先心病与麻醉
小儿先天性心脏病快通道麻醉与常规麻醉的对比研究
临床论著小儿先天性心脏病快通道麻醉与常规麻醉的对比研究王 嵘 王伟鹏 李立环(中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院麻醉科,北京 100037) 【摘要】 目的 回顾性比较采用快通道麻醉(手术室内拔管)先天性心脏病(先心病)患儿与同期常规麻醉(手术室外拔管)患儿的麻醉方法、术后转归及医疗费用的差异。
方法 回顾性分析2005年1月～2006年1月108例采用快通道麻醉与同期108例手术室外拔管的先心病患儿资料,比较一般情况、麻醉方法、术后处理、转归及医疗费用的差异。
结果 快通道组体重明显大于常规组[(13.8±4.2)kg vs(10.9±3.8)kg,t=5.321,P=0.000],以七氟烷吸入诱导例数(58例)明显多于常规组(16例)(χ2=36.260,P=0.000),术中芬太尼剂量(10.9±7.3)μg/kg明显低于常规组(18.0±5.7)μg/kg(t= -71697,P=0.000),术后使用一种以上镇静药物者(7例)明显少于常规组(19例)(χ2=61296,P=0.012)。
快通道组有95例直接回病房,无早拔管相关的并发症,出院时间两组无显著差异,但住院费用明显低于常规组(P<0.001)。
结论 简单先心病患儿实施手术室内拔管的快通道麻醉是安全可行的,其麻醉方法主要特点是芬太尼剂量明显减少,多数快通道麻醉患儿无需恢复室停留,住院费用可明显降低。
【关键词】 小儿; 心脏; 快通道麻醉 中图分类号:R614.2;R726.1 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)05-0419-04Com pa r ison be tween Fa st Tra ck C a r d i a c Ane sthe si a an d Regu l a r Ane sthe si a for Ped i a tr i c Pa t i en ts w ith C on gen it a l Hea r t D i sea se W ang Ro ng,W ang W eipeng,L i L ihuan.D epa rt ment of Anesthesiology,Ca rdio vascula r Institute a nd Fu w a i Hospita l,P eking U nionM edica l College,B eijing100037,China【Abstra c t】 O bjec ti ve T o retrospec tively compa re the post ope ra tive recovery and m edica l cost of pedi a tric pa tients unde r went fast track ca rdiac anesthe sia(FT CA,extubated in operati ng r oom)or regula r ane sthe sia(ext uba ted out of ope rating ro om). M e thod s Fro m Janua ry2005t o January2006,108children wit h cong enital heart disease we re opera ted under FT CA,108pa tients wh o received regular anesthe sia we re s e t as a contr ol group.T he general cha rac teristics,ane sthe tic me th od,post ope rative treat m ents, recovery,and medical cost of the t wo gr oupswe re co mpared. Resu lts The mean bodyweight of FT CA group wa s significantly highe r than tha t in the control[(13.8±4.2)kg vs(10.9±3.8)kg,t=5.321,P=0.000].The patients rece i ved sev of l urane for ane sthe sia induc ti on in the FTC A grou p were more than those in the contr ol(58vs16,χ2=36.260,P=0.000).The m