神经外科病历模板1
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
三叉神经痛病历范文
三叉神经痛病历范文# 三叉神经痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这脸啊，疼得像被电击了一样，一阵一阵的，可要命了。
就这儿，三叉神经这块儿，疼了有[X]天/月了。
”三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因出现左侧/右侧面部疼痛（注明具体部位，如眼眶周围、面颊部、下颌部等），疼痛呈发作性，每次发作持续数秒至数分钟不等，就像突然有人拿针猛扎一下，然后又突然就好了。
一天能发作个[X]次，有时候说话、洗脸、刷牙、甚至一阵风吹过来，都能触发这疼劲儿。
疼痛程度极为剧烈，患者形容“疼起来感觉半张脸都不是自己的了，啥也干不了，就盼着这疼劲儿赶紧过去”。
发病以来，患者食欲明显下降，因为一吃东西就可能触发疼痛，睡觉也睡不好，整个人都被这疼痛折磨得没精神了。
四、既往史。
既往身体还算不错，没得过啥大病。
小时候得过[具体疾病名称，如感冒、肺炎等]，都已经治愈了。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术史，无药物过敏史。
五、家族史。
家族里没有类似三叉神经痛的患者，父母都健在，身体状况尚可，家族中无遗传性疾病史。
六、体格检查。
一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，因为怕触发疼痛，不敢做大幅度的面部动作。
生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg，各项生命体征平稳。
头面部检查：头颅外观无畸形，头发分布正常。
面部皮肤无红肿、破溃。
触诊时，在三叉神经分布区域（如眶上孔、眶下孔、颏孔等部位，具体指出触发疼痛的部位），轻触即可诱发疼痛发作，疼痛发作时患者表情极度痛苦，伴有同侧面部肌肉抽搐。
眼、耳、鼻、口腔检查未见明显异常，视力、听力正常，鼻腔通畅，口腔黏膜完整，牙齿无明显龋齿或其他病变（如果有相关异常也要详细记录）。
七、辅助检查。
血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L，各项指标基本正常，提示无明显炎症感染。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。
”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。
患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。
这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。
疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。
同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。
这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。
患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。
可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。
这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。
也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。
睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。
这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。
为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。
小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。
三叉神经痛病历范文
三叉神经痛病历范文# 三叉神经痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这脸啊，疼得就像被电钻钻，被火烧似的，一阵一阵的，疼得我都快受不了啦。
这左边脸（或者右边脸，根据实际情况），尤其是眼眶周围、脸颊还有下巴这块儿，不定啥时候就突然来那么一下子，每次疼个几秒到几分钟不等，这日子过得真是苦不堪言啊。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月（或者周、年前，具体时间）前，毫无征兆地就开始出现脸部疼痛。
