美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》

美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heart

association/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。

内科治疗相关问题

1．体位：

头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。

2．呼吸道相关问题：

LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。

(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。

(2)气管插管拔除：意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难，而再次插管却可增加重症监护病房(ICU)患者的致残率和致死率。对于不能交流和配合动作的LHI患者，满足如下条件就可以尝试拔管：自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物(强推荐，极低质量)。(3)气管切开：一项针对ICU患者的回顾性研究表明，气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用[3]。对于拔除气管插管失败或7~14d不能拔除气管插管的LHI患者可以考虑气管切开(弱推荐，极低质量)。(4)过度通气：过度通气曾用来收缩脑血管降低颅内压。此法虽数分钟就可起效，但维持时间短暂；另外，过度通气可导致LHI患者血管收缩加重脑缺血，恢复至正常碳酸水平后还可促使血管反射性舒张并增加颅内压。故不建议预防性过度换气(强推荐，极低质量)，仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命(弱推荐，极低质量)。

3．镇痛和镇静：

LHI急性期如伴有疼痛、紧张和抽搐，则需镇痛和镇静(强推荐，极低质量)。镇痛和镇静还可降低颅压，便于医疗操作或手术。但为了避免镇痛镇静导致的低血压、免疫抑制、血栓形成、延长昏迷和机

械通气时间、药物不良反应等，建议在维持生理稳态和避免患者不适情况下，使用最低剂量的镇静药物并尽早停药(强推荐，极低质量)。

有学者认为唤醒试验可减少部分ICU患者机械通气时间并改善预后，但最近临床对照试验否定了上述结论。对伴有高颅压的患者，此疗法有导致严重颅内压增高的可能。故不建议每日对LHI患者行唤醒试验，特别对于易发生高颅压危象者；可通过检测颅内压和CPP来指导镇静，如出现机体不适则应取消或推迟每日唤醒试验(强推荐，极低质量)。

4．吞咽功能评估和肠内营养：

脑卒中急性期吞咽困难发生率为30%~50%。早期行吞咽功能评估(如gugging吞咽功能评估表)可有效降低肺炎发生率；吞咽激发试验不需要患者主观配合，用于不随意吞咽功能筛查。内窥镜吞咽实验也不需要主观配合，还可对吞咽困难确诊并进行分类。光纤内镜可用于严重吞咽困难且不能配合的患者，可靠性强。LHI患者停用镇静药物、拔除气管插管后应尽早行吞咽困难筛查(低推荐，极低质量)。

有研究表明，早期肠外营养可使伴有吞咽困难的营养不良脑卒中患者获益；而伴有吞咽困难、肠外营养超过2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)。指南建议应尽早给伴有吞咽困难的LHI患者鼻饲(低推荐，极低质量)；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)高评分且内镜提示吞咽

困难的LHI患者在ICU治疗1~3周后，可以考虑行PEG(低推荐，极低质量)。

5．抗血栓治疗：

临床试验表明，脑梗死患者发病7~10d时深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成发生率为11.4%，25~30d发生率降至3.1%[4]。对血流动力学稳定且不伴有高颅压的LHI患者应鼓励早期肢体活动以预防DVT形成(强推荐，极低质量)；而不能活动的患者应持续行预防性治疗(强推荐，极低质量)。短弹力袜可促使DVT形成；长弹力袜不能预防DVT形成，却有致皮肤溃疡、坏死、下肢缺血的风险；使用间歇充气加压装置可有效预防DVT形成。因此，不推荐使用弹力袜预防LHI患者DVT形成(强推荐，中等质量)，推荐使用间歇充气加压装置预防DVT形成(强推荐，极低质量)。皮下注射普通肝素可以预防急性脑梗死患者DVT形成，但有致出血的风险；低分子肝素疗效优于普通肝素，也比较安全，推荐低分子肝素预防LHI患者DVT形成(强推荐，低质量)。

6．抗凝治疗：

伴有房颤的脑梗死患者即使接受了低分子肝素治疗，仍有8.5％的患者在发病14d内症状会继续进展[5]。因此，有发生血栓形成倾向的LHI患者(例如房颤或人工瓣膜置入术后)，发病2~4周可以考虑口服抗凝药物(低推荐，极低质量)。由于抗凝治疗有致脑出血的风险，因此早期抗凝需要依据临床风险评估和相关实验室检查(例如人工瓣膜置入术后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超声心动图证实心内