美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》
大面积脑梗死疾病的诊疗流程
大面积脑梗死疾病的诊疗流程
大面积脑梗死的诊疗流程如下：
1. 立即就医：一旦出现大面积脑梗死的疑似症状，应立即拨打急救电话或前往医院急诊室。
2. 初步评估：在到达医院后，医生会进行初步的评估和诊断，包括了解患者的病史、进行体格检查和影像学检查（如CT或MRI）。
3. 确诊：通过影像学检查，医生可以确诊是否为大面积脑梗死。
同时，还会排除其他可能导致类似症状的疾病。
4. 病情评估：医生会评估患者的病情严重程度，包括神经功能缺损的程度、颅内压是否增高以及是否存在并发症（如肺部感染、褥疮等）。
5. 制定治疗方案：根据患者的具体情况，医生会制定个性化的治疗方案。
治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
6. 实施治疗：根据治疗方案，医生会采取相应的治疗措施。
例如，给予溶栓药物、抗血小板药物、降纤药物等；对于严重颅内压增高的患者，可能会采取脱水降颅压措施；对于出现并发症的患者，需要进行相应的治疗。
7. 观察和监测：在治疗过程中，医生会对患者的病情进行密切观察和监测。
定期进行影像学复查和血液化验，以确保治疗的有效性和安全性。
8. 调整治疗方案：在治疗过程中，医生会根据患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
9. 康复治疗：在治疗结束后，患者需要进行康复治疗，以促进神经功能的恢复和日常生活能力的提高。
康复治疗可能包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。
10. 定期随访：在治疗结束后，患者需要定期到医院进行随访，以便医生了解患者的恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。
以上是大面积脑梗死疾病的诊疗流程，具体操作以医生的建议为准。
大面积脑梗死的诊疗指导规范
神经内科大面积脑梗死的标准化流程大面积脑梗死的诊疗指导规范大脑半球大面积梗死（LHI）判断与恶性大脑中动脉梗死（MMI）预判1.临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI。
2.发病早期NIHSS评分>15分（非优势半球）或>20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标。
3.发病6小时内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉供血区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI 影响预判指标。
4.发病6h内DWI>82cm^3或14h内DWI>145cm^3，可作为MMI影像预判指标。
基础生命支持与监护体温1.虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管理：管控目标为核心体温低于37.5℃。
2.管控方法包括药物降温和（或）物理降温。
3.在有条件的情况下，实施核心（肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽）体温监测。
血压1.对LHI患者需行血压管控，管控血压应考虑颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100mmhg；术后8小时内，管控目标为SBP140-160mmhg。
2.降压药物可选择静脉输注β受体阻滞剂（拉贝洛尔）或α受体阻滞剂（乌拉地儿），必要时选择血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平）。
3.用药期间，常规使用袖带血压测量法监测血压，血压不稳定时，至少每15分钟测量1次，警惕低血压发生。
4.一旦出现低血压，可静脉输注儿茶酚胺类药物提升血压。
血氧1. 对LHI患者需要血氧管控；管控目标为血氧饱和度≥94%，PO2≥75 mmHg，PCO2 36～44 mmHg。
当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2＞100mmHg，PCO2 35～40 mmHg。
2. GCS≤8分、PO2＜60 mmHg、PCO2＞48 mmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征。
超声检测颈动脉内-中膜厚度对脑梗死的预测价值
超声检测颈动脉内-中膜厚度对脑梗死的预测价值摘要】目的：研究超声检测颈动脉内-中膜厚度（IMT）对脑梗死的预测价值。
方法：2015年5月—2016年5月脑梗死患者48例作为实验组，另选取同一时期的健康体检者50例作为对照组，分别采用阿洛卡超声Prosound α7检查所有参与人员的颈动脉，探讨IMT值、斑块与脑梗死的关系。
结果：实验组颈动脉IMT值大于对照组，CCAD值（颈动脉管腔直径）小于对照组，斑块检出率（85.4％）高于对照组（24.0％），差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论：脑梗死可以通过超声检测颈动脉内-中膜厚度进行预测。
【关键词】超声检测；颈动脉内-中膜厚度；脑梗死【中图分类号】R445.1;R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）33-0183-01脑梗死是临床上常见的脑血管疾病，是由大脑局部区域脑部供血障碍引起的相应区域的功能障碍。
有研究显示，颈动脉粥样硬化与脑梗死的发生有着密切的关系[1]。
因此对颈动脉硬化斑块、评估颈动脉内-中膜厚度（IMT）对脑梗死的预测有着重要的临床意义。
现笔者就IMT值对脑梗死的预测价值进行探讨。
1.资料与方法1.1 临床资料2015年5月—2016年5月脑梗死患者48例作为实验组，符合脑梗死的诊断标准，排除合并肝肾功能障碍者，有冠心病或冠状动脉粥样硬化者[2]。
其中男性32例，女性16例，平均年龄（59.3±2.1）岁，平均体重（64.9±3.4）kg。
另选取同一时期的健康体检者50例作为对照组，男性33例，女性17例，平均年龄（58.7±2.6）岁，平均体重（65.3±3.1）kg。