刚开始的时候，疼痛发作频率还比较低，大概几天才疼那么一次，患者就没太当回事儿。
可是呢，这疼痛就像个调皮捣蛋的小怪兽，越来越“嚣张”，现在发作得可频繁了，一天都能疼个好几回。
每次疼痛发作起来，就像有个小恶魔拿着针在脸上乱扎一样，那感觉简直了。
疼痛的程度特别剧烈，患者形容就像是有人拿锤子狠狠地敲，或者是被电击了一样。
疼痛的性质是那种突然发作、突然停止的阵发性剧痛，就像开关一样，说来就来，说走就走。
而且，在洗脸、刷牙、吃饭的时候，只要稍微碰到脸，就特别容易诱发疼痛，患者现在都不敢正常洗漱和吃饭了，整个人都瘦了一圈，精神也被折磨得很差。
这期间，患者自己也尝试过吃一些止痛药，就像吃那种常见的止痛片啥的，但是效果就跟挠痒痒似的，根本不顶用。
实在没办法了，才来咱们医院看病。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没得过啥大病。
不过呢，有点高血压（或者其他疾病，如果有的话），已经有[X]年了，一直在吃降压药（具体药物名称），血压控制得还可以，就像一个调皮的孩子被稍微管住了一点。
没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的大病。
也没有做过什么大手术，就像身体这个小星球还算是比较平静，没经历过什么大的“地震”。
五、个人史。
患者不抽烟，用他自己的话来说，“我可不想让那些烟啊把我的肺熏成黑煤球。
”偶尔会喝点小酒，但是量也不多，就是逢年过节和朋友聚一聚的时候才会喝那么一两杯。
神经外科问诊要点病例范文
神经外科问诊要点病例范文一、患者基本信息。
患者姓名：老张。
年龄：45岁。
职业：出租车司机。
二、问诊过程。
我（医生）：老张啊，今天咋啦？哪不舒服啦？跟我好好唠唠。
老张（患者）：大夫啊，我这脑袋疼得厉害啊，就像有个小锤子在里面敲似的。
我：哟，这听着就挺难受的。
这种头疼是啥时候开始的呀？是突然就疼起来了，就像有人在你脑袋上按了个疼痛开关似的，还是慢慢一点点加重的呢？老张：就前天晚上开始的，刚开始没这么厉害，就像有个小蚂蚁在脑袋里爬，我也没太在意。
谁知道越来越疼，现在就成这样了。
我：嗯，那这头疼有没有啥规律啊？比如说是不是早上疼得厉害，还是晚上睡觉的时候疼得更凶啊？或者是在你做某些特定动作的时候，像突然转头、弯腰捡东西的时候就疼得更明显呢？老张：我感觉好像早上刚起来那会还好点，一到下午就开始加重了，晚上更是疼得我都睡不好觉。
我：那你这头疼是在脑袋的哪个部位啊？是像紧箍咒一样箍着额头这儿疼呢，还是后脑勺像被人踢了一脚那种疼？或者是脑袋两边太阳穴附近像有人在扎针一样疼？老张：主要是太阳穴这儿，感觉一跳一跳地疼，就像有个小鼓在里面敲，那鼓槌就专门敲在太阳穴这儿。
我：行嘞。
那老张啊，你以前有没有过这种头疼的情况啊？就像这种疼得这么厉害的，或者是稍微有点疼的情况？老张：有过，但是没这么严重。
之前偶尔有点头疼，我就吃点止痛片就好了，这次吃了也不管用啊。
我：那你有没有受过啥外伤啊？比如说不小心撞到脑袋了，或者是在开车的时候急刹车磕到哪儿了？老张：没有啊，大夫。
我开车一直挺小心的，最近也没磕着碰着脑袋。
我：那除了头疼，还有别的不舒服吗？比如说看东西有没有模糊啊，就像眼前蒙了一层纱似的？或者是耳朵有没有嗡嗡响，就像有一群小蜜蜂在耳朵里飞一样？再就是有没有觉得手脚发麻，就像有好多小蚂蚁在上面爬？老张：我感觉看东西好像有点花，尤其是头疼得厉害的时候，看路边的招牌都有点模糊。
耳朵倒是没有嗡嗡响，手脚也没觉得麻。
我：那你最近的生活习惯咋样啊？是不是经常熬夜啊？像你们出租车司机有时候为了多挣点钱，可能会开夜车啥的。
神经外科平行病历一份
在神经外科实习的时候，遇到了一个让我感触颇深的病人，从他的治疗过程中我感悟到了人生中最宝贵的东西——爱情。
那是一次值夜班，晚上病房里安安静静的，每个病人都很平稳，代表心脏跳动的监护仪在滴答滴答的响。
由于第二天还有手术，我们就去值班室休息了。
当时几天比较忙，我们睡得很沉。
突然值班的电话响了起来，“大夫，急诊，脑出血，病人已经拉上来了”。
当时睡意全无，穿上白大衣快速走到了病房。
担架车上面躺着一位老人，呼吸很微弱。
带教老师迅速查看了老人的瞳孔，已经不等大了，没有光反应。
马上拿出家属带来的片子，“脑干出血及左侧基底节区出血，呼吸不平稳，叫麻醉科来插管”。
我当时也慌了，知道脑干出血可能随时都会危及生命，赶紧去打电话叫会诊，同时通知手术室准备急诊手术。
一切都在有序的进行，因为平时急诊都很多，护士和大夫配合的都很默契。
当术前准备都准备的差不多的时候，我才注意到在走廊的长凳子上一直安静的坐着一位老奶奶，她是老爷爷的爱人。
家属说本来不让她来的，老人年纪也大了，老奶奶硬要求跟着来，说要一直陪着老爷爷。
老奶奶的身体还不错，我知道她不愿意听我们分析老爷爷的病情，一直在那坐着，她不敢面对这一切，只希望老爷爷能挺过去。
一切准备好后，老爷爷进手术室进行了手术。
手术比较简单，在额部钻一个孔，放一个引流管，整个过程都很很顺利。
