2020新乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表申请表慢性病
2020年重症慢性病鉴定申请表
病）
风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感障
碍； 癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
定点医院 院； 四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公章
签字： 年月日
县中医院 复核意见
专家组人员签字： 年月日
XX 县门诊重症慢性病鉴定申请表来自姓名家庭 住址性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病 名称（最
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢
多 两 种 疾 性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症; 类
基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表
医生签名：
年月日
定点就诊医院医保办意见：
（医保办必须审核申请人申请慢性病种所对应的“诊断标 准”完全相符，材料齐全，方可签署意见）
经办人：
（盖章）
受理卡 登记编 号
年月日
经审核，申请人以下慢性病种享受门诊特定慢性病待遇
享受待遇起始时间
开卡经办人签字
说 明： 1、定点就诊医院医生应当如实填写治疗经过，结合各种检查检验报告结果，提出疾病诊断意见，开具
姓名
身份证号 码
联系电话
基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表
性别
出生年 月 单位名 称
定点就诊医院
类别
社保卡编号 职保或居保
经治医生或定点就诊医院专科医生简述治疗经过及治疗意见：
1 申 请2 慢 性3 病4 种 及 医疗保险 评审小组签 经办机构 字 审核意见
疾病证明诊断书，并给予治疗意见。
2、定点就诊医院医保办必须审核所有材料，对照标准，材料齐全且符合标准的，方可填写申请特定慢性 病种名称，签署同意意见。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表
新乡市城镇职工基Biblioteka 医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
姓 名 工作单位 联系电话 申请病种 性 别 年 龄 个人编号
病 情 摘 要 副主任医师以上人员签字： 年 定点医疗机构审核意见： 参保单位负责人审批意见： 月 日
医疗机构盖章：
签字： 年 月 日
单位盖章：
签字： 年 月 日
申报门诊重症慢性病需报送的材料 1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份； 2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份； 3、本人社会保障卡和身份证复印件； 4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。 申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。由参保单位统一报送。
特殊门诊慢病申请书模板
特殊门诊慢病申请书模板：尊敬的医保部门：您好！我是XXX，现为一名参加贵市医疗保险的参保人员。
因我近期被诊断为患有XXX慢性疾病，特此向贵部门申请办理特殊门诊慢病待遇，以便得到更好的治疗和康复。
以下是我申请特殊门诊慢病的具体情况和理由：一、病情介绍我于XXX年XX月XX日被XXX医院诊断为患有XXX慢性疾病。
根据医生的诊断，该疾病需要长期治疗和康复，且病情可能会逐渐加重。
目前，我正接受规律性的门诊治疗，但门诊普通报销比例较低，给我带来了较大的经济负担。
二、治疗情况自患病以来，我一直在XXX医院接受规律性的门诊治疗。
医生根据我的病情制定了详细的治疗方案，包括药物治疗、定期检查和康复训练等。
我严格按照医生的建议进行治疗，但门诊普通报销比例较低，使得治疗费用成为我家庭经济的重要负担。
三、申请理由1. 符合申请条件：根据贵市医疗保险政策，我了解到患有慢性疾病的参保人员可以申请特殊门诊慢病待遇。
我查阅了相关资料，并咨询了医疗保险部门，确认我符合申请条件。
2. 经济负担较重：由于我需要长期接受门诊治疗，而门诊普通报销比例较低，使得治疗费用成为我家庭经济的重要负担。
我希望通过申请特殊门诊慢病待遇，降低治疗费用，减轻家庭经济负担。
3. 提高治疗效果：特殊门诊慢病待遇可以使我得到更正规、更系统的治疗，有利于病情的控制和康复。
同时，通过特殊门诊治疗，我可以更好地遵循医生的建议，提高治疗效果。
4. 公正公平：我深知医疗保险是一项公共资源，申请特殊门诊慢病待遇是对医疗保险资源的合理利用。
我相信，通过我的申请，能够实现医疗保险资源的合理分配，符合公正公平的原则。
四、申请材料1. 医疗保险手册原件及复印件。
2. 近期住院病历或门诊治疗病历复印件。
3. 诊断证明书原件及复印件。
4. 身份证原件及复印件。
5. 其他相关证明材料。
请您审慎考虑我的申请，并希望能够得到贵部门的理解和支持。
