骨科创伤的急救处理(1)

FES治疗
目前尚无直接溶解脂栓的特殊疗法，因
此其治疗措施以保护重要器官（肺、脑） 功能为主，维持水、电解质平衡，防止 各种并发症的综合治疗。
呼吸支持治疗
FES死亡原因主要是呼吸衰竭导致的低氧血症，
因此，呼吸支持治疗是FES的最基本治疗方法。
保护脑功能
1、头部降温，体温下降10C，脑代谢下
骨折的X线检查:
——对骨折的诊断和治疗具有重要价值。
骨折的急救
1、抢救休克 2、包扎伤口 3、妥善固定 4、迅速转运 5、院内诊治
急救处置
抢救生命、保护患肢、防止组织再损伤
和再污染 首先应抢救伤员的生命。 对疑有骨折的伤员均应按骨折进行急救 处置。一切动作要求谨慎 、稳妥和轻 柔。
早期诊断主要根据典型的临床表现:
1. 出现与骨折不相称的剧烈疼痛及被动牵 拉试验阳性, 后者尤为重要, 在没有测压 的条件下, 它是确立诊断的主要依据, 而 且是定位的标志和手术减压的指征; 2. 高度肿胀; 3. 骨折端远侧部分有静脉回流障碍或动脉 供血不足的表现; 4. 局部有麻木, 蚁走感或肌无力; 5. 尿中出现肌红蛋白。
引，并使头颈部随躯干一同滚动。或由 伤员自己双手托住头部后再缓慢搬移。 严禁随意强行搬动头部。伤员躺在木板 上时应用沙袋或折好的衣物放在其颈部 的两侧加以固定。
合并截瘫的伤员搬运
在运送截瘫伤员时，木板上应铺一柔软
的褥垫，伤员衣物里的坚硬物件应及时 取出以防压伤。禁用热水袋或盐水瓶等 进行保暖以免发生烫伤。
2、白蛋白，50－100ml／日，游离脂肪 酸 与之结合。 3、低分子右旋糖酐500ml，1次／12－ 24h。抗凝、改善微循环。 4、利尿剂，速尿40mg／次。 5、高渗葡萄糖加胰岛素，降低体内儿茶 酚胺分泌及体脂的分解。25％GS 500ml， 1－2次／日。 6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。
临床特征：
4、处理顺序矛盾
多发伤动态过程、多科损伤、约50%需
手术 局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾 抓住危及生命的要害 先急后缓，先重后轻 胸→腹→颅→四肢
四肢骨折
骨折——骨的完整性和连续性中断。
病因：
1、直接暴力 2、间接暴力：暴力通过传导、杠杆、 旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。 3、积累性劳损
伤肢妥善固定
避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内
脏器官的进一步损伤；减轻伤员的疼痛，并有 利于防止休克；便于伤员的运送。 可靠地、临时固定，固定的范围要超过上下关 节。 固定材料应就地取材，树枝、木棍、木板、枪 支等都适于作夹板之用。在缺乏外固定材料时 也可以进行临时性的自体固定，如将受伤的上 肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同健肢缚于 一起固定。
临床表现、检查和诊断
1、有严重外伤病史
2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛， 站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹 腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、 腹胀甚至出现肠麻痹症状。
3、检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤
时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。 4、注意多发伤 多发伤病例往往合并有颅脑、 胸、腹腔脏器的损伤。要先处理紧急情况，抢 救生命。 5、检查脊柱时暴露面应足够，必须用手指从 上至下逐个按压辣突，如发现位于中线部位的 局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损 伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。检查 有无脊髓或马尾神经损伤的表现，如有神经损 伤表现，应及时告诉家属或陪伴者，并及时记 载在病史卡上。
创伤骨科的急救处理
创伤患者的现场及急诊检查
呼吸状况——恢复通气道
血压及脉搏——心肺复苏及休克处理 神志及瞳孔状况——颅脑损伤的处理
颈部活动及胸腰部状况——截瘫与四瘫
骨盆状况——失血性休克
神经系统检查——瘫痪与神经损伤
肢体血运状况——血运障碍
创伤骨科的现场急救原则
包扎——可利用的包扎材料。
止血——严格的止血原则。 固定——非治疗性固定。
转运——保证病情平稳。
一、多发伤 二、四肢骨折 三、脂肪栓塞综合征
四、骨筋膜间室综合征
五、脊柱骨折 六、脊髓损伤

多发伤
临床特征：
1、伤情重
多系统、多器官 早期低氧血症＞90% 呼吸困难型 隐蔽型
临床表现、检查和诊断
有严重外伤病史
主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困
难。腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠 蠕动减弱。 检查时详细询问病史，受伤方式，姿势， 感觉和运动情况。 注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首 先处理紧急情况
急救搬运
脊柱骨折者从受伤现场运输至医院内的急救搬
运方式至关重要。一人抬头．一人抬脚或用搂 抱的搬运方法十分危险，因这些方法会增加脊 柱的弯度，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加 重了脊髓的损伤。正确的方法是采用担架，木 板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板 放在伤员一侧．三人用手将伤员平托至门板上； 或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态， 成一整体滚动至木板上
肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减
少脂肪的聚集，但同时是一种抗凝剂， 这对于一个外伤病人有增加出血的危险 性。
死亡率
暴发型死亡率极高，临床型（完全型）
死亡率10％－20％。常见原因为呼衰。
预防及治疗
外伤后预防
在病人抢救中，长骨骨折处理需十分小
心，尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。 早期制动能减少骨折端活动及组织再损 伤，可降低FES发生率。 及时补充血容量，防止和治疗休克，是 预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措 施。在外伤现场、救护途中及入院早期 的静脉输液很重要。
临床特征：
2、休克多 ： ＞50%