ean d osage of fentanyl used during operati on i n FT CA gr oup was significan tly lo we r than that in t he control[(10.9±7.3)μg/kg vs(18.0±5.7)μg/kg,t=-7.697,P=0.000].In addition,fe wer pa tients in FTC A group us ed more than one kind of sedativ e after the ope ra ti on (7vs19,χ2=6.296,P=0.012).95patients in FT CA group returned t o their ward without extubati on2rela t ed co mp licati ons.No significant difference i n l ength of hos p ita l stay was found be t ween the t wo groups,ho weve r,the medical cost of FTC A group was significantl y l owe r than tha t in the contr o l(P<0.001). C o n clusion s FTC A is s afe and fea sible for pediatri c pa tients wit h si mple congenita l hea rt diseases.B y using the m ethod,the dosage of fentanyl used during ope ra ti on and medical cost can be reduced.【Key W or ds】 Pedia trics; Heart; Fast track ca rdiac ane sthe sia 心脏外科手术的快通道是指病人从住院至出院的较快过程。
12.小儿先天性心脏病非心脏手术麻醉管理
12.小儿先天性心脏病非心脏手术麻醉管理【导读】小儿先天性心脏病行非心脏手术的围手术期容易发生低氧血症。
由于婴幼儿呼吸系统发育不完善、代谢率高和功能残气量小等原因，婴幼儿缺氧时，氧饱和度会迅速下降。
如果围手术期出现缺氧表现，除了要考虑心脏右向左分流本身原因外，还要考虑到气道痉挛、痰液堵塞和气管导管移位等等其他常见原因。
需正确鉴别，并作出及时处理。
【病例简介】患者，男性，3个月，6kg,因“反复腹胀3个月”入院。
3个月前（于生后）因“新生儿胎便黏稠综合征、新生儿高胆红素血症、先天性心脏病-法洛四联症”而收治入院。
入院后经温生理盐水回流式灌肠保守治疗后好转出院。
出院后随访，钡剂灌肠造影提示“先天性巨结肠(短段型）”，建议择期手术。
3个月来，患者反复便秘，大便难以自解，需开塞露或生理盐水灌肠后方能排便，并伴有腹胀，无呕吐，无明显哭闹不安，无腹泻，无发热。
为求进一步诊治，门诊拟“先天性巨结肠，先天性心脏病”收住入院。
体格检查：意识清，精神软，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，胸骨左缘可及收缩期杂音，腹膨隆，尚软，无压痛，反跳痛（-),肿块未及，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音存。
四肢及脊柱活动可。
实验室检查：血常规：白细胞计数6.9×109/L,血红蛋白（Hb)115g/L,红细胞计数4.32×1012/L,血小板计数242×109/L。
血生化：前白蛋白150.3mg/L,谷丙转氨酶46U/L,谷草转氨酶51U/L,总蛋白58.7g/L,白蛋白42.2g/L,总胆红素2.6mol/L,直接胆红素1.1μmol/L,间接胆红素1.5μmol/L,尿素2.60mmol/L,肌酐20.0μmol/L,钠138.7mmol/L,钾4.97mmol/L,氯105.7mmol/L。
影像学检查：(1)钡剂灌肠造影：先天性巨结肠（短段型）。
(2)肛门直肠测压：符合先天性巨结肠。
小儿先天性心脏病介入治疗的麻醉管理
４ ． 禁忌饮食 ①急性胰腺炎 ： 恢复期禁浓鸡汤 、 ．２ ３ ① 浓鱼汤 、 肉汤 、 牛 奶、 豆浆 、 蛋黄 等。②病情逐 渐稳定后 ： 禁含脂肪多 的和 有刺 激的食 物， 如辣椒 、 咖啡 、 浓茶等 ， 对禁酒 。② 慢性胰腺炎 ： 绝 ①采用 少量多 餐方式避免暴饮暴食 。②对富含脂肪的肉类 、 干果 、 油料果仁 、 黄豆 、 油炸食物及 油酥点心等均在禁食之列。③忌酒和辛辣等刺激食物及
