科室台帐目录(修改版)
科室盒子目录及台账目录
临床科室盒子目录1、医院规章制度核心制度管理及落实2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）毒麻精药品管理记录（2）危急值报告登记（3）科室质量与安全管理小组工作记录（4）全院性会诊记录本（5）死亡病例讨论记录（6）疑难、危重病例讨论记录（7）医院感染管理记录本（8）抗菌药物管理5、护理质量管理6、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录7、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录8、单病种和临床路径管理（1）单病种质量控制记录（2）临床路径管理记录9、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录10、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录11、医疗服务管理（1）出院病人随访登记本（2）医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本12、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录13、传染病及院内感染管理14、医保制度管理辅诊科室盒子目录1、医院规章制度核心制度管理及落实2、科室人员资质管理人员花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件、上岗证复印件3、科室日常工作管理（1）科室工作计划（2）科室工作总结（3）科室例会记录（4）对外合作交流、支援记录4、医疗质量与安全管理（1）危急值报告登记（2）科室质量与安全管理小组工作记录（3）全院性会诊记录本（4）疑难、危重病例讨论记录（5）医院感染管理记录本5、教学科研管理（1）教学人员资质（花名册、执业资格复印件、专业技术资格复印件、毕业证复印件）（2）授课进度表（3）近三年发表论文、著作目录及复印件（4）近三年科研立项、结题、获奖资料复印件（5）研究生培养记录（6）进修生培训记录（7）开展新技术、新项目记录6、培训管理（1）参加继续教育记录（2）科室组织培训记录（培训计划、培训内容，培训课件、参加人员签到册、考试卷、效果评价）（3）科室人员外出会议、培训、进修计划及完成效果评价（4）住院医院规范化培训记录7、绩效考核管理（1）科室人员月考核及整改记录（2）科室人员年度考核记录（3）医德医风考核记录8、应急管理（1）应急预案、流程（2）演练效果评价记录9、医疗服务管理⑴医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本⑵科室各专业专项管理10、科室设备管理设备操作规范、设备使用记录、设备维护记录临床科室台账1、临床科主任手册⑴前记⑵医务人员医德规范⑶科室管理组织及负责人名册⑷科室人员花名册⑸今年科室工作计划⑹周工作记录⑺外出会议登记⑻科室人才培养计划⑼科研管理⑽住院医师规范化培训管理⑾进修管理⑿研究生培养登记表⒀开展新技术新业务登记⒁外出进修登记⒂举行各种活动登记⒃全年科室工作总结2、科室质量与安全管理小组工作记录本⑴科室质量与安全管理小组成员组成⑵科室医疗质量与安全管理小组职责⑶科室医疗质量与安全管理制度⑷科室疾病诊疗指南和临床操作规范⑸科室质量与安全小组管理工作计划⑹手术分级名单⑺有创操作授权名单⑻科室重点病种⑼特殊病例（手术）登记⑽每月一记⑾科室质量与安全管理小组专题活动记录⑿非预期重返重症监护室病例登记表⒀住院超过30天病例登记表⒁非计划再次手术上报表⒂科室核心制度考核及持续性改进⒃科室病历质量检查及持续性改进3、单病种质量控制管理记录本⑴科室单病种质量控制方案⑵科室单病种质量管理小组成员⑶科室单病种质量管理小组职责⑷科室单病种质量管理标准住院流程⑸单病种质量管理培训记录⑹科室单病种质量管理季度总结⑺单病种质量管理住院情况月报表⑻科室单病种质量管理综合指标月报表4、临床路径管理记录本⑴科室临床路径管理方案⑵科室临床路径小组成员⑶科室临床路径小组职责⑷科室临床路径标准住院流程⑸临床路径质量管理培训记录⑹科室临床路径质量管理季度总结⑺临床路径质量管理住院情况月报表⑻科室临床路径质量管理综合指标月报表⑼临床路径变异记录5、疑难危重病例讨论记录本6、死亡病例讨论记录本7、全院性会诊记录本⑴院内会诊制度⑵全院性会诊记录登记表8、业务学习与培训记录本9、毒麻精管理记录本⑴科室毒麻精药品管理小组成员组成⑵麻醉药品、第一类精神药品管理制度⑶精神药品管理制度⑷医疗用毒性药品管理制度⑸毒麻精药品管理流程⑹毒麻精药品管理登记本⑺毒麻精药品管理情况评估表10、医院感染管理记录本⑴科室医院感染管理小组成员⑵医院感染管理小组职责⑶医院感染管理监控医师职责⑷医院感染管理监控护士职责⑸医务人员在医院感染管理中的职责⑹科室感染管理年度工作计划⑺病区感染管理例会记录⑴⑵⑻科室医院感染管理小组会议记录⑼科室医院感染管理培训记录⑽月院感办检查反馈记录⑾月医院感染管理小组自查记录⑿医院感染病例登记表⒀抗生素使用登记表⒁职业暴露登记表⒂医院感染信息年汇总表⒃多重耐药菌感染病例登记表⒄科室感染管理年度工作总结11、危急值报告登记本⑴检验（查）科室危急值报告登记本⑵临床科室危急值报告登记本12、出院病人随访登记本⑴出院病人随访制度⑵出院病人随访登记表13、医疗不良事件、纠纷、投诉登记记录本⑴医疗（安全）不良事件报告制度与流程⑵医疗投诉处理程序⑶医疗投诉、纠纷登记表⑷医疗不良事件报告表。