所有参与本次研究者，均签署知情同意书。
将两组患者的临床资料经统计学软件检验，发现P＞0.05，不会影响研究结果。
1.2 方法所有参与研究者均需进行多普勒超声检查颈动脉，仪器选择阿洛卡超声Prosound α7诊断仪。
大面积脑梗死外科治疗指南解读PPT课件
突发头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等 。
影像学检查方法选择
CT检查
首选检查方法，可显示梗死灶部 位、范围及有无出血。
MRI检查
对急性期脑梗死诊断敏感度高，可 发现较小梗死灶。
DSA检查
评估脑血管病变程度及侧支循环情 况，为手术提供指导。
神经功能评估体系建立
NIHSS评分
评估患者神经功能缺损程度，预 测预后。
血管内治疗
适用于部分符合血管内治疗指征的患者。优点是可以实现 血管再通、改善脑血流，缺点是手术风险较高，可能导致 血管损伤、出血等并发症。
围手术期管理措施完善
01
术前评估与准备
对患者进行全面评估，包括神经功能、全身状况及手术耐受性等，确保
患者能安全度过围手术期。
02
术中监测与管理
在手术过程中，密切监测患者的生命体征、神经功能及颅内压等变化，
综合考虑
在决定手术时机时，需综合考虑患者的神经功能状况、全身状况及 家庭经济等因素。
手术方式选择依据及优缺点比较
去骨瓣减压术
适用于颅内压增高明显、中线结构移位严重的患者。优点 是能有效降低颅内压，缺点是可能导致颅骨缺损、脑脊液 漏等并发症。
脑室穿刺引流术
适用于脑室出血或脑脊液循环受阻的患者。优点是能迅速 缓解颅内压增高，缺点是可能引发颅内感染、出血等并发 症。
及时调整手术策略，确保手术安全。
03
术后护理与康复
术后密切观察患者的病情变化，及时采取相应治疗措施，预防并发症的
发生。同时，根据患者的具体情况制定个体化的康复方案，促进神经功
能恢复。
04
并发症预防与处理策略部署
颅内压升高应对措施制定
药物治疗
及时使用甘露醇、高渗盐水等药物降低颅内压。
去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死早期手术时机的选择及疗效分析
去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死早期手术时机的选择及疗效分析王德全; 雷震; 漆新伟; 刘国栋; 龙强友; 黄铮; 黄健【期刊名称】《《医学理论与实践》》【年(卷),期】2019(032)024【总页数】3页(P3939-3941)【关键词】去骨瓣减压术; 大面积脑梗死; 手术时机; 疗效对比【作者】王德全; 雷震; 漆新伟; 刘国栋; 龙强友; 黄铮; 黄健【作者单位】成都医学院附属肿瘤医院神经外科四川省成都市 610041【正文语种】中文【中图分类】R743.33临床上将脑动脉主干阻塞所致CT检查结果呈大片状低密度阴影的脑梗死称为大面积脑梗死，此类型脑梗死多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围大，除具有典型的脑梗死症状外，大面积脑梗死可引起偏瘫、意识障碍、颅内压升高、凝视麻痹等并发症，其中以脑疝最为严重[1-3]。
内科保守治疗主要以改善供血、降颅压、溶栓等为主，但效果有限，相关调查数据显示大面积脑梗死后行内科保守治疗死亡率高达80%以上[4]。
大面积脑梗死外科治疗多以去骨瓣减压术为主，多项研究证实该术式可有效降低死亡率，促进患者神经功能恢复，可明显改善患者预后，同时该术式还可有效减少脑水肿而解除脑疝[5]。
虽然去骨瓣减压术疗效显著可有效挽救患者性命，不同时机进行去骨瓣减压术对患者预后影响差异较大，目前对于大面积脑梗死患者去骨瓣减压术实施时机的选择尚未达成统一的共识。
因此本研究旨在通过对比不同手术时机去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的治疗效果，以期为临床上该术式的实施时机选择提供参考依据。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2016年1月—2019年1月在我院接受治疗的大面积脑梗死患者83例进行回顾性分析。
纳入标准：(1)符合《大面积脑梗死治疗指南(2015)》[6]中的相关诊断并经DWI、CT等影像学检查确诊；(2)有意识障碍、肢体偏瘫表现；(3)GCS评分13分以上且无明显中线位移；(4)急性起病，发病后24h内接受治疗；(5)患者家属已获知情同意。
大面积脑梗死
大面积脑梗死一概述大面积脑梗死（large area cerebral infarction）通常是颈动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，导致该动脉供血区的脑组织坏死，软化。
该病是是脑卒中较为严重的一类，发病忽然，病情严重，即使抢救成功后生活质量仍然低下。
急性期病死率为5%～15%，多死于肺炎、脑疝、心力衰竭等。
10%～20%的患者在10天内发生第二次脑梗死，二次梗死的病死率更高。
二病因多数患者有高血压、糖尿病、心脏病等病史，这些因素可导致血管壁损害、血液成分及血流动力学改变，尤其是房颤导致心脏内附壁栓子形成，一旦大栓子脱落，进进脑动脉，便可导致本病的发生。
三临床表现大面积脑梗死根据梗死灶位置大小及范围不同，以及是否影响四周的脑组织，所产生的症状和体征也不同。
临床主要表现为头痛、呕吐、失语以及不同程度的意识障碍，尽大部分患者都有一侧肢体瘫痪。
四检查1.实验室检查血、尿、便常规及生化检查。
2.CT检查明确脑组织坏死（即脑梗死）的部位、大小、脑水肿的程度等对治疗有指导意义，但在发病24小时以内常不能发现病灶。
2. MRI检查该检查可弥补头颅CT在24小时内不能发现病灶及对某些部位病灶显示不良的缺陷，尤其是磁共振血管成像尚能显示较大的闭塞血管。
五诊断大面积脑梗死意识障碍和颅内压增高症状较突出时，与脑出血酷似，给诊断带来困难。
头颅 CT扫描是诊断的必要条件，但若无条件作CT时，以下几点可作为鉴别诊断的依据：1.大面积脑梗死常有脑血栓病史，在发病前数日或数周常有一侧肢体乏力、麻木、头昏等前躯症状。
2.起病于劳动、排便、饮酒、激动时，脑出血可能性大，传统瞧念认为脑梗死常于安静状态下发病。
3.脑出血患者70%以上有高血压病史，且尽大多数在病初即有血压明显升高；大面积脑梗塞多无类似现象。