严重创伤刺激 急性大出血 心泵效率↓ 胸、腹→67% 休克后1h内救治—死亡率0% ＞8h内救治—死亡率＞75%
临床特征：
3、易漏诊
损伤部位多 明显、隐蔽同在 开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细
早期止痛可限制类交感神经反应。 一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，应
及时通过面罩或鼻导管吸氧，如果肺功能恶化 可行气管插管和机械换气。
骨筋膜间室综合征
骨筋膜间室综合征(Osteofascial
Compartment Syndrome,OCS) 多为肢体外 伤骨折后严重并发症, 尤以前臂及小腿多 见, 疗效取决于早期诊断和及时正确的处 理。
骨折伤员的伤情判断
根据： 伤员的外伤史 生命体征变化 受伤部位 简单而迅速地做出伤情判断
初步的复苏措施
根据伤员的重要体征变化采取相应的复
苏措施。 伤员心跳呼吸停止，应立即就地实施心 肺复苏术。 伤员休克，抗休克，进行液体复苏。 注意伤员的保暖。 合并颅脑伤而处于昏迷状态的伤员要采 取积极措施，以保证其呼吸道的通畅。
迅速运送伤员
骨折伤员须经妥善固定后再运往医院，
运送途中应有医护人员密切观察和陪同。 特别要注意脊柱骨折时的搬运方式和姿 势。
院内诊治（主要手术治疗）
最初的AO原则 解剖复位 骨折稳定固定 保护血液供 患者和患肢的早期运动 这些曾被认为是获得良好骨折内固定的基 础。但是随着对软组织重要性、骨折固 定的生物力学原理、骨折愈合过程认识 的深入、AO对一些概念进行修正
因持续骨牵引、石膏或夹板外固定均 有再次诱发OCS 的可能, 故主张在彻底减 压基础上早期内固定或外固定支架固定, 尤以外固定支架更为合适, 因其有骨膜剥 离少, 固定可靠, 符合骨折生物学特性, 不 增加筋膜间室内容积, 便于术后创面护理 和功能锻炼, 感染机会少等优点
切口选择及创面的处理
减压切口目前主要有皮肤小切口深筋膜
现在的AO原则
复位并固定骨折以恢复其正常的解剖结
构 根据骨折的“个性”、患者和创伤的不 同程度，对骨折进行绝对或相对稳定的 固定 通过轻柔的复位技术和细致的处理来保 护软组织和骨的血液供应 让患者及患肢进行早期和安全的活动及 康复训练
颈椎外伤伤员的搬运
专人托扶其头颈部，沿纵轴方向略加牵
降6．7％。 2、脱水疗法：20％甘露醇200ml，2－3 次／日。 3、镇静。
纠正水电解质、酸碱平衡

防止碱中毒，必要时补充全血和白蛋白， 提高胶体渗透压。
药物治疗
1、激素：在抗生素的控制下，大剂量激素。 （1）氢化可的松，500－1500mg，3－5 天后停用，减少炎性刺激，抑制细胞水 肿，保护血管内皮细胞。 （2）地塞米松，4mg／kg，降低血内脂 肪滴，降低游离脂肪酸，提高PaO2。
由于颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，没有
明显的骨折，普通的x线摄片检查时很容易疏 忽掉而难以诊断。如果仔细读片，仍可发现有 四种特征性X线表现：①棘突间间隙增宽；⑦ 脊椎间半脱位：③脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了 正常的前凸弧。上述各种表现在屈曲位摄片时 更为明显．可能还伴有①下一节椎体前上方有 微小突起，表示有轻微的脊椎压缩性骨折。
潜行切开减压和大切口皮肤深筋膜广泛 切开减压两种, 有人认为切开减压造成开 放伤口过大, 容易引起感染, 但事实证明, 减压彻底可以减少或防止组织坏死, 发生 深部感染的机会反而会大为减少。
脊 柱 骨 折
胸腰椎骨折分类
根据脊柱稳定程度分类
脊柱是否稳定取决于中柱,而非后方的复
合结构,中柱破坏则脊柱不稳定。区别脊 柱是否稳定对选择治疗方案极有意义

脊柱复合伤 复合性脊柱损伤指伴有其它组织、器官 损伤,该类损伤机制、病情复杂，主张早 期处理,
有无伴发脊髓损伤的分类
各种暴力造成脊柱骨折脱位,通常合并不
同程度和类型的脊髓损伤。可以分为: (1) 脊椎损伤伴脊髓永久性损伤; (2) 脊椎损伤伴一过性脊髓损伤; (3)无脊髓损伤的脊椎损伤