手术后老爷爷去了ICU，稳定了两天拔管后回到了病房监护室。
老奶奶在之后的日子里一直陪在老爷爷身边照顾护理，让我们看到了无数的感动。
老爷子今年76岁，老奶奶73岁，身体还比较硬朗，要求自己照顾老伴，不让子女在这陪。
术后老爷子一直处于浅昏迷，再加上气管切开，护理起来比较困难。
每次见到老奶奶给老爷子翻身、拍背、喂营养餐，我们都能感受到一股暖流。
我们经常会听到老奶奶趴在老爷子的耳边说“咱得坚强，挺过去，你年轻的都不认输，现在也不能认输。
你得赶紧好，等好了还骑着你的电动三轮去看戏”。
住的时间长了，老奶奶也会跟我们说一些他们两个的事情。
三叉神经痛病历范文
三叉神经痛病历范文# 三叉神经痛病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这脸啊，疼得像被电钻钻一样，一阵一阵的，简直要了我的老命了！”患者痛苦地说道。
这疼痛主要集中在右侧面部，从嘴角开始，往上一直到眼眶周围，像闪电似的，说来就来，说走就走，但是走了没多久又回来折磨人了。
每次疼个几秒钟到几分钟不等，这一天能疼个好几回呢。
三、现病史。
患者大约在[X]个月/年前开始出现面部疼痛症状。
最初疼痛发作频率较低，大概一个月就那么一两次，患者以为是上火或者没休息好，就没太在意。
可是啊，这疼痛越来越频繁，程度也越来越重。
现在，一天得疼个七八次，甚至更多。
疼的时候，啥事儿都干不了，就只能捂着脸等这一阵过去。
吃饭的时候，只要稍微嚼一嚼东西，那疼痛就跟被触发了机关似的，一下子就爆发了。
刷牙也是，牙刷一碰到牙齿，“哎哟喂”，那疼得眼泪都要出来了。
洗脸的时候，要是不小心碰到脸上的“痛点”，也会疼得跳起来。
患者自己尝试过吃一些止痛片，刚开始还有点效果，现在啊，吃止痛片就跟吃个糖豆似的，根本不管用了。
四、既往史。
1. 患者以前身体还算不错，没得过什么大病。
在[具体年份]的时候，曾经因为感冒引发了肺炎，在当地医院住院治疗了[X]周后痊愈。
2. 否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 没有药物过敏史，但是对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，就容易打喷嚏、流鼻涕。
五、家族史。
六、体格检查。
1. 一般情况：患者看起来有点憔悴，毕竟被这疼痛折磨得够呛。
神志清楚，精神状态不是很好，体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
2. 面部检查：右侧面部感觉检查时，发现患者在三叉神经分布区域，尤其是第二、三支分布区域（从嘴角到鼻翼旁，再到眼眶下）有明显的触发点。
轻轻触碰这些触发点，患者就会立即出现剧烈疼痛，疼痛性质如患者所述，像电击样、刀割样。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。
XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。
既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。
神经外科完整病历范文
神经外科完整病历范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。
主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。
现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。
头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。
伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。
无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。
患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史，无过敏史。
既往史，否认。
个人史，否认吸烟、酗酒史。
家族史，否认家族遗传疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。
神志，清楚，对答切题。
皮肤粘膜，无黄染、紫绀。
淋巴结，未及肿大。
头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。
四肢肌力，5级。
生理反射，正常。
病理反射，未引出。
脑膜刺激征，阴性。
心肺腹，未见异常。
辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。
2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。
3.脑电图，无异常。
4.血常规、生化、凝血功能，正常。