4.脑出血患者起病时，就有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；大面积脑梗死颅内压增高出现相对较晚，多呈进行性加重。
5.脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；大面积脑梗死一般不易查出，或出现较晚。
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南（2015）》
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南（2015）》美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。
为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。
该指南对提高LHI 临床诊疗水平具有重要的指导意义。
内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。
平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。
大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。
2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。
机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。
重症脑血管病管理共识
◆气道管理 ◆血压管理 ◆体温管理 ◆疼痛管理 ◆血糖管理 ◆血钠管理 ◆血红蛋白管理 ◆营养支持 ◆预防沉静脉血栓
◆护理
◆医疗伦理 ◆……
脑血管病发生后患者血压 通常升高，相关研究发现 77%的脑血管病患者急诊 室血压超过 139mmHg,15%超过 184mmHg。目前尚缺乏 重症脑血管病的血压控制 目标值。降压治疗的目标 值与脑卒中的类型及伴发 疾病有关
《中国重症脑血管病管理共识2015》
解读
1
重症脑血管病的定义
缺血性卒中
◆恶性大脑中动脉卒中 ◆重症小脑、脑干梗死
动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血
◆起病急骤，病死率高 ◆通常出现较严重的并发症，血管痉挛、脑 积水、脑梗死
脑出血
◆血肿大小、部位 ◆重症脑出血，血肿大小超过30ml （小脑幕上） 死亡
脑静脉血栓形成
荐意见》
2015年美国神经重症学会 颁布《大面积半球梗死管 理指南》
6
重症脑血管◆体温管理 ◆疼痛管理
专科管理
◆监测
◆血糖管理
◆血钠管理 ◆血红蛋白管理 ◆营养支持 ◆预防深静脉血栓 ◆护理 ◆医疗伦理 ◆……
--临床神经功能监测 --神经影像电生理 --神经多生理功能监 测 ◆颅内压管理 --监测 --管理 ◆惊厥发作 ◆手术治疗
2015年AHA/ASA指南推荐将 收缩压在150-220mmHg之间 患者的血压快速降低至
140mmHg,可能改善患者预
后
13
尽管不提倡将血压快 速降低，但是否有一 定的血压范围？荟萃
强化血压目标值
分析发现将收缩压控 制在130-139mmHg可 最大获益，有待在临
床实践中进一步证实
14
作为重要循证依据的急性脑
阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗塞的临床研究
阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗塞的临床研究张钦荣【摘要】Objective To study the clinical effect of aspirin and clopidogrel treatment of cerebral infarction. Methods Con-venient selection March 2014 - March 2016 to the hospital for treatment of 80 patients with cerebral infarction were ran-domly divided into control group(aspirin therapy) and group (aspirin combined therapy with clopidogrel) each 40 cases, com-pared two groups of patients' clinical total effective rate, NIHSS score, Barthel score. Results The study group the total effi-ciency of 92.5%, after treatment NIHSS score (3.98 ± 0.62) points, Barthel score(55.89 ±1.31) points, over the same period in the control group was 80%after treatment NIHSS score (7.55 ± 0.78) points, Barthel score (64.33 ± 1.25) points, a statis-tically significant difference between groups (P<0.05). Conclusion Combined therapy with clopidogrel aspirin effect of cere-bral infarction compared with aspirin alone is better, can be used for optimization scheme to promote the use of clinical treatment.%目的：研究阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗塞的临床疗效。
2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见
2015年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）指南。
LHI又称为恶性脑梗死，是一种毁灭性的疾病，死亡率和致残率很高。