临床科室院感台账目录【最新版】
临床科室院感台账目录第一部份:制度与职责1、医院感染控制三级网络组成及职责2、医院感染管理组织结构3、科室医院感染管理小组职责4、感控护士职责5、消毒灭菌制度6、感染监测制度7、感染病例报告制度8、消毒药械管理制度9、一次性使用无菌医疗用品管理制度10、医疗污水排放管理制度11、医院感染分级防护管理制度12、医院感染奖惩制度13、本科室医院感染管理制度14、多重耐药菌医院感染感控制度15、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施16、本科室消毒隔离制度17、本科室预防与控制标准操作规程SOP18、输血管理:(1)控制输血感染方案(2)报废血液处理的制度与流程(3)报废血液登记表(4)输血感染登记、报告和调查处理制度(5)输血后感染疾病登记表(6)输血不良反应处理及回报制度(7)输血不良反应流程图(8)当引起或者可能已经引起输血传播疾病时随访流程(9) 输血后感染疾病随访表第二部份:计划、总结、质控(PDCA 循环)1、本科室上年度总结2、本科室本年度计划3、院感持续质量改进(院感科及科室自查)第三部份:院感应急预案、传染病、手卫生应急预案:(1)医务人员职业暴露应急预案a、职业暴露报告流程图b、锐器伤后处理流程图c、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图d、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图e、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图f 、HIV 职业暴露处理方法与报告流程图g、工作人员病原体职业暴露报告卡(2)医院感染暴发应急预案及处理流程(3)突发公共卫生事件应急预案(4)传染病暴发事件、会萃性症候群等异常情况处理机制(5)虹桥医院预防接种不良反应处理应急方案(妇产科病区及输液室掌握)传染病:1、传染病防治法2、突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法3、传染病预检分诊制度4、发热病人预检分诊制度(输液室、导医、医生)5、肠道门诊病人预检分诊制度(输液室、导医、医生)6、传染病临床异常诊断信息快速反应临床7、传染病暴发事件、会萃性症候群等异常情况处理机制8、传染病暴发事件、会萃性症候群等异常情况处理流程9、传染病疫情自查制度10、传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者的治疗和控制措施11、传染病疫情报告奖惩制度12、各种传染病职业暴露后应急预案总则13、传染病消毒隔离制度(输液室、医生)14、发热门诊消毒隔离制度(输液室、医生)15、肠道门诊消毒隔离制度(输液室、医生)16、传染病医疗废物管理制度手卫生:1、手卫生管理制度和实施规范2、手卫生依从性观察表3、手卫生设备及手卫生执行情况监督检查记录第四部分:医疗废物1、医疗废物管理行政处罚办法2、医疗废物管理条例3、医疗废物的各种管理制度a 医疗废物管理制度b 医疗废物分类采集工作制度c 医疗废物内部运送工作制度d 医疗废物交接管理制度e 医疗废物贮存制度f 医疗废物执业安全防护工作制度g 医疗废物管理培训制度h 医疗废物处理过程中发生事故报告制度i 医疗废物奖惩制度j 医疗废物管理要求4、医疗废物各级人员职责5、医疗废物的分类6、医疗废物运送流程图7、医疗废物安全管理应急处理预案8、医疗污水排放管理制度9、标本溢洒处理流程第五部份:科内院感培训计划、考核(包括科室监测计划) 每次培训附有通知、总结、签名、照片、整改。
市北医院科室台帐目录更新
市北医院评审台账资料目录（临床科室）一：科室管理（一）科室管理手册目录1、科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、专科特色、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉……2、科主任介绍3、科室上一年工作总结，今年工作计划4、科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师、住院医师等）附：科室人员资质复印件（包含学历证书、学位证书、医师资格证书、执业证书、职称证书及其它特殊岗位资格证）6、排班表（2013年7-9月，余2011、1—2013、6电子版备查，无本院执业医师证书者不得排班）7、学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）（2）二级医院开展的医疗技术项目：（各专科的四类指标）近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**例、2012年**例；心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例………..（各科根据自身技术指标列项）附：住院号****** 入院诊断：出院诊断：9、设备管理：（设备科统一下发）（1）科室设备清单（一览表）（2）大型设备档案管理、维护、保养、使用记录10、绩效分配(1)科室绩效二次分配方案（核心小组名单、质量考核标准）(2)科室分配情况记录（2011年科室绩效二次分配考核记录和奖金分配原始记录复印件）11、院科二级目标责任状：（院办统一下发）（二）科务会记录本1、传达院部及各级会议精神、布置工作及完成情况等。