诊断，右侧颞叶肿瘤。
治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。
在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
希望患者能够配合治疗，早日康复。
神经外科病历模板
神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
三叉神经痛的病历模板
三叉神经痛的病历模板患者信息:姓名: [患者姓名]性别: [性别]年龄: [年龄]联系方式: [联系方式]首诊日期: [日期]主诉:[患者主诉]现病史:[患者现病史]既往史:- [疾病名称]：[描述疾病及治疗情况]- [疾病名称]：[描述疾病及治疗情况]家族史:- [家族成员关系]：[疾病名称及患病情况]- [家族成员关系]：[疾病名称及患病情况]个人史:- 吸烟状况：[吸烟情况]- 饮酒状况：[饮酒情况]- 过敏史：[过敏史]- 其他个人史：[其他个人史]体格检查:- 一般情况：[患者一般情况]- 头部：[头部检查结果]- 面部：[面部检查结果]- 视力：[视力检查结果]- 听力：[听力检查结果]- 牙齿：[牙齿检查结果]- 颈部：[颈部检查结果]- 感觉：[感觉检查结果]- 运动：[运动检查结果]- 反射：[反射检查结果]- 其他：[其他体格检查结果]辅助检查:- X射线：[X射线检查结果]- CT扫描：[CT扫描检查结果]- MRI：[MRI检查结果]- 神经电生理检查：[神经电生理检查结果]诊断:- 主要诊断：三叉神经痛- 相关诊断：[相关诊断]治疗方案:- 药物治疗：[药物名称、剂量及疗程]- 物理疗法：[物理疗法名称及疗程]- 手术治疗：[手术治疗方法及计划]- 其他治疗：[其他治疗方法及计划]随访计划:- 随访日期：[随访日期]- 随访内容：[随访具体内容]- 随访结果：[随访结果及治疗调整]备注:[备注信息]医生姓名: [医生姓名]职称: [医生职称]医院名称: [医院名称]联系方式: [医生联系方式]请注意，此病历模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行编辑。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
主诉：头痛、颈痛，右上肢无力
病史回顾
既往史：无
个人史：无
家族史：无
现病史：患者于X年X月X日开始出现头痛、颈痛等症状，症状较轻，没有引起患者过多注意，但渐渐加重，持续时间逐渐延长，同时出现肢体无力，右上肢受累较为明显。
患者到当地医院就诊，经CT检查发现有脑动脉瘤，因此转诊到我科进行进一步治疗。
体格检查
神经系统：右上肢肌力3级，双下肢肌力5级，双上肢及双下肢肌张力正常，双侧病理反射阴性，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
头颅CT：右侧大脑前动脉分叉处可见一圆形强化结节，直径约1.5cm，提示为脑动脉瘤。
诊断
右侧大脑前动脉分叉处脑动脉瘤
治疗
患者于X年X月X日行颅内动脉瘤栓塞术，手术过程顺利，术后恢复良好。
出院时口服阿司匹林、肝素等抗凝药物及对症治疗。
随访
术后1周内，患者神志清醒，双下肢肌力5级，双上肢肌力4级，右上肢肌力4-级，无明显感觉异常。
术后CT检查示手术效果良好，未见明显异常。
患者出院后需定期进行复查和随访。
结论
本例患者为脑动脉瘤，经颅内动脉瘤栓塞术治疗后病情好转，需定期随访。
神经外科叙事病历范文
神经外科叙事病历范文
标题:神经外科叙事病历
病人基本信息:
姓名:
性别:男
年龄:45岁
医疗证号:330
收治科室:神经外科
主诉:术前1个月左额有如针刺般的阵发性头痛,症状每3-4天发作1-2次,每次持续30分钟,伴有头晕、恶心,不影响日常生活。
术前1周发现左眼下肌肉弱化,覆诊正式进入我院。
既往史:糖尿病10年,高血压5年,职业为普通工人。
身体检查:左眼下肌肉力度级别为4级,其余神经系统检查未见明显异常。
头颅扫描提示:左额叶有约2*2大小的软性组织肿块。
辅助检查:头颅扫描示:左额叶边缘有约2.1*2.3大小、界限清晰、异信物增强,考虑为脑肿瘤。
手术治疗:2021年5月20日,在全麻条件下进行左额叶整块切除术。
手术过程中完整切除肿块,边缘暴露良好,术中病理报告为实性肿瘤。
手术后恢复:手术后神智清醒,头痛恶心等主诉症状消失。
3日后起床
活动,5日后拔管,头部无渗出,伤口恢复良好。
出院前带眼镜能自如进行日常生活。
手术结论:本次手术完整切除左额叶肿块,术中病理结果提示为实性肿瘤,待术后修饰病理结果评估。
预后良好。
以上就是一个神经外科叙事病历范文,包含了病人的主诉、既往史、检查结果、手术过程和效果等主要内容。
希望对您有用。
神经科住院病历
血压： Kpa，
体重：
kg，
身高：
cm
病容： 发育
营养
意识
智能:
精神状态：
头部： 形态
头围
望
触
叩
听
眼
耳
鼻
口
齿
颈部：抵抗
甲状腺
淋巴结
血管