血淀粉酶检查 可确诊急性胰 腺炎 ， 一般都 在 ５０ ／ ０ ＵＬ以上 ， 持续 ３５ ～ ｄ或更长时间。 也可检查脂肪酶 ， 但它的升高稍 晚于淀粉酶 ， 可持 续 ５ １ｄ ～ ０ 。检查血常规可发现白细胞 升高 。
３病 情 观 察
４ ． 适应食 物①急性胰腺 炎 ： ．１ ３ ④恢复期有 米汤 、 白水 、 豆汤 、 蛋 绿 藕 粉、 菜汁 、 果汁 、 果冻等食 物。⑥病情逐渐稳定后有米粥 、 面包 、 豆腐 、 蛋类 、 肉泥 、 瘦 肝泥 、 浓果汁 ， 浓菜汁等食物 。②慢性胰 腺炎 ： ④主食 及豆类 的选择 ： 谷类及豆制品。⑥ 肉蛋奶 的选择 ： 猪瘦肉 、 牛瘦 肉、 猪 肝 、 肉 、虾 、 、 鸡 、 鱼 鸡蛋清 、 脱脂奶 。⑥蔬菜的选择 ： 土豆 、 菠菜 、 胡萝 ｂ 豇豆 、 、 莴笋 、 苦菜。 ⑧水果 的选择 ： 各种果汁。 其它 ： 、 蔗糖 红糖 、 蜂
蜜。
① 对患者的生命体征进行监测 ， 对患 者的意识 、 面色 、 体温等情
况进 行密切观察 ， 并对患者 的血压 、 心率 、 血氧饱和度进行 监测 。② 对患者的腹痛范 同及持续 的时 间进行 观察和记录 ， 密切 观察患者腹 部体征 的变化 ， 一旦有腹 痛加剧 ， 高热 ， 出现反跳痛 阳性等状 况 ， 应 立 即向医生报告 ， 做及时的处理 。③对患 者的血 糖 、 钙 、 血 血尿淀粉 酶等进行监测 ， 观察其变化情况 ， 并做详 细的记 录 ， 以便 给治疗提供 依据 。至少要建立两路静脉通路 ， 一条 用来抗炎 、 抗休克和静脉营养 等， 另外一条用 生长抑 素 ， 持续泵入 能有效抑 制腺液 内 、 外分 泌 ， 松 弛奥狄 氏括约肌 ， 胰管压力 ， 降低 以便于胰 液的顺利排 出。④对少数
小儿先心病介入治疗的麻醉管理
先 心病房 室 间隔 缺 损 患 儿 ８ ９例 。 龄 ２ ５ ５ 年 ～ ． 岁， 体重 ８ ５ ７ｋ ， ． ～２ ｇ 术前 经 临床 体检 、 声 心动 图 、 超 心电图及 ｘ线胸 片检 查 诊断 为 继发 性 房 间隔 缺损 。 其 中 ２例 合 并重 度 三 尖 瓣 反流 ， ３例 合并 重 度肺 动 脉瓣狭 窄 。在 超 声 心 动 图 及 心 脏 造 影 定 位 下 行
［ 中图 分 类 号 ］ １ ， ２ ［ 献 标 识 码 ］Ｂ ［ 文 编 号 ］１０ 一９ １２ Ｌ ） ９１ １ —２ Ｒ６４ Ｒ７５ 文 论 ０ ４ｏ ５ （ ＯＯ Ｏ —１９０
房 间隔缺 损 是 小 儿常 见 的先 天 性疾 病 ， 以往 多 采用开 胸手 术 治疗 ， 随着 １ ９ ９ ７年来 Ａ ｌ ｚｒ 堵 ｍｐａ ｅ 封 ｔ 器 的问世 ， 采用封 堵 器 介 入 治疗 小 儿房 间隔缺 损 已 经在 临床 广泛 应 用 ， 院 白 ２ ０ 我 ０ ７年 至 今 共对 ８ ９例 先心病 患儿成 功 实 施 了封 堵 术 ， 多采 用 静 脉复 合 麻 醉 ， 将麻醉 管理 要 点及方式 总结 如下 。 现 １ 资料 和方 法
１ １ 临 床 资 料 ．
量 ， 体 外 将 球 囊 打 涨 测 量 此 时 球 囊 直 径， 为 在 即 ＡＳ Ｄ的伸 展 直 径 。选 择 合 适 的 长 鞘 沿交 换 钢 丝 送 到右 房 ， 根据 所 测得 的 ＡＳ Ｄ伸展 直径 选择 双盘 闭合 器的型 号 。将输送 金 属 杆 与 闭 合 器 尾端 螺母 连 接 ， 收入短 鞘 内。沿 长鞘 用 输 送 杆 推送 闭合 器到 左 房 ， 打 开远 端盘后 回撤 ， 其 挡 在 ＡＳ 的 左房 面 ， 超 使 Ｄ 在 声 监 视 下 放 出 闭 合 器 腰 部 ， 在 房 间 隔 上， 塞 卡 堵 ＡＳ Ｄ孔 ， 在右房 放 出近 端 盘 ， 闭合 器从 ＡＳ 的左 右 Ｄ 两 侧 夹住房 间隔组 织 。 腰部 堵住 Ａ Ｄ 分 流消 失 。 其 Ｓ， 经 超声证 实 闭合器满 意后 ， 放 闭合器结 束封堵 术。 释
重症先天性心脏病患儿心导管及造影检查时的麻醉——369例总结
重症先天性心脏病患儿心导管及造影检查时的麻醉——369例总结王云;张东亚;黄维勤【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2001(16)1【摘要】目的：介绍小儿重症先天性心脏病(先心病)患儿心导管及造影检查时的麻醉体会。
rn 方法：选择369例先心病施行心导管或左右心室造影检查的患儿，其中左向右分流合并重度肺动脉高压86例，肺动脉瓣狭窄和原发性肺动脉高压11例，右向左分流复杂畸形272例。
麻醉前常规禁食。
入室后监测外周血氧饱和度、心电图及血压，记录基础值。
