后，同意恢复作业。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
作业结束确认
有限空间作业审批表
作业单位
设施名称
作业单位资质
作业人员数量
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测
Байду номын сангаас项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
检测
结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育和交底
注：此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留，用踏蓝纸，该审批表为进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求要求审批部门存档时间至少一年。
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目部负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
确认工作结束时间
年 月 日 时 分
DB11／383-2017建筑工程施工现场安全资料管理规程
前言本规程为强制性标准，其中第2.1.5条为强制性条文，必须严格执行。
根据北京市质量技术监督局《2013年北京市地方标准制修订项目计划》（京质监标发〔2013〕136号）的要求，由北京城建集团有限责任公司组织有关单位经广泛调查研究，认真总结实践经验，结合北京市建筑行业特点，参考相关标准，并在广泛征求意见的基础上，修订完成本规程。
本规程主要技术内容是：1总则、2施工现场安全资料管理、3施工现场安全资料分类与编号、4建设单位施工现场安全资料、5监理单位施工现场安全资料、6施工单位施工现场安全资料、7施工现场检查评价、附录A建设单位施工现场安全资料用表、附录B监理单位施工现场安全资料用表、附录C施工单位施工现场安全资料用表、附录D北京市施工现场检查评分标准。
其中附录A至附录D为规范性附录。
本规程主要修订的技术内容是：1、取消原第2章“术语”章节；2、在第2章“施工现场安全资料管理”章节中，对建设、监理、施工单位应承担的安全资料管理职责进行了明确；3、在第4、5、6章中分别对建设、监理、施工单位应建立的安全资料进行了修订、完善和细化，章节设置进行了调整；4、新增加了第7章“施工现场检查评价”，取消原第8章“施工现场安全资料的编制与组卷”，将原章节内容合并至第2章“施工现场安全资料管理”中；5、新增加了附录D北京市施工现场检查评分标准；6、新增加了“条文说明”。
1本规程由北京市住房和城乡建设委员会和北京市质量技术监督局共同负责管理，由北京市住房和城乡建设委员会归口并负责组织实施,由北京城建集团有限责任公司负责具体技术内容的解释。
为了提高《建筑工程施工现场安全资料管理规程》的编制质量和水平，请在执行过程中注意总结经验，积累资料，如发现需要修改和补充之处，请将意见和有关资料寄至北京城建集团有限责任公司（地址：北京市海淀区北太平庄路18号北京城建大厦B座2010室，邮政编码：100088，电话：62091925，电子邮箱：***************）。
383-2017--新资料规程C表及评分标准
6 施工单位施工现场安全资料（AQ-C类）6.1 工程项目施工现场安全管理资料6.1.1项目经理部应填写并留存《工程概况表》（表AQ-C1-1）。
6.1.2项目经理部应存档施工组织设计。
6.1.3项目经理部应填写并留存《危险性较大的分部分项工程汇总表》（表AQ-C1-2）。
6.1.4项目经理部应留存危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案及审核、审批手续等资料。
6.1.5项目经理部应留存超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案、《危险性较大的分部分项工程专家论证表》（表AQ-C1-3）及验收记录。
6.1.6项目经理部应留存冬、雨期专项施工方案及审核、审批手续。
6.1.7项目经理部应填写并留存《安全技术交底汇总表》（表AQ-C1-4）。
6.1.8项目经理部应填写并存档《安全技术交底表》（表AQ-C1-5）。
6.1.9项目经理部和项目监理部应参照《北京市施工现场检查评分标准》（表AQ-D1-1至AQ-D1-10）的要求填写、留存《北京市施工现场检查评分记录》（表AQ-C1-6—表AQ-C1-16）。
6.1.10项目经理部应留存《安全检查(隐患排查)记录表》（表AQ-C1-17）和《安全隐患整改反馈表》（表AQ-C1-18）。
6.1.11项目经理部应制定并留存各级管理人员和分包单位负责人的安全生产责任制及其考核资料。
6.1.12项目经理部应编制并留存安全生产领导组织机构图和项目各项安全生产管理制度。
6.1.13总承包单位和分包单位应签订并留存安全生产管理协议书，同时留存分包单位的资质证书、安全生产许可证、项目负责人安全生产考核合格证书等相关证照的复印件。
6.1.14项目经理部应填写并留存《安全教育记录表》（表AQ-C1-19）。
6.1.15项目经理部应制定并留存安全资金投入计划、项目安全资金使用情况台账。
6.1.16发生生产安全事故的，项目经理部应填写并留存《施工现场生产安全事故登记表》（AQ-C1-20）。
有限空间作业审批单
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容 可能存在的 危险有害因素 作业负责人
作业时间 监护ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ员
作业人员
其他人员
主要安全 防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□ 2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□ 3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□ 4.应急救援装备满足要求□
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□ 否□
作业现场负责人
意见
作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人是否批准作业
批准
不批准□
审批负责人 意见
审批负责人（签字）：
年月日
有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
有害因素
缺氧、一氧化碳中毒、硫化氢中毒、可燃性气体爆炸
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工
时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
作业负责人意见：签名：时间：年月日时分
工作结束确认人和结束时间
作业负责人签名：
年月日时分
有限空间作业审批表
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险，个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
生，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查
现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：
项目管理表格
有限空间作业审批表
工程名称及编码
作业时间
年月日时一时
作业班组
所属单位
施工具体部位
危险因素
口中毒口窒息口火灾口爆炸□灼烫伤口触电口坠落口机械伤害
口
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要月
<（签名）
