造影剂肾病发病机制、危险因素及防治的研究进展

造影剂肾病发病机制、危险因素及防治的研究进展

作者：彭佳谭波宇宁宁

来源：《中国医药导报》2017年第03期

[摘要] 造影剂肾病是一种由造影剂所致的急性肾损伤，发病率逐年攀升，已经成为医源性急性肾衰竭的重要原因之一，其危害日益引起医学界的关注。造影剂肾病存在着大量危险因素，增加了其防治难度。目前造影剂肾病防治手段主要有水化疗法，造影剂选择，血液净化治疗，相关药物预防，如N-乙酰半胱氨酸、腺苷拮抗剂、血管扩张剂、他汀类药物、抗氧化剂以及血管紧张素转换酶抑制剂、L-精氨酸、心钠素、内皮素受体抑制剂、利尿剂等，但多数药物仍存在争议，还有待进一步研究探讨。本文就造影剂肾病的发病机制、危险因素、防治与护理等予以综述，为其预防与治疗提供参考。

[关键词] 造影剂；造影剂肾病；危险因素；预防

[中图分类号] R692.5；R981+1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0043-05

[Abstract] Contrast-induced nephropathy （CIN） is a kind of acute kidney injury caused by contrast drugs. The morbidity rate rises year by year， which has become one of the important causes of iatrogenic acute kidney function failure， and the threats are increasingly attended by clinicians. There are many related risk factors for CIN， increased the difficulty of its treatment and prevention. Nowadays， the prevention of CIN mainly concentrate on the hydrated therapy， choice of contrast medium， blood purification treatment， related drug prevention such as N-acetylcysteine，adenosine antagonist， Calcium channel blocker， statins， antioxidant and angiotensin converting enzyme inhibitor， L-Arginine， atrial natriuretic factor， endothel in receptor antagonist as well as diuretic. However， most of the drugs remains controversial， it remains to be further research. This paper through reviewing the pathogenesis， risk factors， prevention and attendance of CIN，provides reference basis for the prevention and treatment of CIN.

[Key words] Contrast medium； Contrast-induced nephropathy； Risk factors； Prevention

造影剂肾病（CIN）是指碘造影剂应用过程中无其他原因所致的急性肾功能减退。血清肌酐（Scr）水平通常在造影剂使用24～48 h内开始上升，升高0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或比基础值升高25%，在2～3 d内达到峰值，2周内回到基线值[1]。随着医学影像学，放射诊断学技术的发展，造影技术的应用日益广泛，尤其是心血管病介入诊治技术的飞速发展，经常需要使用大剂量含碘造影剂，CIN的发病率也随之增高，死亡率高达35%，已成为导致急性肾衰竭的第三位致病因，且在医源性急性肾衰竭病因中占10%[2]。对于无任何危险因素的普通人

群，CIN的发病率为0.6%～2.3%，但是在高危人群，CIN的发病率可超过20%[3]。目前CIN 已成为放射学家、肾脏病学家和心脏病学家等临床医师共同关注的问题。因此，重视造影剂肾病的早期预防和治疗，对降低其发生率，改善预后具有极为重要的意义。

1 CIN的发病机制

1.1 肾脏血流动力学变化

造影剂可使血浆渗透压增高，血容量增加，产生渗透性利尿，使水钠及其他电解质排泄增加，可加重肾组织工作负荷，且血流量减少，使得原有的低血容量状态更加严重，从而使肾素、血管紧张素等缩血管物质产生增多[4]。另一方面，造影剂可以直接作用于血管平滑肌，使肾血管的收缩，肾血流重新分布，从而使肾脏出现髓质血流减少、缺氧性损伤[5]，而肾髓质缺血缺氧是导致造影剂肾病的重要因素。

1.2 肾小管阻塞

造影剂通过与肾小管内的Tamm-Horsfall糖蛋白结合形成透明管型，导致肾小管阻塞，损害肾功能。造影剂异泛影葡胺与Tamm-Horsfall糖蛋白混合试验发现，两者可产生凝胶沉淀，这种沉淀将沉积于肾小管内，引起阻塞性肾病[6]。另外，造影剂还可能引起尿酸盐或草酸盐形成增加，其沉积也可导致肾小管阻塞，进一步损伤肾小管，尤其在容量不足的情况下更易发生。

1.3 肾小管损伤

造影剂特别是离子型造影剂对肾小球系膜细胞、管状细胞和内皮细胞具有毒性[4]，使近端肾小管细胞质形成空泡，从而导致渗透性利尿和肾性贫血。造影剂可通过降低近端管状线粒体活动，增加腺苷与次黄嘌呤的产生并影响细胞的扩散。有研究显示[7]，造影剂可通过Caspase途径介导的细胞凋亡，导致肾小管上皮细胞损伤，破坏肾小管上皮细胞中钙离子内稳态，从而破坏细胞骨架，导致细胞死亡。含碘造影剂的毒性还可引起髓质血管中红细胞聚集，使红细胞流速减慢，携氧能力下降，从而加重低氧髓质的损伤。

1.4 氧化应激

造影剂使氧供需失衡，导致髓质缺氧，发生缺氧性损伤。大量的动物实验发现，在使用造影剂之后，动物体内的脂质过氧化反应的产物会明显增加，如丙二醛、异前列腺素。同时，在冠脉造影术后患者的尿液中，可以检测到氧自由基（ROS）成倍的增加。ROS可阻止NO的血管舒张效应，导致缺血损伤及免疫介导的组织损伤[4]。造影后细胞外形成高渗环境，通过ROS引起的氧化应激将诱导肾小管上皮细胞凋亡。

1.5 免疫机制