2、记录2013年1月—2013年9月，每月至少1次。
二、业务学习（一）继续教育目录1、医院继续教育规定2、科室近三年年度培训计划3、每月至少1次业务学习记录（时间、地点、参加人员、学习内容、课件/PPT复印件）4、科室人员外出业务学习、培训、进修记录、证书需复印件5、科室承担国家、省、市级继续教育项目登记（课题、授课时间、主讲人、课件复印件）6、科室承担医院继续教育项目登记（二）三基培训目录1、医院“三基三严”培训考核制度2、医院业务培训计划3、科室三基三严培训考核计划4、医院各种培训和讲座记录5、科室“三基”培训学习记录（每月至少一次）（课题、授课时间、主讲人、课件复印件）6、科室三基理论考试成绩登记7、心肺复苏培训（三）新职工培训目录1、医院新职工培训制度2、科室新职工培训计划3、科室新职工上岗带教小组人员4、科室培训内容5、科室新职工考核记录三：医疗质量管理（一）医疗质量管理目录1、科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。
临床科室院感台账目录
临床科室院感台账目录一、目录概述临床科室院感台账是指用于记录和管理医院临床科室院内感染相关信息的一种工具。
该台账的目的是为了提高医院院内感染的监测和管理水平，减少院内感染的发生和传播，保障患者的安全和健康。
二、台账内容1. 患者基本信息- 患者姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 出院日期：XXXX年XX月XX日- 住院号：XXXXX2. 临床科室信息- 科室名称：XXX科- 科室负责人：XXX医生- 科室护士长：XXX护士长3. 院内感染相关信息- 院内感染类型：XXX（如：呼吸道感染、血流感染等）- 发病日期：XXXX年XX月XX日- 院内感染部位：XXX（如：肺部、血液等）- 院内感染病原体：XXX（如：细菌、病毒等）- 院内感染等级：XXX（如：轻型、中型、重型等）- 院内感染处理措施：XXX（如：抗生素治疗、手术治疗等）- 院内感染转归：XXX（如：治愈、好转、死亡等）4. 院内感染风险因素评估- 院内感染风险因素：XXX（如：长期卧床、免疫功能低下等） - 风险评估结果：XXX（如：高风险、中风险、低风险等）5. 相关检测结果- 培养结果：XXX（如：细菌培养、病毒检测等）- 药敏结果：XXX（如：药物敏感性测试结果）6. 防控措施- 感染预防措施：XXX（如：手卫生、环境清洁等）- 感染控制措施：XXX（如：隔离措施、消毒措施等）- 医护人员培训情况：XXX（如：院感培训、手卫生培训等）7. 反馈与改进- 院内感染发生原因分析：XXX（如：操作不规范、设备污染等） - 问题整改措施：XXX（如：加强培训、更新设备等）- 效果评估：XXX（如：感染发生率下降、问题得到解决等）三、使用流程1. 填写台账：当发生院内感染时，相关医护人员应及时填写临床科室院感台账，准确记录相关信息。
2. 提交上级：填写完成后，台账应及时提交给上级主管部门进行审核和汇总。
科室台账目录
科室台账目录第一篇：科室台账目录科室台账目录一、行风台账（医德医风学习记录，座谈会记录，好人好事记录，不良行为记录）（意见箱收集记录）（文件，资料）共3本二、优质护理（目录）1、优质护理服务活动文件通知2、优质护理服务活动领导小组3、优质护理服务活动实施细则4、优质护理服务活动评价标准5、科室工作计划6、优质护理服务活动服务项目7、优质护理服务活动内容8、基础护理工作规范9、常用临床护理技术规范10、爱心天使评价标准11、优质护理服务活动考核项目三、仪器使用说明书、维修记录（维修记录、固定资产登记、说明书）四、住院须知健康教育（母乳喂养指导手册、手术前后的营养支持、护患沟通实践指导手册）五、上级来函受控文件六、护理常规专科护理常规七、岗位职责工作制度八、质控本九、感染管理资料（临床感染管理小组工作手册、及院感文件）十、护理应急程序抢救流程（预案、流程）十一、满意度调查出院病人随访（科室原始记录）十二、人力资源质控网络（护理安全、护理质控网络）人力资源（科室人员资格证、毕业证、身份证）质控网络结构科室人员结构体系图1、病区护理质量管理小组成员名单2、护理人员简历表3、护理质量管理控制体系网络图4、护理安全组织结构5、整体护理人员结构图6、实习生带教人员组织结构7、护理管理结构8、护理质量管理委员会结构图10、护理督导小组成员名单11、整体护理领导小组名单护理安全管理1、护理质量安全组织网络图2、护理缺陷管理及质量安全管理⑴护理安全缺陷的