丁香园论坛

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冠脉造影可评估冠脉血管的狭窄程度，目前作为冠心病诊断“金标准”的地位仍无可替代。那么当冠脉造影检查显示冠脉正常，而患者又出现典型胸痛症状时，到底是何原因？如何才能通过其他检查手段揪出“元凶”？首先让我们来看一则案例。

病历简介

患者，刘某，男，61岁，2015年5月25日初诊。

主诉：心前区疼痛间断发作1个月余。

现病史：患者1个月前重体力活动后出现心前区疼痛，每次发作持续30min左右，舌下含服硝酸甘油3min后缓解。曾就诊于当地医院，查心电图示：V1-V6导联ST段下移0.1～0.5mV，运动平板试验阳性，超声心动图未见心脏结构异常，冠状造影提示：未见冠脉明显狭窄。

入院后给予核素心肌灌注显像（SPECT）检查，结果显示前壁心肌存在灌注缺损，提示前壁心肌处于缺血状态，静脉推注腺苷后患者心前区疼痛症状缓解，前壁心肌恢复正常。

诊断：心脏X综合征。

何谓心脏X综合征？

心脏X综合征是指具有心绞痛或类似心绞痛症状，运动平板试验出现ST段下移，心电图或运动平板实验阳性，而冠状动脉造影无异常表现，并可排除冠状动脉痉挛的一组临床症候群[1]。

临床上，具有典型心绞痛的患者有10%～30%在行冠脉造影时未发现血管有明显狭窄[2]。这一现象最早于1967年由Likoff等[3]首先报告，1973年被Kemp HG正式命名为心脏X综合征（Cardiac Syndrome X，心脏X综合征）[4]，属于冠状动脉微血管疾病（Coronary Microvascular Disease，CMVD）的一种类型。

何谓冠状动脉微血管疾病（CMVD）？

CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临

床综合征[5]。

冠状动脉包括三个节段：

（1）心外膜下冠状动脉：血管内径0.5~5mm，主要担负血流传导的作用。

（2）前小动脉：血管内径约0.1 ~0.5mm，主要功能是当心外膜冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒缩稳定冠状小动脉的压力，其中近端前小动脉对于压力的变化敏感而远端前小动脉对于流量的变化敏感。

（3）小动脉：血管内径<>

回到刚才的病例，患者具有典型的心绞痛症状，而冠脉造影却显示正常，那么我们是否就束手无策了呢？核素心肌灌注显像（SPECT）检查在诊断中又具有怎样的地位呢？别急，我们慢慢道来。

CMVD有哪些诊断方法？

CMVD可通过药物（冠状动脉舒张剂）、无创性检查、创伤性技术三大类方法来进行诊断[5]。首先我们要知晓一个概念：冠状动脉血流储备（Coronary Flow Reserve，CFR）。

1.药物诊断（冠状动脉舒张剂）

2. 无创性检查

3. 创伤性技术

专家建议

1.在临床疑诊CMVD的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或PET等无创性影像技术测量CFR，目前PET是测量CFR的无创性技术金标准。

2.在上述患者中，如无创性技术测量的CFR≥2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR，目前冠状动脉内多普勒血流导丝是测量CFR的创伤性技术金标准[5]。

3.如临床疑诊CMVD但冠状动脉内多普勒血流测量的CFR≥2.0，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为CMVD，同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠状动脉微血管的痉挛。

上述可见，临床上遇到具有典型心绞痛症状而冠脉造影正常时，我们还可以有N种有力“武器“进行诊断，大家要紧紧牢记、了然于胸，切勿漏诊。

参考文献：

[1]李龙,遇昕.心脏X 综合症的治疗进展[J].中国现代医生,2010, 48(26) : 7.

[2]Kaski JG. Cardiac syndrome X and microvascular angina[M]. Chest Pain With Normal Coronary Angiograms Pathogeresis Diagnosis and Management. London UK: Kluwer Academic Publishers,1999: 1-12.

[3]Likoff W,Segal BL,kasparian H. Paradox of normal selective coronary arteriograms in patients considered to have unmistakable coronary heart disease[J]. N Engl J Med,1967,276(19) : 1063-1066.

[4]Kemp HG Jr. Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and nomal coronary arteriograms[J].Am J Cardiol,1973, 32(3) : 375-376.

[5]中华医学会心血管病学分会基础研究学组. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识[J]. 中国循环杂志,2017,32(5):421-430.

[6] Murthy VL, Naya M, Taqueti VR, et al. Effects of sex on coronary microvascular dysfunction and cardiac outcomes. Circulation, 2014,129: 2518-2527.