心
腹部：
肝
脾
脊柱：畸形
震痛
压痛
运动限制
皮肤：皮下结节
血管痣
色素沉着
其它：
其它：
神经检查
一、 颅神经
I 嗅：右
左
II 视力：右
左
视野(粗测)
眼底：
III、IV、VI：
神经科住院病历
住院号：
姓名 性别
出生 年 月 日
年龄
婚姻状况
职业 出生地
省（市） 县 民族
国籍 身份证号
工作单位及住址
电话
邮编
入院日期
户口地址
邮编
时间
病历书写
联系人姓名
关系 地址 电话
日期时间
主 诉：
现病史：
既往史：
个人史
婚育(月经)史：
家族史：
体格检查
体温： ℃ ，
脉搏： 次/分，
呼吸： 次/分，
等。口哨：能、不能。味觉; .面积抽搦。
VIII 听力：右，左。Rimer 氏试验：右、左
Weber 氏试验：居中、偏
IX X：软腭、眩晕垂运动：居中、偏。吞咽：良好、呛食。发音：清、鼻
音、嘶哑。咽反射：迟钝、消失、灵敏。
XI 耸肩：右 左。转颈：向右 向左
XII 伸舌：居中、偏 。肌力：右左
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
神经外科病历模板1
手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。
一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。
（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。
（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。
严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。
处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。
神经外科颅内压增高大病历范文
神经外科颅内压增高大病历范文# 神经外科颅内压增高大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“脑袋像要炸开了，还老想吐，眼睛看东西模模糊糊的。
”患者痛苦地说道。
这种头痛、呕吐和视力模糊的症状已经持续了[X]天，且呈逐渐加重的趋势。
三、现病史。
患者大约在[X]天前，无明显诱因开始出现头痛，起初为双侧头部的隐痛，像有小锤子在脑袋里轻轻敲打，尚可忍受。
患者以为是没休息好，就没太在意。
但是随着时间推移，头痛越来越厉害，发展为整个头部的胀痛，就像脑袋被一个不断充气的气球撑着，痛得厉害时甚至感觉脑袋要炸开了。
同时，还伴有频繁的呕吐，呈喷射性，就像火山喷发一样，吃什么吐什么，连喝口水都能立马吐出来。
呕吐后头痛并没有明显的缓解。
在头痛和呕吐后的第二天，患者发现自己的视力开始变得模糊，看东西就像隔着一层雾，远处的东西根本看不清楚，近处的东西也只能看到个大概轮廓，这可把患者吓坏了。
患者自行在家休息、服用了一些止痛片（具体药物名称），但症状没有任何改善，反而越来越严重。
于是在家人的陪同下前来我院就诊，门诊以“颅内压增高”收入我科。
患者自发病以来，精神状态极差，食欲几乎没有，睡眠也因为头痛而严重受影响，大小便基本正常。
四、既往史。
患者平素身体还算可以，不过在[具体年份]的时候患过一次肺炎，在当地医院经过抗感染治疗（具体药物不详）后痊愈。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史按当地要求正常进行。
五、个人史。
患者出生并成长于[籍贯地址]，无外地长期居住史。
吸烟史[X]年，平均每天[X]支；饮酒史[X]年，平均每周饮酒量约为[X]两白酒。
患者平时工作压力较大，经常加班熬夜，生活作息不太规律。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，家族成员否认有遗传性疾病病史。
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手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。
一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。
（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。
（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。
严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。
处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。
术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。