现将指南推荐意见翻译如下：一、气道管理1.存在呼吸功能不全或神经功能恶化的LHI患者应该立即气管插管。
（强推荐，极低质量证据）。
2.即使不能交流和配合，符合以下标准者应该尝试拔管（强推荐，极低质量证据）：（1）自主呼吸试验成功（2）口咽部无分泌物聚集（3）咳嗽反射存在，插管不耐受（4）无镇静和镇痛3.拔管失败或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。
（弱推荐，低质量证据）。
二、过度换气1.LHI患者不应该预防性过度换气。
（强推荐，极低质量证据）2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。
（弱推荐，极低质量证据）三、镇静镇痛1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。
（强推荐，极低质量证据）2.尽可能给予最低强度的镇静治疗，尽可能尽早停止镇静治疗，同时应保持生理学稳定，防治患者的不适感。
（强推荐，极低质量证据）3. 对于LHI患者，不推荐每天常规进行唤醒试验。
存在ICP 危象者采取俯卧位通气应谨慎。
推荐进行神经功能监测（至少包括ICP和CPP）以指导镇静治疗，生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。
（强推荐，极低质量证据）四、胃肠道1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。
一旦撤掉镇静和机械通气，应该进行吞咽功能评价。
（弱推荐，极低质量证据）2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。
（弱推荐，极低质量证据）3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者，应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG。
（弱推荐，极低质量证据）五、血糖的控制1.应该避免低血糖和高血糖。
采用胰岛素控制血糖，血糖目标为140-180 mg。
镇痛镇静
里士满躁动-镇静评分表（RASS）
评分 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5
命名
描述
攻击性
明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险
非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为
躁动
频繁的无目的动作或人机对抗
不安
焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩
警觉但安静
嗜睡
不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视
适用群体不包括脑损伤患者，存在局限性 • 推荐非语言疼痛评分（ NVPS ） • 能够表达的患者，疼痛主诉量表化工具仍是主要的疼痛评估工具。
镇痛评分：数值等级评分法（NRS）
• 是一个0～10级的评分，0表示不痛，10表示疼痛难忍。 • 与VAS有良好相关性 • 可通过患者说或写完成，适用于不同年龄患者 • 比VAS更适用于ICU患者
• 教训：应用镇静药物要注意观察，才能第一时间处理。
举例三
• 患者男性，40岁，既往2型糖尿病病史，在我院因急性阑尾炎，急诊 行阑尾切除术，术后第2天出现尿少，烦躁，心率110次/分，血压 132/80mmHg，呼吸16次/分，氧和正常。术后第3天出现无尿，眼窝 凹陷，心率128次/分，血压126/78mmHg，烦躁明显，躁狂状态，呼 吸12次/分。转入ICU原因：需镇静。
15
20
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35
J Crit Care. 2010;25:51
神经专科必要性
✓ 重度颅脑损伤，镇痛镇静可防止颅压升高，深度镇静可降低顽固性颅 高压。
✓ 蛛血头痛引起血压升高，增加破裂出血风险，镇痛镇静是必要的。 ✓ 充分镇静是所有颅高压治疗流程的最主要部分，因为躁动、焦虑、应
大面积脑梗死的临床特征及预后相关因素分析
大面积脑梗死的临床特征及预后相关因素分析摘要目的：探讨大面积脑梗死患者的临床特征及影响预后的相关因素。
方法：选取2020年1月至2022年1月在乐山市人民医院住院治疗的大面积脑梗死患者138例，将其按照出院时mRS评分分为预后较好组（mRS≤4）和预后不良组（mRS＞4）。
收集其一般资料、临床症状及相关辅助检查结果等。
结果：大面积脑梗死患者主要临床表现有头痛、呕吐、意识障碍、发热等，常合并肺部感染、消化道出血等并发症。
影响预后不良的主要危险因素有：入院时NIHSS评分高、GCS评分低、出现颅内出血转化。
结论：大面脑梗死患者病情重，病死率高，且易出现较多并发症。
对于入院时NIHSS评分、GCS评分低且病程中合并颅内出血转化的患者应多关注。
关键词大面积脑梗死临床特征预后影响因素Analysis of clinical features and prognostic factors of large hemisphericinfarctionMa Yiyan( Department of Neurology, Leshan People’s Hospital, Leshan 614000, China )AbstractObjective:To investigate the clinical characteristics and prognostic factors of patients with large hemispheric infarction. Method: A total of 138 patients with massive cerebral infarction who were hospitalized in Leshan People's Hospital from January 2020 to January 2022 were selected and pided into a better prognosis group (mRS≤4) and a poor prognosis group (mRS) according to the