患儿面罩吸氧，建立静脉通路后，静脉注射东莨菪碱0.02 mg/kg、氯胺酮1～2 mg/kg。
待患儿意识消失后肌肉注射氯胺酮6～8mg/kg+氟哌啶0.15～0.30 mg/kg维持，或间断静脉注射氯胺酮1 ～2 mg/kg加深麻醉。
rn 结果：术中经过基本顺利。
全组共18例出现不同程度腹胀、呕吐、呛咳、心律失常、顽固性缺氧等并发症，发生率4.88%，其中1例死亡，死亡率0.27%。
rn 结论：小儿重症先心病行心导管及心血管造影检查时，麻醉有其特殊性。
要求麻醉医师掌握心脏病的病理生理，充分给氧，保持呼吸道通畅，防止胃返流、误吸的发生，充分镇静，术后继续吸氧并监测血氧饱和度，尽可能避免并发症的发生。
%Objective:To introduce our experience on extra-operating room anesthesia of children with grave congenital heart diseases during cardiac catheterization an d ventriculography.rn Methods:Three hundred and sixty-nine children with grave congenital heart d iseases undergoing cardiac catheterization or ventriculography were selected for thisstudy,among whom 86 are presented with left to right shunt and pulmonary a rtery hypertention,11 with pulmonic stenosis and primary pulmonary artery hypert ention,and 272 with right to left shunt.They were routinely fasted before the pr ocedure.O2 Saturation(SpO2) and electrocardiogram were monitored and blood p ressure were recorded.With oxygen inhalated by mask and venous routeestablished ,the children were injected with scolapamine (0.02 mg/kg) and ketamine (1-2 mg /kg) for anesthesia induction.When patients lost conciousness,ketamine (6-8 mg/ kg) and droperidol (0.15-0.30 mg/kg) were given intromascularly for maintaine nce.During theprocedure,ketamine (1-2 mg/kg) were given to deepen anethesia.rn Results:The procedures were fufiled steadily.Eighteen patients presented wit h different kinds of complications such as abdomendistention,vomitting,arrhymia and refractory anoxia to defferent degrees.One patient died,and the mortality w as 0.27%.rn Conclusions:Anesthesia of children with grave heart diseases during cardiac catheterization and ventriculography is particular.It is important for the anest hesiologists to be familiar with the pathophysiology of heart diseases,and suppl y sufficiant oxygen,keep airway open and unobstructed,avoid stomach regurgitatio n and inhalation and maintain sufficient sedation during the procedure.Oxygen sh ould be given continuously and SpO2 monitored posoperatively to avoid any comp lication.