管理⑵护理差错事故管理⑶护理投诉管理⑷医疗护理纠纷或事故处理规定⑸患者护理安全保障⑹病室基本安全措施⑺药品安全管理⑻操作安全制度管理⑼消毒隔离管理⑽无菌及一次性使用医疗用品安全管理⑾护理质量安全管理关键流程⑿护理防护管理⒀护理质量安全管理关键流程十三、质量标准服务规范十四、业务学习护理查房（业务学习详细内容原始资料）十五、工作学习计划整体护理质量护理工作学习计划1、护理部年度工作计划2、护理部三基三严培训计划3、护理部三基三严考核计划4、全院护理业务学习计划5、科室年度工作计划6、科室三基三严培训计划7、科室三基三严考核计划8、科室实习生带教计划9、督导小组活动计划10、月护理工作计划11、三基理论、技能考核记录第二篇：科室台账目录第一册科室基本概况目录1，科室介绍2，科室专业人员一览表（附：科室人员资质复印件）3，科室目前开展的诊疗项目4，科室工作计划（三年）5，科室工作总结（三年）6，科主任及护士长的任命文件7，医院各类规章制度8，科室设备一览表 9，科室排班表（三年）10，科主任工作手册11，学科建设、创建市、区重点学科情况申报材料 12，近三年论文发表情况第三册临床路径急危重单病种管理目录1，实施方案、工作小组（院部及本科室）2，本专业临床路径管理、单病种病例登记 3，已经开展的临床路径、单病种病例登记 4，实施临床路径定期评估、分析第四册抗菌药物临床应用管理目录 1，抗菌药物临床应用管理领导小组 2，抗菌药物分级使用制度3，本院抗菌药物分级管理目录（处方权限）4，抗菌药物临床应用管理制度5，科室抗菌药物临床应用管理小组名单 6，处方权限, 7，实施目标8，每月科室抗菌药物实际使用状况 9，每季度自查小结第五册不良事件、投诉管理目录1，医院投诉管理办法2，医疗不良事件报告制度3，医院投诉协调机制 4，流程 5，投诉登记表6，科内每季度一次投诉管理分析 7，不良事件登记记录8，每季度一次不良事件分析、改进措施评估第六册危急值管理目录1，危急值管理制度2，危急值管理报告流程3，危急值报告范围4，本科室危急值报告登记5，常见危急值学习讲座PPT（附学习人员签名、照片）第七册医院感染管理目录1，医院规定2，医院管理组织3，科室网络小组成员4，定期活动记录第八册疑难危重死亡病例讨论目录1，疑难病例会诊、讨论记录2，急危重病例（会诊、抢救）记录3，死亡病例讨论记录第九册科室业务学习、继续教育目录1，医院学习计划2，继续教育规定（科教科）3，科室业务学习计划4，学习记录5，外出业务学习计划6，外出业务学习记录7，进修计划8，进修记录9，科室承担市级（区级）继续教育项目登记第十册医疗质量安全管理及持续改进目录1，医院管理委员会文件2，医疗质量安全管理工作计划（医务科）3，各类规定（如身份识别、围手术期规定等）4，本科室质量管理小组5，工作计划6，科室质控标准7，每月医疗质量、医疗安全自查情况记录（三年）8，每月医务科质量检查意见反馈以及持续改进措施（三年）9，月度质量控制相关数据分析（三年）10，质量控制相关数据分析（三年）11，常见病多发病疾病诊疗规范12，常见病多发病疾病诊疗操作指南13，质控操作手册14，近三年病种统计（前十名）第三篇：临床科室院感台账目录临床科室院感台账目录第一部分：制度与职责1、医院感染控制三级网络组成及职责2、医院感染管理组织结构3、科室医院感染管理小组职责4、感控护士职责5、消毒灭菌制度6、感染监测制度7、感染病例报告制度8、消毒药械管理制度9、一次性使用无菌医疗用品管理制度10、11、12、13、14、15、16、17、18、医疗污水排放管理制度医院感染分级防护管理制度医院感染奖惩制度本科室医院感染管理制度多重耐药菌医院感染感控制度常见多重耐药菌感染患者的隔离措施本科室消毒隔离制度本科室预防与控制标准操作规程SOP 输血管理：（1）控制输血感染方案（2）报废血液处理的制度与流程（3）报废血液登记表（4）输血感染登记、报告和调查处理制度（5）输血后感染疾病登记表（6）输血不良反应处理及回报制度（7）输血不良反应流程图（8）当引起或可能已经引起输血传播疾病时随访流程（9）输血后感染疾病随访表第二部分：计划、总结、质控（PDCA循环）1、本科室上总结2、本科室本计划3、院感持续质量改进（院感科及科室自查）第三部分：院感应急预案、传染病、手卫生应急预案：（1）医务人员职业暴露应急预案a、职业暴露报告流程图b、锐器伤后处理流程图c、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图d、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图e、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图f、HIV职业暴露处理方法与报告流程图g、工作人员病原体职业暴露报告卡（2）医院感染暴发应急预案及处理流程（3）突发公共卫生事件应急预案（4）传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制（5）虹桥医院预防接种不良反应处理应急方案（妇产科病区及输液室掌握）传染病：1、传染病防治法2、突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