mRS scoreat discharge >4). The general information, clinical symptoms andrelated auxiliary examination results were collected. Result:The main clinical manifestations of patients with large hemispheric infarction are headache, vomiting, disturbance of consciousness, fever, etc,often complicated by complications such as pulmonary infection and gastrointestinal bleeding. The main risk factors for poor prognosis were: high NIHSS score, low GCS score, and intracranial hemorrhagic transformation on admission.Conclusion: Facial cerebral infarction patients are seriously ill, have a high mortality rate, and are proneto more complications. More attention should be paid to patients with low NIHSS and GCS scores on admission and complicated withintracranial hemorrhagic transformation during the course of the disease.keywords:large hemispheric infarction; Clinical features; prognosis; Influencing factors大面积脑梗死（large hemispheric infarction，LHI）是指大脑中动脉主干或颈内动脉闭塞导致的相应供血区域梗死，约占所有缺血性脑卒中10%[1]。
急性脑梗死患者血清ADPN、S100-β蛋白、CRP
山东医药2023 年第 63 卷第 20 期急性脑梗死患者血清ADPN、S100-β蛋白、CRP/ALB变化及其对预后的预测价值则学英，安春霞，刘磊，唐山宝攀枝花市中西医结合医院重症医学科，四川攀枝花617000摘要：目的 观察急性脑梗死患者血清脂联素（ADPN）、中枢神经特异性蛋白（S100-β）、C反应蛋白（CRP）/白蛋白（ALB）变化，并分析其与预后的关系。
方法 选择急性脑梗死患者86例纳入病例组，轻度30例、中度35例、重度21例；选择86例健康体检者纳入对照组。
检测两组血清ADPN、S100-β蛋白并计算CRP/ALB，分析病例组神经功能缺损严重程度与血清ADPN、S100-β蛋白及CRP/ALB的相关性。
根据改良Rankin量表评分，将病例组分为预后良好亚组（0 ~ 2分）和预后较差亚组（3 ~ 5分），采用二元Logistic回归分析预后影响因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血清ADPN、S100-β蛋白及CRP/ALB对急性脑梗死预后的预测价值。
结果 病例组血清ADPN低于对照组，S100-β蛋白、CRP/ALB高于对照组（P均<0.05）；病例组轻、中、重度患者血清ADPN依次降低，S100-β蛋白、CRP/ALB依次升高（P均<0.05）。
病例组神经功能缺损严重程度与血清ADPN呈负相关，与S100-β蛋白、CRP/ ALB呈正相关（P均<0.05）。
CRP/ALB、S100-β蛋白、ADPN是急性脑梗死预后独立影响因素。
血清ADPNs、100β蛋白、CRP/ALB单项及三项联合预测急性脑梗死预后的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.863、0.938、0.917、0.934；100β蛋白、CRP/ALB预测预后的AUC高于ADPN，三项指标联合预测的AUC高于ADPN、CRP/ALB单项指标预测（P均<0.05）。
结论 急性脑梗死患者血清ADPN降低，S100-β蛋白、CRP/ALB升高，并与患者神经功能缺损程度有关；S100-β蛋白、CRP/ALB单项检测和血清ADPN、S100-β蛋白、CRP/ALB联合检测均有助于急性脑梗死患者的预后预测。
大面积脑梗死患者应用去骨瓣减压术治疗的效果研究
大面积脑梗死患者应用去骨瓣减压术治疗的效果研究一、研究背景大面积脑梗死是指梗死灶所覆盖的脑组织面积大于50ml，通常伴有严重的脑水肿和颅内压增高。
梗死灶内缺血性脑组织坏死，形成大片坏死组织，脑组织水肿进一步加重颅内压，导致患者出现严重的神经功能损害。
目前对于大面积脑梗死的治疗仍然面临较大的挑战，传统的药物治疗和保守治疗效果有限。
去骨瓣减压术是一种相对较新的治疗手段，它通过去除颅骨一部分或全部，减少颅内压，缓解脑组织水肿，以期改善患者的症状和预后。
二、研究方法为了评价大面积脑梗死患者应用去骨瓣减压术治疗的效果，我们采用了回顾性研究的方法，选取了2015年至2020年期间在某医院接受去骨瓣减压术治疗的大面积脑梗死患者作为研究对象。
共纳入了50例符合入选标准的患者，其中男性28例，女性22例，年龄范围为35-75岁。
我们收集了患者的一般资料、临床症状、影像学表现以及手术治疗情况等资料，进行了系统性的统计分析。
三、研究结果经过统计分析，我们发现大面积脑梗死患者应用去骨瓣减压术治疗的效果较好。
术后患者脑组织水肿得到明显缓解，颅内压得到有效控制。
在术后3个月的随访中，患者的神经功能得到一定程度的改善，且无明显的术后并发症发生。
我们还观察到术后患者的生活质量明显改善，部分患者甚至能够恢复到独立生活的状态。
以上结果表明，大面积脑梗死患者应用去骨瓣减压术治疗是一种安全有效的方法。
四、讨论本研究结果表明，去骨瓣减压术可以改善大面积脑梗死患者的临床症状，提高其生活质量，对于改善患者的预后具有重要的临床意义。
我们也要看到，去骨瓣减压术并非对所有大面积脑梗死患者都适用，对于一些合并重度脑干受累或伴有其他严重脑病变的患者，手术治疗并不适宜。
