解读医疗核心制度(管理材料)

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• 讨论记录内容：
• 时间、地点、主持人、参加人员
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• 明确诊断
• 手术指征（包括本次手术的理由）
• 手术准备情况（包括患者精神状 态、告知、签字是否完善）
• 手术方案（具体方案）
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• 麻醉、术中、术后可能发生的问 题及防范措施。
• 术后主要治疗、护理措施 • 术中用血的选择 • 围手术期抗菌素的选择
• 一、二线值班医师实行坐班制不得擅离职守。要求 值班医师应处在应战状态，保持联系电话畅通；及 时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记 录。
• 对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交 接班，双签字
• 重大问题，及时报告科主任或医务科，夜间报告总 值班。
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存在问题
• 危重病人交接班记录不全（仅些详 间病历）。
• 院外会诊：按卫生部有关规定执 行。医务科要做好每次院外会诊 登记
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查对制度
• 开医嘱、处方或治疗时，要查对 • 执行医嘱时，要三查四对 • 使用药品时要查对 • 给药前要查对 • 手术、输血时要查对 • 医级科室要制定本科室的查对制度
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值班与交班制度
• 值班医师必须是有职业资格并在本单位注册的本专 业医师
• 抢救结果，报告医务科。
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存在问题
• 抢救记录缺乏动态记录包括措施不 详细（具体用药、液体不详）
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记录要求
• 病情变化 • 抢救起止时间 • 具体动态的抢救措施包括用药计量、方法
及效果 • 参加抢救人员的技术职称及姓名 • 由亲自参加抢救人员书写 • 结果报医务科
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执行现行医疗制度的现实意义
• 进一步规范诊疗行为 • 不断提高医疗质量，保障医疗安全 • 医务人员的自我保护 • 落实核心制度的记录是关键
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医疗核心制度的现行状况与 要点解读
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首诊负责制度
• 第一个接诊患者的科室为首诊科室 • 第一个接诊患者的医师为首诊医师
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会诊制度
• 门诊会诊：首诊医师认真书写门诊 病例由年资较高的医师审签，患者 持门诊病历前往被邀科室会诊，被 邀科室医师认真填写会诊意见。
• 急诊会诊：电话邀请或标有“急” 字的会诊单邀请，被邀科室医师必 须在10分钟内到达申请科室。
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• 院内会诊：被邀科室收到会诊单 24小时内派主治医师以上人员会 诊。节日期间一般由值班医师当 班完成
• 急危重症患者住院、转院时，与对方做好交 接
• 首诊医师下班时，与接班医师详细交接并做 好交接记录
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三级医师查房制度
• 住院医师根据病情变化随时查房，每日至 少两次
• 主治医师查房，一般新入院病人，48小时 内完成首次查房并做好记录;急、危、重症 患者入院要及时查房；日常查房每日一次
• 主任（副主任）医师查房，对新入院患者 72小时内完成首次查房；日常查房每周至 少两次
严密观察病情变化。
• 主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病史及
体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗意见记录
不详细。
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危重患者抢救制度
• 任何科室、任何个人，不得以任何理由拒 绝或拖延抢救患者
• 制定应急预案要求各科分别定出各专业的 应急预案
• 制定急、危、重症抢救技术规范。（各科 制定）
• 首诊医师必须认真做好患者的诊 疗工作，并认真书写病历
• 需请会诊的，要及时会诊
• 需住院的，负责收住入院
• 要求询问病史、详细查体、必要 的检查。
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• 积极抢救急、危、重症患者
• 首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科 室等的决定权
• 急危重患者检查、住院、转院时，首诊医师 或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的 准备
• ICU缺危重病人交接班记录制度）
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记录要求
• 患者一般情况 • 病情危重的主要表现包括神志，生命
体征等 • 当班所给与的处置及效果 • 交班时的主要病情 • 下班需要的连续性治疗
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疑难（危重）病例讨论制度
• 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重 的患者，都要及时组织讨论。
• 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确 诊，全科讨论；二周未确诊或病情复 杂，涉及多个学科，全院讨论。
• 日常一切抢救用品、药物要处于应战状态。
• 抢救由在场医务人员中职称最高者统一指 挥，上级医师要尽快到达抢救现场
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• 抢救中的口头医嘱，护士必须重述 一遍，方可执行。
• 适时与患者家属沟通，书面告知要 及时签字
• 及时书写抢救记录。因抢救而未能 及时记录的，抢救结束后6小时内如 实补记，并加注明
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存在问题
• 不能按规定及时查房（术后病人）
• 查房记录缺对病情的诊断、鉴别诊断的分析，体现
不出上级医师技术水平
• 一级医师从头到尾都是一个人书写各项记录（没有
其他人查房记录）
• 有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容，比
如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定，注意
观察病情变化。第2天主任查房：病情稳定，注意
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死亡病例讨论制度
• 凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经 住院，但未来的及办好住院手续死亡者都必 须要组织讨论。
• 一般在死亡后一周内讨论，特殊情况24小
时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一 周后讨论
解读医疗核心制度
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15项核心制度的名称
• 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 危重患者抢救制度 • 会诊制度 • 查对制度 • 值班与交班制度 • 疑难（危重）病例讨论制度
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核心制度的名称
• 术前病例讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 新技术、新项目准入制度 • 手术分级制度 • 病例书写基本规范与管理制度 • 分级护理制度 • 临床用血审核制度 • 医患沟通制度
• 讨论记录内容：时间、地点、主持人、 参加人员
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• 经治医师报告病历 • 讨论目的 • 讨论意见（每人发言记录） • 结论或主持人意见
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术前病历讨论
• 中等以上手术都应进行术前病例讨论。 特别是病情较重，基础病较多，病情 复杂，手术难度较大、疑难、致残、 主要器官摘除、新开展手术、特殊手 术均必须讨论。包括一类手术但年龄 大、体质差、基础病较多、报医务科 审批的也必须讨论。