法3、传染病预检分诊制度4、发热病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）5、肠道门诊病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）6、传染病临床异常诊断信息快速反应临床7、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制8、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理流程9、传染病疫情自查制度10、传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者的治疗和控制措施11、传染病疫情报告奖惩制度12、各种传染病职业暴露后应急预案总则13、传染病消毒隔离制度（输液室、医生）14、发热门诊消毒隔离制度（输液室、医生）15、肠道门诊消毒隔离制度（输液室、医生）16、传染病医疗废物管理制度手卫生：1、手卫生管理制度和实施规范2、手卫生依从性观察表3、手卫生设备及手卫生执行情况监督检查记录第四部分：医疗废物1、医疗废物管理行政处罚办法2、医疗废物管理条例3、医疗废物的各种管理制度a医疗废物管理制度b医疗废物分类收集工作制度c医疗废物内部运送工作制度d医疗废物交接管理制度 e 医疗废物贮存制度f医疗废物执业安全防护工作制度 g医疗废物管理培训制度h医疗废物处理过程中发生事故报告制度i医疗废物奖惩制度j医疗废物管理要求4、医疗废物各级人员职责5、医疗废物的分类6、医疗废物运送流程图7、医疗废物安全管理应急处理预案8、医疗污水排放管理制度9、标本溢洒处理流程第五部分：科内院感培训计划、考核（包括科室监测计划）每次培训附有通知、总结、签名、照片、整改。
科室质量管理台账
******医院科室质量管理台账科室：时间：年度****医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动登记本：二、急危重症抢救记录本：三、危重疑难病例讨论记录本：四、死亡病例讨论记录本：五、术前讨论记录本：六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本：八、危急值接获登记本：九、业务查房反馈登记本：十、医疗差错登记本：****医院医疗质量控制登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
（）月份科室医疗质量控制活动记录****医院急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。
结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
手术科室公共部分台账目录(更新)
手术科室公共部分台帐目录更新版一、科室行政管理（盒）册目录：1、科室简介2、科室平面示意图3、科室人员一览表（附职称证书复印件）4、科室各级各类人员岗位职责5、科室设备设施清单（附照片）6、科室组织结构表（科主任、科秘书医疗组、质量与安全管理小组、合理用药评价组、病历质控员、三基训练负责人、临床路径负责人、单病种负责人、院感管理组织等）7、科室发展规划、年度工作计划、总结、季度计划、月安排（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）8、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书9、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录10、科室年度运行情况二、应急管理（盒）册目录：1、医院相关的应急预案2、科室应急响应人员名单、联系方式3、科室每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录（科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能：提问科室共组人员应急、防灾的技能和知识，科室人员知晓率达到100%）（1-4-4-1）4、停电时应急管理（展开培训，员工都应知晓停电时的对策程序）（1-4-4-2）5、医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程，医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序（6-9-6-3）6、有职业安全防护应急预案、员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施（6-4-5-1）三、科室质量与安全管理（盒）（4-1-1-3，4-2-5-2，4-5-7-1，4-5-7-2，4-6-8-1）册目录：1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，接受质量管理培训，具有相应质量管理技能2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培训与教育（科室要有教育和培训的记录）5、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改6、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（留存职能科室督查反馈表）7、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（包括平均住院日、住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
