急性肾损伤与肾脏替代治疗PPT课件

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ARF处理原则
➢ 血流动力学复苏—保证肾脏灌注+灌注压
✓ 适合血容量、心排血量和血压 ✓ 目标：CVP 8~12mmHg（机械通气12~15mmHg）
MAP >70~75mmHg （既往高血压或肾血管疾 病，>80mmHg） ✓ 在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压
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ARF处理原则
✓ 超滤是血液流经滤器的中空纤维产生正相跨膜压时，出现 溶质和溶媒一起穿过半透膜而移动的过程
✓ 肾小球是超滤的对流清除模式
✓ 持续血液滤过技术是模拟肾小球的工作方式，作用于膜的 超滤液侧的负压越大，跨膜压越大，滤过率越大，某溶质 的清除率越大
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对 流
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血 液 滤 过
➢预防----出现ARF之前
✓ 早期容量复苏，避免低血压 ✓ 避免使用肾毒性药物，特别是联合使用 ✓ 根据Ccr调整药物剂量 ✓ 造影剂肾病的预防
• 生理盐水水化+NAC
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ARF处理原则
➢造影剂肾病
✓ 碳酸氢钠 ✓ N-乙酰半胱氨酸 600 mg Q12h ✓ 水化
➢横纹肌溶解
✓ 碱化尿液 ✓甘露醇利尿 200ml/h
➢ Cr，BUN
✓ 是最常用判断肾功能的指标 ✓ 敏感性差，通常肾小球滤过率下降>50%以上才会增高 ✓ 受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激
素治疗等 ✓ 增高水平较绝对值更敏感
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ARF的辅助检查
➢内生肌酐清除率（Ccr）----实测法
✓ 12小时混合尿 ✓ 同时测定血肌酐和尿肌酐，记录尿量
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ARF的保守治疗
➢ 高钾血症
• 胰岛素/高糖, NaHCO3, β2 激动剂 ➢ 严重酸中毒
• NaHCO3 输注 ➢ 容量负荷过多
• 血压允许时输注硝酸甘油
• 仍有尿时可使用速尿
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急性肾功能衰竭
我们目前使用的定义超过30种！
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RIFLE Criteria
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少尿
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持续肾脏替代治疗（Continuous Renal
Replacement Therapy, CRRT)
➢ 低血压患者：缓慢、温和、耐受性好 ➢ 在较长的时间内，清除大量的水和废物 ➢ 血流动力学不稳定患者耐受性好
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CRRT溶质清除的原理
➢对流
✓ 溶质穿过半透膜的一种方式，溶质和溶媒通过超滤，一起 穿透膜移动
内生肌酐清除率（L/24h） =尿肌酐/血肌酐×24小时尿量（L）
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ARF的辅助检查
➢ 内生肌酐清除率----公式法
✓ Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr 降到＜50%、15%～20%、6%～10%
✓ Cockcroft公式
• Ccr＝(140-年龄)×体重(kg) / 72×Scr(mg/dl) 女性×0.85
➢ 肾毒性药物 • 氨基甙类抗生素, 糖肽类抗生素, 非甾体抗炎药, ACE-I, 造影剂, 襻利尿剂
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ARF的病因
➢ 横纹肌溶解, 胆固醇栓塞, 高钙血症 ➢ 原发肾脏疾病
• 间质性肾炎、 肾小球肾炎 ➢ 梗阻：肾结石、 肾乳头坏死
ARF往往是多个病因共同作用的结果
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ARF的辅助检查
➢ 血肌酐水平迅速增高
✓ > 0.5 mg/dl 或 44 μmol/L, 或↑基础值50%
✓ 早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高
➢ 伴有需要肾脏替代治疗的并发症
✓ 高钾血症、严重代谢性酸中毒
➢ 可伴有尿量减少
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成人少尿型ARF
➢每小时尿量<20ml ➢或24小时尿量<400ml
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Replacement Therapy, CRRT)
Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day
➢血电解质
✓K, Na, Ca, Mg
➢肌酶 ➢ABG ➢尿常规，尿细胞学 ➢超声（任何不明原因的肾衰）
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急性肾功能障碍（ARF）
➢肌酐持续升高 ➢顽固性少尿 ➢酸中毒 ➢高钾血症
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ARF处理原则
➢积极处理原发病 ➢血流动力学复苏 ➢预防 ➢积极处理sepsis
➢解除梗阻 ➢处理高钾和酸中毒 ➢利尿 ➢肾脏替代治疗
• Ccr= (140-年龄)×体重(kg) / 0.818×Scr(umol/L) 女性×0.85
✓ Durate公式 （与实测Ccr相关性较好，不需体重，适合危重病人）
•
Ccr＝109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)
•
Ccr＝77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)
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ARF的辅助检查
病理生理学基础
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病理生理学基础
外髓部（近曲小管 远端和髓袢升支） 更易发生缺血
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病理生理学基础
➢肾脏血流灌注减少加重髓质缺血 ➢缺血引起结构改变, 最终导致急性肾小管坏
死（ATwenku.baidu.com）
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ARF的病因
➢ 既往肾功能损害 • 糖尿病, 高血压, 肾血管疾病
➢ 肾脏低灌注 • 低血容量, 休克, 主动脉手术, 全身性感染, 胰腺炎, 腹腔间室综合征, 肝肾综合征
➢尿量<0.5ml/kg/hr ➢连续2小时以上少尿必须紧急处理
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危重病人的肾脏替代治疗
➢持续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy)
➢间断血液透析(Intermittent Hemodialysis)
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持续肾脏替代治疗（Continuous Renal
急性肾损伤与肾脏替代治疗
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急性肾功能障碍（ARF）
➢肾脏不能有效清除溶质和水
✓ “肾小球滤过/尿量突然持续下降”
➢危重病人常见
✓ 约5%~25%的患者出现ARF
• 其中50%为SEPSIS
✓ ARF与不良预后密切相关
• 病死率28%~90%
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ARF定义----一组综合征
➢ 肾小球滤过的突然（几小时~几天）持续地下降， 伴有含氮代谢产物积聚