我将积极配合医疗保险部门的相关工作，提供所需材料，并诚实守信地履行相关手续。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
县城乡居民医疗门诊慢性病鉴定申请表 以此为准
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；脑血管意外后遗症; 心衰；支架植入术、心脏瓣膜置
申 请 疾 病 换术或冠脉搭桥术后；高血压合并症；帕金森病；阻塞性肺
名 称 （ 最 气肿；慢性肺源性心脏病; 肝硬化(失代偿期); 结核病; 精
多 两 种 疾 神分裂症; 类风湿关节炎；系统性免疫疾病（系统性红斑狼疮，
病）
硬皮病）;强直性脊柱炎；股骨头坏死；艾滋病机会性感染；
双相情感障碍；偏执性精神障碍；癫痫所致精神障碍；精神
发育迟滞伴发精神障碍；分裂情感性精神障碍。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公月日
门诊慢性病鉴定申请表
门诊慢性病鉴定申请表
XX市的基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表需要填写以下信息：姓名、身份证号码、性别、年龄、照片、参保类别、联系电话、参保单位（居委会、学校）、申请定点医院名称、病情简介等。
申请病种请按照门诊慢性病种名称填写，有并发症的需注明，原有病种不需填写。
在鉴定时需提供患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》（社保卡）原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、门诊病历、相关检查检验报告单等材料。
鉴定申请表需要经过医师、科主任、专家的签字，初审和复审意见，并得到参保单位（居委会、学校）和社会保险经办机构的意见。
医院也需要在鉴定申请表上盖章并注明日期。
2020新乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表申请表慢性病
新乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
申请门诊慢性病需报送的材料（2020年第二季度）
1、门诊慢性病申请表（二级以上定点医院副主任医师以上人员签字，医院医保办签字盖章）
2、身份证或社保卡复印件，1寸近期彩色免冠照片1张。
3、近期住院全套病历（县级及以上医院）复印件（2年内）
4、报送审批材料时间：2020年6月1日—6月25日的下午（节假日除外），超出此日期不予受理。
注：1.一个参保年度内，参保人员只能申请一种门诊慢性病病种。
2.此表“专业专家组意见”一栏不用填写。
慢性病申请登记表
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓名
出生年月
照片
性别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：性病定点医院名称：
患者签字：
定点医院意见：
（公章）
年月日
县医保管理中心意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
市城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
申请人（签名）：申请日期：年月日
慢性病申请材料填写规范
1、本表格需由申请人本人填写，字迹清晰、工整，不得潦草。
2、申请人需提供门诊病历或出院小结、相关检查报告单、疾病诊断证明书、慢性病认定申请表一张，上述材料作为专家鉴定的病历依据，需提供完整、有效。
3、填写慢性病申请表时，依据病历材料在“普通慢性病病种”或“特殊慢性病病种”项“□”中打“√”，有多项慢性病病种的可同时多选。
4、家庭住址栏填写患者现有户籍信息住址，身份证号码一栏填写患者第二代居民身份证号码，该两项信息作为系统读取申请人信息的依据，填写必须完整、规范。
5、申请人将申报材料备齐后，上交至所属镇卫生院，由各镇卫生院集中申报。
慢性病专家组鉴定半年进行一次。
6、本表所列慢性病病种为可以享受城乡居民基本医保慢性病补偿待遇的病种，其他病种不可享受慢性病补偿。
慢性病申请登记表
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓名
出生年月
照片
性别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：鉴定医院意见（盖章）：
年月日
自选特殊慢性病定点医院名称：
患者签字：
定点医意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
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新乡县城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
申请门诊慢性病需报送的材料（2020年第二季度）
1、门诊慢性病申请表（二级以上定点医院副主任医师以上人员签字，医院医保办签字盖章）
2、身份证或社保卡复印件，1寸近期彩色免冠照片1张。
3、近期住院全套病历（县级及以上医院）复印件（2年内）
4、报送审批材料时间：2020年6月1日—6月25日的下午（节假日除外），超出此日期不予受理。
注：1.一个参保年度内，参保人员只能申请一种门诊慢性病病种。
2.此表“专业专家组意见”一栏不用填写。