【总页数】2页(P56-57)【作者】王云;张东亚;黄维勤【作者单位】中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院麻醉科;中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院麻醉科;中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R654【相关文献】1.重症先天性心脏病患儿行心导管术的观察与护理 [J], 胡蓁;沈海英;唐晓静;金黎洁;邵丽英2.右美托咪定复合氯胺酮麻醉在先天性心脏病患儿心导管介入诊疗中的应用效果[J], 孙双燕;谷小燕3.右美托咪啶复合氯胺酮麻醉在先天性心脏病患儿心导管介入诊疗中的应用效果[J], 刘文伟;陆健君4.先天性心脏病患儿CT造影检查丙泊酚静脉麻醉疗效观察 [J], 刘春华;万文华5.七氟醚复合亚剂量氯胺酮麻醉诱导用于重症先天性心脏病患儿心脏手术 [J], 徐晓青;肖淑根;李清因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
婴儿先天性心脏病心脏直视手术的麻醉体会
压 积 在 ３ ％～ ０ 左 右 。Ｃ Ｂ采 用 进 口婴 儿 型 膜 肺 ， ０ ４％ Ｐ
理特 征 ， 使麻 醉管理 和技术 操 作 的难度 大为增 加 。 本
文 回顾 分 析 了 ２ ０ ０ ７年 ６月 至 ２ ０ ０ ９年 １ ２月 ４ ６例 婴
儿先心病 矫正术 的麻 醉 ， 现将 体会 报道 如下 。
泸州 医 学 院学 报
２ ０年 ０１
第 ３ ３卷
第 ６期
６ ２１
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ ｕ ｈ ｕ Ｍｅ ｉ ａ ｏ ｌｇ Ｖｏ ．３ ｏ ｒ ａ ｏ ｚ ｏ ｄ ｃ ｌＣ ｌ ｅ Ｌ ｅ １ Ｎｏ４ ２ ０ ３ ． ０１
－
。
婴儿 先 天 性 心 脏 病 心脏 直 视 手 术 的麻 醉体 会
关键 词 先 天 性 心 脏 病 ： 儿 ： 醉 婴 麻
中 图分 类 号 Ｉ １ ． Ｋ６ ４２
文 献 标识 码 Ａ
文 章 编 号 １ ０ － ６ ９（０ ０） — ６ １ ０ ００ ２６ ２１ ６ ０２－ ２
婴 儿 心 脏 直 视 手 术 由于 其 独 特 的 解 剖 及 病 理 生
主 。麻 醉 维持 ： 太 尼 以 ０１ １ ・ｇ ・ ｎ 芬 ． ｘ ｋ ｍｉ 泵 注 ． ０ｇ 并 于切皮 、 劈胸 骨 、 体外 循环 开始前 追 加 ５ ｇ １ １ （ ｔ ～ ０ ｇ 总 ｘ ｚ 量 ２ － ０ ｇｋ ， ０ ３ １ ・ｇ ） 维库 溴 铵 ００ ｍ ・ｇ ｘ ．５ ｇ ｋ 问 断静 注 ， 并 根据具 体 情况 吸入 ０５ ２０ 七 氟醚 。心 内操作 ． ％～ ．％ 完 毕 ， 放 主动脉 后开始 静脉输 注血 管 活性 药物 。 开 转 流停 止后 在左 房压 的指 导下 及 时输 血 ，维持 红 细胞
麻醉学考试资料：氯胺酮在小儿麻醉中的应用
麻醉学考试资料：氯胺酮在小儿麻醉中的应用氯胺酮用于小儿麻醉诱导已有数十年历史。
近年来，氯胺酮在心脏病和神经肌肉疾病麻醉中的地位已经得到确认。
今天整理关于氯胺酮在小儿麻醉中的应用，内容如下：(一)先心病麻醉氯胺酮使体循环血管阻力升高、心排血量增加，不会加重右向左分流，因此常用于紫绀型先心病的麻醉诱导。
Tugrul等在50例小儿行法洛四联征纠治术的麻醉维持期间对氯胺酮和异氟醚进行了比较。
氯胺酮组用氯胺酮5mg/(kg h)和芬太尼0.1 g/(kg h)维持麻醉，异氟醚组用1%异氟醚和芬太尼0.1 g/(kg h)维持麻醉。
分别在麻醉诱导前、插管后10min、开胸后10min和体外转流前记录血流动力学变化。
结果发现，氯胺酮在维持动脉血氧饱和度和循环功能稳定等方面明显优于异氟醚。
因此认为氯胺酮麻醉是法洛四联征纠治术的较好麻醉方法。
(二)神经肌肉疾病的麻醉神经肌肉疾病的患儿麻醉期间发生恶性高热的危险性较高，应当避免使用挥发性吸入麻醉药和肌松药等可能触发恶性高热的药物。
氯胺酮不会触发恶性高热，是神经肌肉疾病患儿麻醉的首选麻醉方法。
Ramchandra等对32例3个月～12岁的软婴综合征在全身麻醉下行肌肉活检的患儿中对氯胺酮静注和肌注两种用药方法进行了比较。
氯胺酮静注的首次剂量为2mg/kg，必要时每次追加剂量1 mg/kg;氯胺酮肌注剂量为10 mg/kg。
结果发现两种用药方法都能提供适宜的麻醉。