创“三甲”临床科室必备台账
九、医德医风管理卷
1、学习医德医风基本内容；2、科室医德医风记录；3、“三好一满意”活动开展记录(包括学习记录、满意度调查记录、考核表等)。
十、其他根据科室特色需要定的管理卷
结合近年来卫生部或自治区卫生厅发文与科室实际情况相联系制定。
四、单病种及临床路径管理卷
临床路径资料〔医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施〕。（按自治区卫生厅要求准备）
五、技术水平管理卷
1、三级综合医院临床专业技术水平标准相关资料（按照自治区三级综合医院专业科室技术标准）准备10份病历住院号；2、新技术新项目档案，新技术准入，医学伦理委员会讨论记录（有三新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者安全措施和风险处置预案，对三新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价，有项目阶段总结）；3、技术人员资质准入，手术、麻醉、介入、内镜医师资质（资质的复印件）准入档案。
六、医院感染管理卷
1、科室医院感染管理小组工作记录；2、医院感染散发病例登记本；3、医院感染管理重点项目监测登记本及月报登记本；4、医疗废物转运登记本；5、监测结果的反馈及持续改进（每个月院感科下发的反馈表）；6、多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有预防多重耐药感染措施培训。（耐药菌管理登记本，隔离病人消毒登记本、多部门共同参与的多重耐药菌管理合作文件）。
二、医疗核心制度管理卷
1、死亡病例讨论记录本；2、疑难危重病人讨论记录本；3、病人出入院登记本（2011年开始信息科每月下发的科室出入院病人一览表）；4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、危急值报告本。
临床科室院感台账目录
临床科室院感台账目录一、目录简介临床科室院感台账是指用于记录和管理临床科室院感相关信息的台账。
本目录旨在规范临床科室院感台账的内容和格式，以提高院感管理的效率和准确性。
二、台账内容及格式要求1. 台账封面台账封面应包括科室名称、台账名称、编制日期等基本信息，以便快速识别和查找。
2. 台账目录台账目录应列出台账中各项内容的名称和页码，方便用户快速定位所需信息。
3. 台账内容(1) 患者信息- 患者姓名：记录院感患者的姓名或编号。
- 入院日期：记录患者入院的日期。
- 出院日期：记录患者出院的日期。
- 住院号：记录患者的住院号码。
- 科室：记录患者所在的科室。
(2) 院感类型- 感染部位：记录院感发生的具体部位，如呼吸道感染、尿路感染等。
- 感染原因：记录院感的病原体，如细菌、病毒等。
- 感染程度：记录院感的程度，如轻度、中度、重度等。
(3) 防控措施- 隔离措施：记录院感患者是否采取了隔离措施，如单间隔离、呼吸道隔离等。
- 消毒措施：记录院感患者所在环境的消毒措施，如表面消毒、空气消毒等。
- 个人防护：记录医护人员对院感患者的个人防护措施，如戴口罩、戴手套等。
(4) 检测结果- 实验室检测：记录院感患者的实验室检测结果，如血常规、尿液分析等。
- 影像学检查：记录院感患者的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
(5) 处理措施- 用药情况：记录院感患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用药途径等。
- 手术治疗：记录院感患者是否进行了手术治疗，如手术名称、手术日期等。
4. 台账填写要求(1) 台账应由专人负责填写，确保信息的准确性和完整性。
(2) 台账应及时更新，保持与实际情况的一致性。
(3) 台账应密切配合相关部门的工作，如感染控制科、医务处等。
三、台账使用及管理1. 台账的使用(1) 台账应妥善保管，防止遗失或泄露。
(2) 台账应定期进行备份，以防不可预见的意外情况发生。
2. 台账的管理(1) 台账的管理应由科室主管负责，确保台账的规范和有效性。
医院评审科室台账目录详细
