早产儿的营养支持

早产儿的营养支持

合理的营养支持策略是提高早产儿存活率的关键环节之一，不仅关系到近期的生长发育，而且会影响到远期的预后，因此充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础。

一、早产儿的营养需求

（一）胎儿和新生儿的生长：

胎儿和新生儿的体重增长规律

胎龄（周）体重增长（g/k g﹒d）

24~28 15~20

~32 17~21

~36 14~15

37~40 7~9 出生后足月新生儿生理性体重下降为出生体重的5~8%，主要是体内水分的丢失。母乳喂养的足月儿于生后10天内应恢复出生体重，以后每日以平均20g的速度生长。早产儿生理性体重下降可达出生体重的10~15%，恢复至出生体重的时间也较长，甚至2~3周。

新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需求，对早产儿来说最佳目标是达到宫内生长速度。

（二）能量需求：

早产儿的能量平衡可以用以下公式来表示：

能量摄入=能量排泄+能量储备+能量消耗

其中能量排泄主要通过粪便，一小部分通过尿液；能量储备主要指蛋白质和脂肪，前者的储备与蛋白质的摄入量直接相关，而后者的储备与能量摄入有关；能量消耗用于基础代谢、体温调节、活动与合成机体组织所需。对临床状况稳定、处于生长状态下的早产儿来说，推荐能量摄入为110~130kca/kg﹒d。

早产儿的能量需求

Kca/kg﹒d

基础代谢 50

活动所需 5

体温调节 10

总能量消耗 65

能量排泄 15

能量储备 30~50

推荐能量摄入110~130 目前的研究表明，在早产儿出生后第一周其能量消耗较低，约为40~50kca/kg﹒d，生后第二周增至55~65kca/kg﹒d，故对于胎龄30~34周、不需机械通气的早产儿在生

后第一周达到能量平衡所需的能量摄入为60~70kca/kg﹒d，第二周增至70~80kca/kg ﹒d，以后能量摄入进一步增加以满足体重稳定增长的需求。需要机械通气、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、败血症等严重疾病状态的早产儿和超低出生体重儿其能量消耗较高，而在中性温度、胃肠外营养时能量需求相对低。

（三）营养素的推荐入量：

早产儿对营养物质的需求不仅与足月儿不同，而且在制定早产儿营养支持的目标时要基于不同的体重标准和不同的年龄阶段。第一阶段是生后7天以内，称“转变期”，此时的目标是维持营养和代谢的平衡；第二阶段是临床状况平稳至出院，称“稳定—生长期”，此时的目标是达到宫内增长率——平均14.5g/kg/d；第三阶段是出院至1岁，称“出院后时期”，此时的目标是完成追赶性生长。这里不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。

由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同。我们在制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来进行调整和规划，切不可千篇一律地照搬教条。

二、早产儿肠内营养

（一）喂养指征：无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的早产儿（二）乳类选择

1、早产儿母乳：

最理想的选择，尤其对早产儿有益

营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量较低；钠盐较高；钙磷易于吸收。

胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起一定作用。

免疫：为早产儿提供最理想的免疫防御，母乳中有防御作用的物质包括抗微生物因子（分泌型IgA、乳铁蛋白、溶菌酶等）、抗炎症因子（抗氧化物、表皮生长因子、细胞保护因子等）、白细胞（中性粒细胞、吞噬细胞和淋巴细胞）和低聚糖。对早产儿免疫功能的发育起调节作用。

神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如DHA、AA）和牛磺酸，促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。

心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和母亲信心。

远期健康：母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、心脑血管病）的几率越低。

2、母乳强化剂

纯母乳喂养的极超低出生体重儿摄入的营养不够其生长所需，生长速度较慢。母乳内的钙和磷含量较低，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。因此，目前国外推荐母乳喂养的早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以确保满足预期的营养需求。

添加时间：当极低出生体重儿耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后。按标准配制的强

化母乳可使其热卡密度至80 kcal/dL。

3、早产儿配方奶

出生体重<2000克的早产儿

早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。

早产儿配方奶可分为液体和粉状二种。其共同特点是：

蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。

中链脂肪酸占40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜。

40～50%乳糖和50～60％多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。

添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。

维生素和微量元素的强化。

早产儿配方奶能补充母乳中各种营养成分的不足，但缺乏母乳中的许多生长因子、酶、IgA和巨噬细胞等。适合体重<2000克早产儿的乳类是母乳＋母乳强化剂或早产儿配方奶，别无其他选择，而前者无论从营养价值还是生物学功能都应为首选。

（三）喂养方法

原则：尽早开始喂养开始喂养

出生体重＞1500 g、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养。有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管或极超低出生体重儿可适当延迟喂养24～48小时。

喂养方式的选择：吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要。

直接哺乳：胎龄>34周、病情稳定、呼吸<60次/分的早产儿

管饲法：<32周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者

A.胃管——首选的方法

B.经胃十二指（空）肠置管：胃食道反流严重者

管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法