一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）：(体位及手术入境) 平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。
沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。
（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。
骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。
（操作步骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。
咬除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。
手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺明胶海绵数块及止血纱布数小片。
免缝硬膜覆盖硬膜。
回复骨瓣，最后依次缝合颞肌、帽状腱膜及头皮并置硬膜外硅胶引流管1根。
术后首次术中所见：术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm 2cm，予清除坏死脑组织及血肿。
骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。
手术简要经过：全麻成功后，头偏向右，左颞顶马蹄形常规开颅。
颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，清除硬膜外血凝块及血肿。
骨窗四周硬膜悬吊。
颞部弧形剪开硬膜，清除坏死的脑组织及血肿，完善止血，回置骨瓣，并置硬膜外硅胶引流管1根，逐层缝合颞肌及头皮。
患者术后情况：体温：；脉搏：次分；呼吸：次分；血压：mmHg，麻醉后清醒，自动睁眼，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢有活动，头部敷料干燥，引流管在位通畅。
术后处理措施：1、生命体征监测；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗；4、放置硬膜外引流管。
术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。
急性颅脑外伤主诉及现病史：病历示范一：主诉：车祸致头部外伤后头痛6小时，神志不清2小时。
现病史：患者6小时前在路上行走时被电动车从后面撞击致头部外伤（着地部位不详），当时神志清楚，感头痛，性质为持续性钝痛，程度中等，轻度头晕。
无四肢活动障碍及发作性抽搐，无大小便失禁，无发热。
被人送往当地医院，途中呕吐一次，非喷射性，为少量胃内容物，未见咖啡色液体及绿色胆汁样液体，行头颅CT示：左顶硬膜外血肿半少许颅板下积气、左额颞叶脑挫裂伤。
给予甘露醇250ml静滴，止血等治疗后，头痛头晕无明显变化。
为求进一步诊治急送我院急诊，途中呕吐数次，均非喷射性，量少，未见血性液体。
2小时前甚至转为朦胧，呼之不应，出现小便失禁，复查CT：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤伴血肿形成。
急诊以“颅脑外伤：左颞顶硬膜外血肿，左颞叶脑挫裂伤”收住我科。
受伤以来，患者神志如上述，精神差，未饮食，小便失禁，大便未解，体重无明显变化。
病历示范二：主诉：高处坠楼致头部外伤后头痛右耳流血2小时。
现病史：患者两小时前不慎从两米高处楼梯上摔下，右颞顶部着地，随即感头痛，持续性钝痛，程度较剧；伴右耳道、鼻腔及口腔出血，量不多，暗红色，头顶部及右颞部头皮肿胀，颜面部及全身多处软组织挫伤，伤后能言语，能正确回答问题，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无大小便失禁，无面色苍白、呼吸困难等。
被人急送我院急诊，查头颅CT：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折。
期间患者呕吐一次，喷射性，为多量胃内容物，见咖啡色液体，未见绿色胆汁样液体。
为求进一步诊治，急诊拟“颅脑外伤：右额颞顶硬膜外血肿，右颞骨骨折，颅底骨折”收住入院。
受伤以来，患者神志如上述，未饮食，大小便未解，体重无明显变化。
外伤首程中鉴别诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学资料，诊断明确。
72h中病情变化：1、院内感染，药物不良反应；2、颅内出血增多，迟发出血，继发脑梗死，癫痫等可能，甚至脑疝危及生命。
3、静脉血栓形成，肝肾等多器官功能衰竭可能，肺栓塞、心源性猝死可能。
一般颅脑外伤查体：BP: mmHg; T: ; R: 次分; HR: 次分。
神志清楚，回答切题，记忆力及定向力正常，GCS评分：15分，右额颞约5cm ×5cm头皮血肿。