潢川县第二人民医院二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表；4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任（副主任）医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准（科室）5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序（医院、科室）20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度（医院、科室）30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度（医院、科室）45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患儿死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）11、院内文件及其他文件管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】其他行政文件{如关于**任职的通知等文件}【用抽杆夹装在一起装】3）如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
临床科室手术台账目录
临床科室手术台账目录1. 背景手术台账是医院临床科室记录手术相关信息的重要工具。
手术台账的规范使用可以提高工作效率，确保手术过程的准确记录，便于后续的手术回顾和研究。
因此，制定一份临床科室手术台账目录是必要的。
2. 目的本文档的目的是为临床科室提供一份手术台账目录，以便于临床科室根据需要选择符合其实际工作情况的台账进行使用。
该目录的编制应遵循简洁、明确、实用的原则，确保科室工作的高效进行。
3. 手术台账目录3.1 基本信息台账- 患者基本信息登记表- 手术申请单- 手术安全核查表- 手术风险评估表3.2 术前准备台账- 手术准备检查表- 手术部位标记表- 术前禁食禁药确定表- 特殊设备申请表3.3 手术过程台账- 手术前确认联络单- 手术室检查记录- 麻醉记录- 手术时间记录- 手术室核对表- 手术操作记录- 特殊事件记录3.4 术后台账- 术后随访记录- 疼痛评估记录- 术后并发症记录- 特殊护理要求记录3.5 统计与总结台账- 手术台账汇总表- 手术并发症统计表- 术后疗效评价表- 手术质控问题记录4. 使用方法临床科室可根据自身需要，选择适用的手术台账进行使用。
使用手术台账时，需要记录相关信息，并确保信息的准确性和完整性。
同时，应根据医院的规定和标准，及时将台账提交相关管理部门，并按要求进行归档保存。
5. 更新与维护为了保证手术台账的有效性，临床科室应定期对其进行更新与维护。
当有新的需求或变动时，应及时调整目录，并向相关人员进行宣贯，以确保科室手术工作的规范性和高效性。
以上为临床科室手术台账目录，供参考使用。
如有需要，可根据实际情况作出调整和增补。
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医院下发
临床路径实施病种及表单
临床路径病人登记表
临床路径评估变异分析
临床路径总结与改进措施
科室单病种管理规定
单病种病人登记本
（内容包括住院号、病人姓名、性别、年龄、诊断、住院天数、住院费用等信息)
单病种管理总结与改进措施
（总结内容：包括费用控制情况及原因分析，是否符合诊疗规范、住院天数分析等）
医师技术档案表
卷二：医疗质量与医疗安全管理(Ⅰ)
文件夹名称
文件名称
内容说明
核心制度落实情况
疑难危重病例、
术前病例、
死亡病例讨论记录
1、包括各类病例讨论记录一览表及具体讨论记录单。
2、疑难、危重病例讨论应注意包括护士长参加，必要时要有临床药师、麻醉师、医务处人员参加。
3、术前病例讨论应注意包括护士长、麻醉师参加，必要时要有临床药师、医务处人员参加。
4、死亡病例讨论应根据需要请护士长、麻醉师参加，其他相关科室专家、必要时临床药师及医务处人员参加。
值班交接班记录本
出入院登记本
转科转院管理
医院双向转诊制度与流程
医院下发
医院转科制度与流程
医院下发
双向转诊登记表
转院转科总结与改进措施
随访与健康教育管理
出院患者随访管理制度
医院下发
出院病人随访登记
出院患者随访总结与改进措施
各类人员岗位职责
以职称级别分述(院统一下发)
科室规划与总结
年度工作计划（含季度计划、月安排：业务量、各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）
年度工作总结
按年度
行风建设责任书、综合目标管理责任书、科室综合目标考方案
行风办、目标办提供复印
会议记录
指院周会、科主任例会和各项职能处室相关会议等
根据《江苏省手术分级目录（2010版）》和医院实际情况，制定本专业手术分级目录并上报医务科（电子版）
沛县人民医院手术医师授权表
高风险诊疗技术管理制度
文件医院下发
高风险诊疗技术资质申请表
麻醉医师资格分级授权管理制度
麻醉能力再授权申请表（麻醉科）
卷五：教育学习
文件夹名称
文件名称
内容说明
继续教育
发表论文一览表
3、技术人员资质准入，手术、麻醉医师资质的复印件准入档案。
手术管理
沛县人民医院手术分级管理制度
文件院方下
手术权限申报表（科室）
手术医师手术权限审核表（科室）
沛县人民医院手术分级准入管理及定期考核再授权制度
医院下发