患者在手术前应仔细评估手术的适应症和禁忌症，避免不必要的手术风险。
五、结论大面积脑梗死患者应用去骨瓣减压术治疗的效果是显著的，可以改善患者的症状和生活质量。
临床医生在决定是否应用该治疗方法时，需要综合考虑患者的临床表现、影像学特征以及手术风险等因素，做出科学的决策。
大面积脑梗死外科治疗指南试题
大面积脑梗死外科治疗指南试题一、选择题1、早期去骨瓣减压术可通过缓解脑水肿的占位效应，改善半暗带灌注，从而将大脑半球大面积脑梗死患者的病死率从78%降至29%t且神经功能预后良好概率提高1倍以上。
（）［单选题］＊A、正确寸B、错误2、根据影像学显示梗死范圈定义，包括“大脑半球大面积梗死": () [多选题］＊A、发病6h内CT平扫显示梗死区>l/3大脑中动脉供血区；寸B、发病6h后至7d内CT平扫显示梗死区>l/2大脑中动脉供血区；寸C、发病6h内MRI-D WI显示梗死体积>80ml,或寸D、发病14h内MRI D WI显示梗死体积>145ml)和“小脑大面积脑梗死＇（采用影像梗死直径>3cm1寸3、关千手术时机，下列说法正确的是（）［多选题］＊A、对千18~60岁、发病48h以内的大面积脑梗死患者，经积极内科治疗，仍出现严重颅内高压的表现和病清明显进展（包括进行性神经功能恶化和影像学证据），推荐早期积极评估减压手术指征。
(I级推荐，A级证据h寸B、对于年龄60~80岁、发病48h以内的大面积脑梗死患者，经积极内科治疗，仍出现严重颅内高压的表现和病清明显进展者，也推荐积极评估减压手术指征(II级推荐，B级证据L寸C、对于发病超过48h、年龄<18岁或>80岁的大面积脑梗死患者，若患者有早期脑症表现，也推荐及时评估减压手术指征（田级推荐，C级证据1v4、对大脑半球大面积脑梗死的手术指征推荐意见正确的是：（）［多选题］＊A、对于脑症早期及脑症征象（意识障碍、Cushi n g反应、—侧瞳孔散大等临床表现，中线受压向对侧偏移还mm、同侧侧脑室明显受压、脑沟脑池受压消失）患者，推荐早期手术减压(I级推荐，A级证据1vB、对于积极内科治疗后仍存在明显的颅内高压的表现（头痛、呕吐及视神经乳头水肿）或出现神经功能进行性恶化表现(GCS评分下降习1分或新发瞳孔散大或光反射变化或新发局灶运动功能缺损）或影像学恶化（中线偏移、侧脑室、脑沟脑池受压加重）患者，推荐积极手术(II级推荐，B级证据1vC、针对大脑中动脉区域的大面积脑梗死患者，EDEMA评分�3分或改良EDEMA评分�6分为重要的手术预警指标（田级推荐，C级证据1v5、对小脑半球大面积脑梗死的手术指征推荐意见正确的是：（）［多选题］＊A、对于积极内科治疗后出现神经功能恶化表现（包括枕颈部疼痛、意识障碍加重、呼吸节律或频率改变）寸B、影像学(CT或MRI)见小脑大面积脑梗死伴四脑室或环池或脑干受压或梗咀性脑积水患者。
大面积脑梗死血压管理
方法 结果
.au Huang Y...Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-
CN/EB/1705/0053
2013AHA/ASA指南： 急性缺血性卒中患者早期管理
纳入中国26家医院4,071例未溶栓急性缺血性卒中患者（发病48h内合并收缩压升 高）。随机分配到降压组（n=2038例，随机化后首个24h内目标SBP降低10%-25%， 7d内血压＜140/90mmHg，并在住院期间维持该血压水平）和对照组（ n=2033例， 不接受任何降压治疗）。主要终点是14d或出院时的死亡和严重残疾（mRS≥3）。
LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出 现脑疝 病死率60.9%-78%
1.中华医学杂志.2017.97(9):645-652. 2.实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.
CN/EB/1705/0053
危险因素
大面积脑梗死相关危险因素主要有：
CN/EB/1705/0053
血压与预后
缺血性卒中急性期收缩压影响预后
第一国际卒中试验数据 显示，患者基线收缩压 与短期和长期死亡率呈 U型关系，发生不良转 归最低风险时的收缩压 为150mmHg，过低或过 高的血压都与较差转归 相关。
Leonardi-Bee J,et al. Stroke.2002 May;33(5):1315-20.
He J,et al. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.
CN/EB/1705/0053
CATIS-2
研究题目 研究目 的 研究设 计 目标人群 研究干预
中国重症脑血管病管理共识(2015)
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理体系
二、入住NICU的患者标准
（三）接受特殊治疗 脑血管病患者在接受专科治疗后可能出现病情变 化，常需要密切监护观察，如急性缺血性脑卒中 溶栓、血管内取栓或血管介入治疗、去骨瓣减压 术以及颅内血肿清除或抽吸术。 推荐意见： 应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现、 影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评 估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血 管病管理模式（I级推荐，C级证据）。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理现状
因此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我 国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对 单一脑血管病的重症管理进行论述，而是包含了重症 缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血 栓形成（CVST）等常见脑血管病，旨在尝试从不同 重症脑血管病的共性出发，以较为全面的角度来阐述 重症脑血管病的管理原则，以期提高重症脑血管病的 管理水平。 推荐意见： 应进一步开展具有我国特点的重症脑血管病研究（I级 推荐，C级证据）。
中国重症脑血管病管理共识2015
重症脑血管病的管理体系
一、神经重症监护病房（NICU）
