无肝素透析技术

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体外局部抗凝法介绍
局部枸橼酸钠抗凝方法
原理：枸橼酸钠贅和血中钙离子生成难以解离的可溶性复合物， 枸橼酸钠使血中的钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从 而达到抗凝作用。
局部枸橼酸钠抗凝方法
适应症 临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血 浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 禁忌症 1、严重肝功能障碍 2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。 3、代谢性碱中毒、高钠血症
肝素-鱼精蛋白局部抗凝法
透析器前：肝素泵4--5mg/h 透析器后：注射泵给予鱼精蛋白 急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1 慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1.2-1.5 备注1：妇女月经期透后给予鱼精蛋白中和肝素 备注2：反跳现象：肝素-鱼精蛋白复合物不稳定， 在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作用 在先，可引起出血。
无肝素透析过程中的观察监测要点
循环血路眼观检查
若体外循环中的血液呈深暗色、透析器出现黑色线条、静脉 壶动脉壶内出现血凝块或动脉壶张力变大、静脉空气捕捉器有泡 沫，均提示体外循环可能发生凝血 ，应及时处理。
循环血路压力测定
透析机动脉压和静脉压变化可反映体外循环凝血部位，透析 过程中动静脉监测装置应处于良好状态，动静脉夹保持打开状态。 泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血。 泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血。 泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血。
体外循环促进凝血的因素
①低血流量 ②高血细胞比容 ③高超滤率 ④透析通路再循环 ⑤透析中血液或血液制品的输注 ⑥血液高凝状态
体外循环凝血征象
①血液发黑 ②透析器中有阴影或黑色条文 ③动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成 ④血液迅速充满传感监测器 ⑤透析器动脉端出现凝血 ⑥透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路 部分
局部枸橼酸钠抗凝方法
枸橼酸钠抗凝注意事项
严重肝功损害的病人要慎重对待 低氧血症时其代谢速度减慢 每1mmol 枸橼酸经代谢可产生3mmol 碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导 致代谢性碱中毒 唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及Q T 间期延长，应减慢或暂停 枸橼酸输液泵，可推注10 %葡萄糖酸钙或5 %氯化钙10～20 ml 可采用无钙、无碱、无钠的透析液进行预防； 治疗过程中密切监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝 血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采 集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结 束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变 化。根据检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
无肝素透析的适应症
①活动性出血 ②近期外科手术，有高危出血风险 ③凝血系统疾病 ④血小板减少 ⑤其它因素无法应用肝素的患者
无肝素透析的禁忌症

①血液高凝状态 ②超滤量过多 ③血液动力学不稳定、血流量欠佳 ④严重心衰、肺水肿、水钠潴留
治疗前患者出血状态评估
危险度
极高危 高危 中危
Βιβλιοθήκη Baidu
出血倾向
活动性出血 活动性出血停止或手术、创伤后小于3天 活动性出血停止或手术、创伤后大于3天而小于7天
低危
活动性出血停止或手术、创伤后大于7天
无肝素透析方法
1、血液透析实施前，透析器和透析管路给予4mg/dL （ 20mg/500ml）的肝素生理盐水预冲、弥散保留20min 后，对活动 性出血和高危出血倾向患者，为防止肝素进入病人体内，在进行 引血前再给予生理盐水500ml 将肝素盐水冲洗干净。 2、血液透析治疗过程中每15~30min，给予100～200ml 生理盐水 冲洗管路和滤器。具体方法为：用血管钳夹住动脉血管的远血泵 端，在近血泵端以流速100 一150ml / min 输注生理盐水 100~200ml ，待透析器略微变清，能观察出透析器及静脉滤网的 凝血情况为止。冲洗结束，继续调高血流量。 3、在病人可耐受的情况下，尽量提高血流量，保证血流量在 250ml~300ml/min。
局部枸橼酸钠抗凝方法
方法：（以4%枸橼酸钠为例）
准备两个输液泵，透析开始在动脉端用一个输液泵输入枸橼酸钠， 同时用无钙透析液，在静脉用另一个泵输入氯化钙，周而复始， 从而达到在体外循环中降低血浆钙离子。 滤器前持续注入4%枸橼酸钠180ml/h ，控制滤器后的游离钙离子 浓度0.25～0.35mmol/L 静脉端持续注入0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中） 40ml/h ， 控制患者体内游离钙离 子浓度1.0 ～1.35mmol/L。 枸橼酸半衰期短，代谢产物对人体无害，局部抗凝效果肯定，但 是透析中需要定期检测血钙和凝血时间，否则容易使血钙水平混 乱。
Ⅱ 级
Ⅲ 级
无肝素透析注意事项
1、尽量选用生物相容性较好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜 (AN69) 等 2、低蛋白血症患者，透析过程中滴注白蛋白有助于凝血的预防 3、透析过程中不应输血或输注脂肪乳等高渗、高粘性的液体， 容易加快凝血。 4、按时进行冲洗，不要遗忘；冲洗结束后，及时恢复原来血流 量。根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。 5、透析过程中严密观察透析机上各项压力指标，透析器和管路 凝血情况，防止管路折叠压迫。 6、心衰、严重水钠潴留、肺水肿等需大超滤量及血流动力学不 稳定的患者不适合此法。
透析器凝血程度评价及处理
透析器凝血程度
0 级 Ⅰ 级 无凝血或数条纤维凝血（无需特殊处理） 部分凝血或成束纤维凝血（加强观察，加大血 流量，缩短冲洗时间，增加生理盐水冲洗量） 严重凝血或半数以上纤维凝血（考虑将透析器 中的部分血液回输给患者，更换透析器） 透析器静脉压明显增高，透析器完全凝血。 （弃去透析器和管路中的血液，重新更换透析 器和管路）
无肝素透析技术
目前血液净化常用的抗凝方法
普通肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法（低分子肝素钠、法安明、速碧凝、克赛等） 局部肝素抗凝法 1、局部枸橼酸钠抗凝法 2、肝素-鱼精蛋白对冲抗凝法 无肝素透析
无肝素透析的概念
对有活动性出血、高危出血倾向、凝血功能异常的血液 透析患者，不使用体内体外抗凝剂，来完成整个血液透 析过程。