关于印发《沛县人民医院手术医师资格分级授权管理制度与程序》等制度的通知
医院下发
沛县人民医院手术分级目录
持续改进的措施、持续改进的效果
抗菌药物合理应用管理
关于下发《抗菌药物临床应用管理办法实施细则》的通知
医院下发
科主任与医师签订责任状、落实到个人
按年度
抗菌药物应用阶段性总结：不合理应用抗菌药物整治工作效果分析与改进措施
院级下达抗菌药物使用率、一类切口抗菌药物使用情况及使用率、微生物培养送检率、抗生素使用强度等指标，药剂科进行分析，各科室制定改进措施
抗菌药物应用科室培训及考核记录
各科室考试试卷及考核记录(每月一次)
院感管理
院感科负责
卷四：技术水平
文件夹名称
文件名称
内容说明
技术水平
科室各病种诊疗常规、诊疗指南
列出科室近年来新的疾病（体现科室技术水平的疾病）诊疗指南、常规开展技术与重点技术的适应症、禁忌症、诊疗流程、并发症处理、注意事项
一般技术项目病例统计表
科室台账目录
卷一：科室管理(Ⅰ)
文件夹名称
文件名称
内容说明
科室概况
科室介绍
科室发展历程、规模、人员、业务量、地位、突出技术、科室负责人及（或）现任学科带头人简介
科室人员一览表
现在全科医生护士的姓名、性别、年龄、学位、职称、职务、政治面貌
科室医生学历结构分析表
附医生的最后学历复印件
科室医生职称结构分析表
附医生的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书复印件
医生专业进修学习分析表
附医生进修学习结业证书复印件
卷一：科室管理(Ⅱ)
文件夹名称
文件名称
内容说明
科室制度
科室构架
科主任、诊疗组、科室质量与安全管理小组、院感管理小组等科内各活动小组的名单、职责与分工
医疗工作运行制度
院下发有关医疗质量安全有关的制度：核心制度，危急值报告制度，用血制度，病历质量管理，手术有关管理，院感管理等。科室考核与奖惩制度，科室纪律规定等
医疗安全与不良事件
医疗安全责任书
医疗安全管理制度
医院下发
医疗安全（不良）事件报告表
科室安全管理记录
科室安全隐患排查记录表（每月一次）
月度检查分析（每月一次）
质量与安全教育
培训计划
培训记录
质控信息
医疗质量简报
持续改进通知书
卷三：专项工作
文件夹名称
文件名称
内容说明
临床路径管理
单病种管理
上级下达临床路径余单病种文件集成
目标与诊疗组管理
诊疗指南、诊疗规范与操作常规
列出科室近年来新的疾病（体现科室技术水平的疾病）诊疗指南、常规开展技术与重点技术的适应症、禁忌症、诊疗流程、并发症处理、注意事项
科室常见危重疾病抢救流程
列出常见应急预案及其处置流程与措施（包括本专业特殊应急预案）；科室应急响应人员名单、联系方式
医师排班表
处方登记表
对照二级综合医院标准，本专科开展的一般技术项目病例号统计（每项5例）
特殊技术项目病例统计表
对照二级综合医院标准，本专科开展的特殊技术项目病例号统计（每项5例）
开展特色诊疗项目介绍
项目概况、开展情况、病例数、收入、存在的不足和改进措施等
新技术准入
新技术准入（医学伦理委员会讨论记录，有二级新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者安全措施和风险处置预案）
继续教育学分登记表
三基培训、科室业务学习
科室业务学习计划、
科室业务学习课件或内容
科室业务学习记录
科室人员考核试卷与成绩单
包括三基及核心制度（每月一次）
业务学习及三基考试总结与改进措施
卷六：医德医风
文件夹名称
文件名称
内容说明
行风办负责
注：1、各科室应根据本专业要求做适当取舍或添加、更改；
2、各文件夹内容应根据材料多少进行妥当调整，每个检查要点要用代表PDCA的文件制作；
开展检查核心制度落实、院感、病历质量评析、医疗安全与质量培训记录等；注重不良事件和检查发现问题的整改。（质量管理小组活动记录 每月一次）
病历质量
《江苏省病历书写基本规范》
沛县人民医院病历管理规定
医疗文件书写质量院查、自查考核记录
（每月一次，一式两份，科室自留及上报医务科）
科室病历质量总结与改进措施
（每月一次）
平均住院日总结与改进措施
住院超过30天患者监测、分析、评价
非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改
卷二：医疗质量与医疗安全管理 (Ⅱ)
文件夹名称
文件名称
内容说明
质控文件与活动
科室质控小组与职责
信箱中
科室质量控制工作制度
信箱中
科室质量控制方案
信箱中
科室质量控制流程
信箱中
医疗质量考核方案
信箱中
科室质量管理记录
3、材料盒到迎评办领取；
4、材料盒标签由迎评办统一设计，可到迎评办领取；
台帐封面及目录做好后统一发放
信箱：*****************密码：668870
材料在邮箱的文件中心
每季度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ次
出院患者健康教育材料
按常见病种制作
危急值管理
关于修订《危急值报告管理制度》的通知
医院下发
危急值记录本
危急值专项检查通报
检查总结与改进措施
住院病人管理
沛县人民医院特殊情况使用患者自带药品的规定
医院下发
关于下发《抗菌药物临床应用管理办法实施细则》的通知
医院下发
关于下发住院天数的管理规定
医院下发