由于重症脑血管病的特殊性，大部分患者病情危重 ，需要基础生命支持，如呼吸支持、血流动力学管 理等，通常患者入住重症监护病房（ICU），不过 从改善预后尤其是改善患者神经功能预后的角度， 建立NICU具有更为积极的作用。 卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院卒中 患者的医疗模式。Cochrane系统评价已证实与普 通病房相比，卒中单元明显降低了脑卒中（包括缺 血性脑卒中和脑出血）患者的病死率及残疾率。国 内外的脑卒中指南中也推荐尽可能建立卒中单元， 尽早将患者收入卒中单元或神经专科病房，以改善 患者的预后。
大面积脑梗死诊疗指南
随访时应详细询问患者的症状、体征、生活质量等情况，并进行必要的体格检查和辅助检 查，如头颅CT、MRI等。
注意事项
在随访过程中，应注意观察患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症和合并症 。同时，还应加强对患者的健康教育和心理支持，帮助患者积极面对疾病，提高生活质量 。
患者教育和家属支持
生活方式调整
指导患者调整生活方式，如戒烟、限酒、合理饮食、 适量运动等，以降低脑梗死的复发风险。
疾病知识普及
对患者和家属进行脑梗死相关知识的普及，包括病因 、症状、治疗、预后等方面的内容，提高患者对疾病 的认识和自我管理能力。
心理支持
大面积脑梗死患者往往伴有不同程度的心理障碍，如 焦虑、抑郁等。应加强对患者的心理支持，鼓励患者 积极面对疾病，保持乐观心态。同时，家属也应给予 患者充分的关心和支持，帮助患者度过难关。
流行病学和危险因素
流行病学
大面积脑梗死在脑血管疾病中占有较高比例，发病率随年龄增长而上升。男性 发病率略高于女性。
危险因素
主要包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、肥胖、物理惰性、心脏病等 。这些危险因素通过损伤血管内皮、促进动脉粥样硬化形成等方式增加大面积 脑梗死的发生风险。
病理生理机制
血管阻塞：血管内的栓子或血栓形成导致血管阻 塞，使得相应供血区域的大脑组织缺血。
02 诊断和评估
临床表现和症状
头痛
大面积脑梗死时，患者常常出 现头痛，尤其是在梗死区域的
同侧。
呕吐
由于颅内压增高，患者可能出 现呕吐症状。
意识障碍
梗死面积大、位置关键的患者灶性神经功能缺损
根据梗死部位不同，患者可能 出现偏瘫、偏身感觉障碍、失 语、构音障碍等局灶性神经功
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美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。
为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。
该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。
内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。
平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。
大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。
2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。
机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。
对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。
(2)气管插管拔除：意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难，而再次插管却可增加重症监护病房(ICU)患者的致残率和致死率。
对于不能交流和配合动作的LHI患者，满足如下条件就可以尝试拔管：自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物(强推荐，极低质量)。
(3)气管切开：一项针对ICU患者的回顾性研究表明，气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用[3]。
对于拔除气管插管失败或7~14d不能拔除气管插管的LHI患者可以考虑气管切开(弱推荐，极低质量)。
(4)过度通气：过度通气曾用来收缩脑血管降低颅内压。
此法虽数分钟就可起效，但维持时间短暂；另外，过度通气可导致LHI患者血管收缩加重脑缺血，恢复至正常碳酸水平后还可促使血管反射性舒张并增加颅内压。
故不建议预防性过度换气(强推荐，极低质量)，仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命(弱推荐，极低质量)。
3．镇痛和镇静：LHI急性期如伴有疼痛、紧张和抽搐，则需镇痛和镇静(强推荐，极低质量)。
镇痛和镇静还可降低颅压，便于医疗操作或手术。
但为了避免镇痛镇静导致的低血压、免疫抑制、血栓形成、延长昏迷和机械通气时间、药物不良反应等，建议在维持生理稳态和避免患者不适情况下，使用最低剂量的镇静药物并尽早停药(强推荐，极低质量)。
有学者认为唤醒试验可减少部分ICU患者机械通气时间并改善预后，但最近临床对照试验否定了上述结论。
对伴有高颅压的患者，此疗法有导致严重颅内压增高的可能。
故不建议每日对LHI患者行唤醒试验，特别对于易发生高颅压危象者；可通过检测颅内压和CPP来指导镇静，如出现机体不适则应取消或推迟每日唤醒试验(强推荐，极低质量)。
4．吞咽功能评估和肠内营养：脑卒中急性期吞咽困难发生率为30%~50%。
早期行吞咽功能评估(如gugging吞咽功能评估表)可有效降低肺炎发生率；吞咽激发试验不需要患者主观配合，用于不随意吞咽功能筛查。
内窥镜吞咽实验也不需要主观配合，还可对吞咽困难确诊并进行分类。
光纤内镜可用于严重吞咽困难且不能配合的患者，可靠性强。
LHI患者停用镇静药物、拔除气管插管后应尽早行吞咽困难筛查(低推荐，极低质量)。
有研究表明，早期肠外营养可使伴有吞咽困难的营养不良脑卒中患者获益；而伴有吞咽困难、肠外营养超过2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)。
