稳定型心绞痛诊断治疗
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运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议
I类: (1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、 起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确 评估者。 (2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可 能性较大者。 IIa类: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复 发，需了解缺血部位者。(2)在有条件的情况下可替 代心电图运动试验。 (3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性， 可替代心电图运动试验。 (4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。 (5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了 解心肌缺血部位者
特别是药物效果不佳者(证据级别B) 心源性猝死抢救存活者(证据级别B) 严重室性心律失常患者(证据级别C) 接受过心肌再血管化(PCI或CABG),术后复发心绞
痛(证据级别C)
慢性稳定型心绞痛的危险度分层
通常根据患者的4种特征评估危险度
心脏的危险因素中最有力的预测因素是左室 功能
粥样动脉硬化累及冠脉系统的解剖范围和 严重程度
• III级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平 地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛
• • IV级：任何体力活动均可引起心绞痛发作
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
冠状动脉狭窄的分级：
I级：25%～49% II级：50%～74% III级： 75%～99%（严重狭窄） IV级： 100%（完全闭塞）
近期冠状动脉斑块破裂的证据 一般健康状况及非冠状动脉疾病情况
慢性稳定型心绞痛的危险度分层
一般状况和非冠状动脉疾病
年龄是独立的危险因素 合并其他器质性疾病：慢性肾功能衰竭、慢
性阻塞性肺部疾患、脑血管疾病、肿瘤等 合并其他用药情况
慢性稳定型心绞痛的发病机理
心肌氧供 1 冠脉灌流量
①主动脉舒张压 ②心室舒张间期 ③冠脉大支的血流阻抗 ④冠脉小支的血流阻抗 2 冠脉血氧含量
慢性稳定型Байду номын сангаас绞痛的临床表现
慢性稳定型心绞痛的体格检查通常是正常的 体格检查一般不能帮助确诊冠心病心绞痛，
但可提示与心绞痛有关的其他情况 稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的
慢性稳定型心绞痛的检查
静息心电图
所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图 约半数心电图可是正常的,但可帮助在发作时鉴
对高度可能冠心病的患者不适宜行运动 试验
对既往MI病史或冠造已确诊的冠心病者 运动试验有助于确定功能状态和预后
慢性稳定型心绞痛的检查
超声心动图
排除主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者 胸痛发作过程中或缓解后30分钟内进行检
查，可评估心肌缺血的范围（左室节段性 运动异常）
慢性稳定型心绞痛的检查
教育和消除危险因素
改善预后的药物治疗建议:
• I类: (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口 服阿司匹林(证据水平A)。
• (2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜
2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水A)。 • (3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的
心肌氧耗 二重乘积：心率×收缩压 1 心肌张力
(劳累、激动、左心衰时↑) 2 心肌收缩强度
(收缩压增高时↑) 3 心率
劳累诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”水平上发生
慢性稳定型心绞痛的治疗
治疗目的
预防心梗和猝死，延长生命 减轻症状和缺血发作，改善生活质量
治疗策略
抗心绞痛治疗 •发作期治疗（休息、硝酸甘油） •缓解期治疗（药物、介入和手术）
慢性稳定型心绞痛— 诊断和治疗
AS与CHD临床表现
动脉粥样硬化血栓形成: 是具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 纤维斑块 粥样硬化斑块 裂隙和血栓形成
不稳定性
} 心绞痛 ACS
心肌梗死
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
缺血性卒中/TIA 危重的下肢缺血
心血管死亡
心绞痛的分型
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
心绞痛严重程度分级
• I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作
• II级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后 行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在 睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限。
别诊断 静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在发作时心
电图可有ST段抬高或压低,均提示心肌缺血 静息心电图ST段压低或T波倒置患者中,胸痛发作
时”假性正常化”也是支持心绞痛的另一个指征
慢性稳定型心绞痛的检查
运动心电图
对于完全性右束支传导阻滞或静息时ST 段压低＜1mm，预测冠心病可能是良好 的适应症
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛
初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 自发型心绞痛 梗塞后心绞痛
变异型心绞痛
慢性稳定型心绞痛的定义
指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周 内无显著变化的患者。 心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚 型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严 重贫血等患者。 冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能 障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、 胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上 需注意鉴别。
慢性稳定型心绞痛的检查
计算机断层扫描(CT)
多排CT是最有前景的无创性冠脉成像技术 可清晰显示冠脉血管壁和斑块的性质 CT血管造影适用于冠心病可能性小,而运动
心电图和负荷成像检查不能提供明确结论 的患者 更重要的是阴性预测值可达93%-99%
慢性稳定型心绞痛的检查
冠状动脉造影术
Ⅰ类适应症： 严重心绞痛(CCS分级3级以上),并高度怀疑冠心病,
胸痛病人的评价与处理
胸痛
心电图
考虑止痛药如硝酸甘油
Yes 给与阿斯匹林和β阻滞剂
疑诊ACS
No 考虑其他病因
ST-抬高
立即溶栓 或PCI
ACS
ST-降低
No
No
Yes
TnI阳性
Yes
其它检查如 胸 片、胃镜等
Yes 抗栓治疗
No
造影和超声检查 SA或其他