右耳听力粗侧减退，左侧正常。
右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。
额纹无变浅，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，味觉检查无异常。
颈稍抵抗，颌胸间距4指。
心音清晰，双肺呼吸音情。
腹平坦，触之软。
四肢肌张力正常，腱反射不亢，肌力5级，双侧巴氏征阴性。
胶质瘤病历：主诉：头痛一月，言语不清半月余。
现病史：患者一月前无明显诱因下出现头痛，以右颞顶为主，阵发性胀痛，不剧烈，不随头位改变而改变，当时未加注意未往任何地方诊治，半月前出现言语不清，反应迟钝，记忆力下降，期间无恶心呕吐，无头晕，无视物模糊，无神志不清，无大小便失禁，无四肢发作性抽搐及活动障碍，无肢体麻木，无发热。
来我院查头颅MRI示：“左额顶占位”。
为求进一步诊治，拟“左额顶占位：胶质瘤？”收住入院。
发病来，神志清，精神软，食欲佳，睡眠安，大小便正常。
诊断与鉴别诊断：首先考虑：1、胶质瘤：低密度多见，不均匀强化，水肿明显。
2、脑膜瘤：CT等高密度影，均匀明显强化，MRI可见脑膜尾征，瘤周少许水肿影。
3、转移瘤：颅外多有其他病灶，多位于灰白质交界，边界不清，灶周水肿明显4、颅内其他肿瘤：有待MRI增强协助诊断。
手术记录：（体位以及手术入境）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右，龙胆紫标出左额颞过中线弧形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。
沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，皮肌瓣翻向耳侧，左额骨颅骨钻2孔，电动铣刀游离骨瓣约7 6cm，骨窗内至中线，后方至冠状缝，骨窗缘与硬膜间填塞明胶海绵并悬吊硬膜。
“×”形剪开硬膜。
（探查）肿瘤位于左额，与脑组织无明显边界。
肿瘤约4×3.5×3.5cm，呈灰白色，质韧。
血供丰富。
（操作步骤）沿肿瘤与脑组织间胶质增生带分离肿瘤，逐步分离肿瘤的前方、侧方和后方，而后分离肿瘤的下极，最后连同肿瘤和内侧少量的脑组织整块切除，镜下切除满意。
肿瘤切除后，创面彻底止血，敷以明胶海绵和止血纱布，冲洗干净，清点脑棉无误，检查无异物存留，严密缝合硬膜。
复位骨瓣，分层缝合皮下和皮肤。
（手术经过）手术经过顺利，术中出血量约300ml，未输血，血压平稳，麻醉满意，术毕完全清醒拔出气管内插管，护送回房。
术中切下之肿瘤组织已送病理检查。
听神经瘤病史：主诉：右颊麻木一月，听力减退10天余。
现病史：患者一月前无明显诱因下出现右侧面颊麻木感，程度轻，当时未引起重视，未往任何地方诊治，10天前无明显诱因下出现右侧听力减退，伴耳鸣，发病以来无神志不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无面部疼痛，无饮水呛咳，无行走不稳，无肢体抽搐。
遂来我院五官科就诊，电测听示：右耳听力障碍严重，给予药物治疗（具体不详）未见明显好转，再查头颅MRI示：“右侧桥小脑角占位，考虑听神经瘤，建议增强。
”为求进一步诊治，门诊拟“听神经瘤”收住我科。
起病来神志清，精神可，胃纳佳，睡眠安，大小便正常，体重无明显增减。
鉴别诊断：1、脑膜瘤：听力改变不明显，主要为共济失调，肿瘤大时可出现颅神经症状，CT和MR为实质性，均匀增强，放本例有待排除。
2、胆脂瘤：为低密度影，病程长，生长慢，形状不规则，CT和MR扫描可排除本病。
3、三叉神经瘤：有三叉神经痛和颞肌萎缩表现，听力正常，肿瘤常骑跨中、后颅窝，故与本病不符。
4、转移瘤：由原发病灶和转移灶，脑水肿明显，故可排除。
5、脑干肿瘤：从脑干长出，脑干症状明显，从CT和MR 片上即可排除。
手术谈话中手术风险：1、术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2、术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3、术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4、术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5、术中肿瘤残留，术后复发可能，需要进一步放疗或再次手术可能；肿瘤性质尚待术后病理明确，如为恶性肿瘤，则仍需进一步治疗可能；6、术后原有症状（头晕、行走不稳、听力下降等）不能缓解，甚至加重可能；7、术后面瘫，出现口角歪斜，眼睑不喝不全可能，甚至出现角膜溃疡并需缝合眼睑可能；8、术后出现声音嘶哑，饮水呛咳可能，严重者需长期插鼻饲管可能；9、术后手术区颅骨缺损可能；10、术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；11、其他不可预料的并发症。