指南建议应尽早给伴有吞咽困难的LHI患者鼻饲(低推荐，极低质量)；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)高评分且内镜提示吞咽困难的LHI患者在ICU治疗1~3周后，可以考虑行PEG(低推荐，极低质量)。
5．抗血栓治疗：临床试验表明，脑梗死患者发病7~10d时深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成发生率为11.4%，25~30d发生率降至3.1%[4]。
对血流动力学稳定且不伴有高颅压的LHI患者应鼓励早期肢体活动以预防DVT形成(强推荐，极低质量)；而不能活动的患者应持续行预防性治疗(强推荐，极低质量)。
短弹力袜可促使DVT形成；长弹力袜不能预防DVT形成，却有致皮肤溃疡、坏死、下肢缺血的风险；使用间歇充气加压装置可有效预防DVT形成。
因此，不推荐使用弹力袜预防LHI患者DVT形成(强推荐，中等质量)，推荐使用间歇充气加压装置预防DVT形成(强推荐，极低质量)。
皮下注射普通肝素可以预防急性脑梗死患者DVT形成，但有致出血的风险；低分子肝素疗效优于普通肝素，也比较安全，推荐低分子肝素预防LHI患者DVT形成(强推荐，低质量)。
6．抗凝治疗：伴有房颤的脑梗死患者即使接受了低分子肝素治疗，仍有8.5％的患者在发病14d内症状会继续进展[5]。
因此，有发生血栓形成倾向的LHI患者(例如房颤或人工瓣膜置入术后)，发病2~4周可以考虑口服抗凝药物(低推荐，极低质量)。
由于抗凝治疗有致脑出血的风险，因此早期抗凝需要依据临床风险评估和相关实验室检查(例如人工瓣膜置入术后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超声心动图证实心内血栓形成)(低推荐，极低质量)。
伴有房颤的脑梗死患者口服阿司匹林效果虽不如华法林，但相对安全可靠。
对伴有房颤或其他血栓形成倾向的LHI患者，近期不考虑手术时，可口服阿司匹林(低推荐，极低质量)。
7．血压控制：迟发性脑梗死、大脑前或后动脉梗死都可导致神经功能恶化，故应避免低血压。
指南建议对无继发脑出血的LHI患者应保持平均动脉压>85mmHg(1mmHg=0.133kPa)，收缩压<220mmHg(强推荐，低质量)。
脑梗死患者血压不平稳预示梗死面积增大、临床恶化，故LHI 患者在镇静、气管插管或手术时，应注意维持血压平稳，尤其在发病早期，更应当避免血压波动(低推荐，极低质量)。
8．药物治疗：(1)脱水药物：甘油可以降低脑梗死患者颅内压，但疗效不确定，甘露醇和高渗盐水比较安全。
伴有脑水肿的LHI患者，可使用甘露醇和高渗盐水(强推荐，中等质量)。
依据渗透压间隙(不是血浆渗透压)来指导甘露醇使用剂量和治疗间歇(弱推荐，低质量)；依据血浆渗透压和血钠水平指导高渗盐水应用(强推荐，中等质量)。
伴有急性肾功能障碍的患者慎用甘露醇(强推荐，中等质量)。
高渗盐水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用(强推荐，高质量)。
(2)糖皮质激素：糖皮质激素不能改善LHI患者的预后，不推荐使用糖皮质激素防治脑水肿(强推荐，低质量)。
(3)巴比妥类药物：巴比妥类药物曾用来治疗顽固性脑水肿。
但前瞻性研究表明，巴比妥类镇静药物不能缓解LHI高颅压症状，却可导致低血压。
不推荐LHI患者使用巴比妥类药物(强推荐，低质量)。
9．其他合并症处理：(1)血红蛋白：理论上，血氧对缺血脑组织的预后起决定性作用；临床中，给颅脑外伤和蛛网膜下腔出血患者输注红细胞可促进神经功能恢复。
指南建议将LHI患者血红蛋白浓度维持在0.07g/mL以上(强推荐，极低质量)；同时还要兼顾手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性出血和血氧摄取障碍等因素(弱推荐，极低质量)；另外，尽可能减少抽血化验的次数以减少医源性贫血(弱推荐，极低质量)。
(2)血糖：高血糖和低血糖都可增加急性脑梗死患者的致死致残率。
对神经重症监护病房(neurological intensive care unit，NICU)系统回顾发现，严格控制血糖并不能使患者获益，却容易发生低血糖而增加死亡率[6]。
可用胰岛素将LHI患者血糖控制在1.4~1.8mg/mL(7.8~10.0mmol/L)之间(强推荐，极低质量)，不建议静脉使用糖水制剂(强推荐，极低质量)。
(3)体温：低温可降低LHI患者颅内压，对非计划手术的LHI患者可考虑低温治疗(弱推荐，低质量)，将体温控制在33~36℃，持续24~72h(弱推荐，低质量)，但应保持体核正常温度(弱推荐，极低质量)。
另外，应注意低温可以导致肺炎、凝血障碍等不良反应，而复温时有颅内压增高的风险。
外科手术指征、手术时机和手术方式LHI常并发脑水肿、高颅压甚至脑疝形成，单纯内科治疗预后往往很差，积极的外科手术常常能挽救患者生命。
自从Scarcella首先提出了去骨瓣减压术(hemicraniectomy，DHC)以来，许多研究已表明DHC可以显著降低LHI患者死亡率，提高生存率，因此DHC应作为LHI备选方案之一，而不必考虑年龄因素(强推荐，高质量)以及病变是否位于优势半球(强推荐，低质量)。
1．手术指征和手术时机：DHC手术指征和时机目前尚未达成共识。
由于不是所有LHI患者都会出现严重的脑组织移位或脑疝，故预防性DHC可能会导致过度医疗；而患者出现神经功能恶化、中线结构移位、环池受压甚至脑疝时再手术可能延误病情。
有研究将60岁以内LHI患者发病48h内行DHC手术与内科治疗进行对照发现，DHC可显著降低LHI患者死亡率(死亡率分别为22％和71%)，但2组幸存患者的神经功能预后无明显差别[7]。
还有人将LHI发病24h以内和24h以外行DHC进行对照，发现24h内行DHC可降低死亡率，且发病6月和12月以后的神经功能恢复也明显改善[8]。
Dlashaw等[9]认为，患者接受内科治疗后神经功能障碍仍进行性加重，应在脑疝前行DHC手术；Koadziolka和Fazl[10]认为，当患者出现脑疝症状即单侧瞳孔扩大、对光反射消失时，应该尽早手术；徐锋等[11]认为，CT提示大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5mm可作为手术指征之一；AHA/ASA建议脑水肿加重患者意识水平进行性下降时应行DHC手术[1]。