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。
是口否口
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意口不同意口
签口
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。
是口否口
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是口否口
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是口否口
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是口否口
个人防护器材：
救生索［］灭火器［］安全带［］呼吸器［］防爆照明灯［］防尘口罩［］提升设备［］通讯设备［］其他防护器材：
有限空间作业现场安全审批表
实际实施作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
序号
现场主要安全措施
确认结果
(□是□否)
确பைடு நூலகம்人
1
作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
2
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
3
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
4
出入口已安全开启进行自然通风。
5
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
6
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
7
严格执行先通风、再检测、后作业的原则，气体检测结果（见气体检测记录）已符合要求。
8
作业人已佩戴符合要求的个体防护装备。
9
其他安全防护措施：
作业负责人进入确认意见： □同意 □不同意
签字： 年月日时分
作业负责人完工验收意见： □通过 □不通过
签字： 年 月 日 时分
有限空间作业审批表
识别人：
安环部意见
签字确认
设备管理部意见
签字确认
完工验收情况：
验收人：年月日时分
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
有限空间作业审批表
申请单位
作业位置名称
作业内容
作业执行人
原有介质
采样分析数据
分析项目
分析人
分析结果
采样时间
作业时间：从年月日时分至年月日时分
安全措施
√
作业前对进入有限空间危险性进行分析
所有与有限空间有联系的阀门、管线拆除，或加盲板隔离，加装拆除盲板明确责任人
打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员操作；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
检查有限空间内部，具备作业条件，作业时应用防爆工具
盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒气体浓度
作业人员清除有限绳、气体防护装备
其他安全措施
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
有限空间作业审批表【范本模板】
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业班组长（申请人）
监护人
作业者
其他人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。是□否□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。是□ 否□
3.气体经过检测，检测结果符合国家规范要求。是□否□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。是□否□
5.应急救援设备设施满足要求。是□ 否□6.其他安全及应急措施落实到位。是□ 否□
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是□否□
总包单位（项目经理）
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是口 否口作业负责人（签字及意见）：
年月日
监理单位
（总监理工程
或专业安全监理工程师）
审批责任人是否批准作业：批准□ 不批准□审批责任人（签字及意见）：
年月日
有限空间作业审批表
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、通风设施正常，照明情况良好。
4、明确联系信号、方式，内外保持通讯畅通。
5、工作结束后，清点人员、工器具，确保内部无遗留。
6、有毒有害气体检测是否正常。
作业班组负责人： 年 月 日
审批意见
现场管理人员： 年 月 日
项目带班领导： 年 月 日
通风措施正常
4
个人防护用品使用
正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用36V照明灯（成洞段127V照明灯)
6
应急器材配备
符合应急预案要求
7
现场监护
检查施工现场安全作业条件等
8
其他补充措施
有毒有害气
体检测
CH4浓度(％)
CO2浓度(％)
H2S浓度(PPM)
CO浓度(PPM)
检测人员
作业安全条件及措施确认：
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业班组负责人：
监护员：
作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内有毒有害气体满足安全施工要求
3
通风措施
有限空间审批表
有限空间危险作业审批表
审批单编号
2024081501
有限空间名称
电力隧道探查
有限空间位置及编号
成金青以东
作业单位
作业内容Leabharlann 作业时间可能存在的危险有害因素
1、有毒气体。2、缺氧窒息。3、高坠。4、触电。5、高温高湿。
作业负责人
赖星星
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全防护措施
1、有限空间作业方案经审查批准□
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□
审批负责人（签字）：
不批准□
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
2、参加作业人员经有限空间及作业专项安全培训合格□
3、作业安全防护设备、检测仪器设备、个体防护用品、应急救援装备器材、作业设备和工具齐全有效，满足作业相关要求□
4、作业现场环境管控有效□
5、关联的其他危险作业取得审批：□
作业负责人意见
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。
作业负责人（签字）：
是□否□
有限空间作业审批表范本
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第一联
审批部门保留
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第二联作
业单位保留。
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有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度源自检测人员H2SCO
检测结果
检测时间
通风后检测数据
检测结果
检测时间
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充从事
分包负责人意见：
签名：时间：年月日时分
总承包负责人意见：
签名：时间：年月日时分
工作结束确认人和结束时间