慢性稳定型心绞痛的临床表现
症状特征
疼痛的性质 疼痛的部位 疼痛持续的时间 疼痛的诱发原因 疼痛的缓解方式
I类: (1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、 起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确 评估者。 (2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可 能性较大者。 IIa类: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复 发，需了解缺血部位者。(2)在有条件的情况下可替 代心电图运动试验。 (3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性， 可替代心电图运动试验。 (4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。 (5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了 解心肌缺血部位者
特别是药物效果不佳者(证据级别B) 心源性猝死抢救存活者(证据级别B) 严重室性心律失常患者(证据级别C) 接受过心肌再血管化(PCI或CABG),术后复发心绞
痛(证据级别C)
慢性稳定型心绞痛的危险度分层
通常根据患者的4种特征评估危险度
心脏的危险因素中最有力的预测因素是左室 功能
粥样动脉硬化累及冠脉系统的解剖范围和 严重程度
• III级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平 地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛
• • IV级：任何体力活动均可引起心绞痛发作
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
冠状动脉狭窄的分级：
I级：25%～49% II级：50%～74% III级： 75%～99%（严重狭窄） IV级： 100%（完全闭塞）
近期冠状动脉斑块破裂的证据 一般健康状况及非冠状动脉疾病情况
慢性稳定型心绞痛的危险度分层
一般状况和非冠状动脉疾病
年龄是独立的危险因素 合并其他器质性疾病：慢性肾功能衰竭、慢
性阻塞性肺部疾患、脑血管疾病、肿瘤等 合并其他用药情况
慢性稳定型心绞痛的发病机理
心肌氧供 1 冠脉灌流量
①主动脉舒张压 ②心室舒张间期 ③冠脉大支的血流阻抗 ④冠脉小支的血流阻抗 2 冠脉血氧含量
慢性稳定型Байду номын сангаас绞痛的临床表现
慢性稳定型心绞痛的体格检查通常是正常的 体格检查一般不能帮助确诊冠心病心绞痛，
但可提示与心绞痛有关的其他情况 稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的
慢性稳定型心绞痛的检查
静息心电图
所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图 约半数心电图可是正常的,但可帮助在发作时鉴
对高度可能冠心病的患者不适宜行运动 试验
对既往MI病史或冠造已确诊的冠心病者 运动试验有助于确定功能状态和预后
慢性稳定型心绞痛的检查
超声心动图
排除主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者 胸痛发作过程中或缓解后30分钟内进行检
查，可评估心肌缺血的范围（左室节段性 运动异常）
慢性稳定型心绞痛的检查
教育和消除危险因素
改善预后的药物治疗建议:
• I类: (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口 服阿司匹林(证据水平A)。
• (2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜
2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水A)。 • (3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的
心肌氧耗 二重乘积：心率×收缩压 1 心肌张力
(劳累、激动、左心衰时↑) 2 心肌收缩强度
(收缩压增高时↑) 3 心率
劳累诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”水平上发生
慢性稳定型心绞痛的治疗
治疗目的
预防心梗和猝死，延长生命 减轻症状和缺血发作，改善生活质量
治疗策略
抗心绞痛治疗 •发作期治疗（休息、硝酸甘油） •缓解期治疗（药物、介入和手术）
慢性稳定型心绞痛— 诊断和治疗
AS与CHD临床表现
动脉粥样硬化血栓形成: 是具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 纤维斑块 粥样硬化斑块 裂隙和血栓形成
不稳定性
} 心绞痛 ACS
心肌梗死
临床无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
年龄增长
缺血性卒中/TIA 危重的下肢缺血
心血管死亡
心绞痛的分型
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
心绞痛严重程度分级
• I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作
• II级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后 行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在 睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限。
别诊断 静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在发作时心
电图可有ST段抬高或压低,均提示心肌缺血 静息心电图ST段压低或T波倒置患者中,胸痛发作
时”假性正常化”也是支持心绞痛的另一个指征
慢性稳定型心绞痛的检查
运动心电图
对于完全性右束支传导阻滞或静息时ST 段压低＜1mm，预测冠心病可能是良好 的适应症
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛
初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 自发型心绞痛 梗塞后心绞痛
变异型心绞痛
慢性稳定型心绞痛的定义
指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周 内无显著变化的患者。 心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚 型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严 重贫血等患者。 冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能 障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、 胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上 需注意鉴别。
慢性稳定型心绞痛的检查
计算机断层扫描(CT)
多排CT是最有前景的无创性冠脉成像技术 可清晰显示冠脉血管壁和斑块的性质 CT血管造影适用于冠心病可能性小,而运动
心电图和负荷成像检查不能提供明确结论 的患者 更重要的是阴性预测值可达93%-99%
慢性稳定型心绞痛的检查
冠状动脉造影术
Ⅰ类适应症： 严重心绞痛(CCS分级3级以上),并高度怀疑冠心病,
胸痛病人的评价与处理
胸痛
心电图
考虑止痛药如硝酸甘油
Yes 给与阿斯匹林和β阻滞剂
疑诊ACS
No 考虑其他病因
ST-抬高
立即溶栓 或PCI
ACS
ST-降低
No
No
Yes
TnI阳性
Yes
其它检查如 胸 片、胃镜等
Yes 抗栓治疗
No
造影和超声检查 SA或其他
慢性稳定型心绞痛的临床表现
症状特征
疼痛的性质 疼痛的部位 疼痛持续的时间 疼痛的诱发原因 疼痛的缓解方式