因此认为，氯胺酮麻醉既能维持循环呼吸功能的稳定，又可避免因使用可能触发恶性高热的挥发性吸入麻醉药和肌松药等药物，是神经肌肉疾病患儿首选的麻醉方法。
(三)颅脑外伤病人的麻醉氯胺酮具有中枢神经的保护作用，因此氯胺酮在小儿颅脑外伤病人麻醉中的应用日益受到临床的关注。
业已证实，氯胺酮用于成人颅脑外伤病人麻醉，即使静注剂量高达5mg/kg也不会使颅内压升高。
但是，氯胺酮麻醉对小儿颅内压的影响作用尚待研究。
TEE与先心病手术麻醉
C
间的手术
考虑患者年龄、身体状况等 因素选择合适的麻醉方法
E
B 局部麻醉适用于简单、短小 的手术
D 联合麻醉适用于需要同时进 行局部和全身麻醉的情况
麻醉深度的控制
01
麻醉深度：根据手术类型和患者情况选择
合适的麻醉深度
02
监测方法：通过监测患者的生命体征、意识
状态等指标来评估麻醉深度
03
调整方法：根据监测结果调整麻醉药物的用
麻醉药物的选择
01
根据患者年龄、体重、 病情等因素选择合适
的麻醉药物
04
考虑药物的副作用 和相互作用，避免 药物过量或相互作 用导致的不良反应
02
优先选择对心脏功能 影响较小的麻醉药物
03
避免使用对心脏功能 有抑制作用的麻醉药 物
麻醉方法的选择
根据患者病情和手术类型选 择合适的麻醉方法
A
全身麻醉适用于复杂、长时
02
麻醉管理：精 确控制麻醉剂 量，降低麻醉
风险
04
术后恢复：减轻 患者痛苦，缩短 恢复时间，提高
手术成功率
降低术后并发症
TEE技术：实时监测心脏功 能，提高手术安全性
A
术后护理：密切观察患者情 况，及时发现并处理并发症
C
B
麻醉管理：精确控制麻醉剂 量，减少术后疼痛
D
康复指导：提供术后康复建 议，帮助患者快速恢复健康
保障患者安全
1
2
3
4
TEE技术：实时监 测患者心脏功能，
确保手术安全
麻醉管理：精确控 制麻醉剂量，减少
不良反应
术后护理：确保患 者恢复顺利，减少
并发症发生
术中监测：密切关 注患者生命体征， 及时调整治疗方案
先心病患儿非心脏手术的麻醉处理
03
先心病患儿非心脏手术麻 醉前的评估和准备
患儿的术前评估
病史采集
了解患儿先心病的类型、病情 严重程度、手术史、用药史等
。
体格检查
评估患儿的一般状况，包括生 长发育、营养状况、循环系统 等。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血 常规、凝血功能、肝肾功能等 。
心电图和超声心动图
了解心脏结构和功能，评估手 术风险。
麻醉前的准备
01
02
03
04
禁食禁饮
根据患儿年龄和手术要求，确 定禁食禁饮的时间。
术前用药
根据患儿情况，决定是否需要 使用镇静药、抗胆碱药等。
建立静脉通道
确保麻醉过程中能够及时给药 和补液。
监测设备
准备必要的监测设备，如心电 图、血压计、血氧饱和度仪等
。
麻醉设备和必要的 呼吸回路和湿化器。
温度管理
注意患儿的体温变化，避 免低温和高温对患儿的影 响，维持正常体温。
术中并发症的处理
低血压
针对低血压的原因，如血容量不 足、血管扩张等，采取相应的处 理措施，如补充血容量、使用血
管收缩药等。
心律失常
根据心律失常的类型和严重程度， 采取相应的处理措施，如药物治
疗、电复律等。
呼吸抑制
对于呼吸抑制的患儿，应及时调 整麻醉深度或使用呼吸兴奋剂等 处理措施，保持患儿的呼吸功能。
麻醉苏醒期应维持患儿循环系统的稳定，保证足够的血液灌注和氧 合，预防低血压、心律失常等并发症。
术后疼痛管理
疼痛评估
术后应定期评估患儿的疼 痛程度，以便及时采取有 效的疼痛管理措施。
药物治疗
根据疼痛程度，可给予适 当的镇痛药物，如非甾体 抗炎药、阿片类药物等， 以缓解患儿的疼痛。
如何实施非发绀型先天性心脏病手术的麻醉
如何实施非发绀型先天性心脏病手术的麻醉【术语与解答】非发绀型先天性心脏病包括无分流和左向右分流两类心脏及心血管畸形，前者如单纯肺动脉瓣口狭窄、主动脉瓣口狭窄、主动脉缩窄等;后者为体循环与肺循环之间存在异常通道，如室间隔缺损与房间隔缺损，以及动脉导管未闭患者。
1. 主要病理生理特点①正常情况下左心腔血液压力大于右心腔，由于体循环与肺循环之间存在异常通路，从而致使体循环(左心腔或主动脉)部分动脉血液经异常通道分流进入了肺循环的静脉血中(即进入右心腔和(或)肺动脉)，并造成右心容量过重和肺循环血量增加，虽可增加肺循环动脉端(静脉血)氧合血红蛋白的浓度，但不影响体循环中的血氧含量(如室间隔缺损与房间隔缺损，以及动脉导管未闭患者) ;②一般情况下，左向右分流无论其畸形部位如何，其结果都是肺血流逐渐增加而导致肺动脉压也同步增高，由于右心室与肺动脉容量负荷过重，严重患者甚至因右心室肥厚、肺血流显著增加而肺静脉淤血，并出现充血性心力衰竭;③非发绀型先心病其体循环压力均高于肺循环，加之左心腔血液压力大于右心腔，故每一心动周期总有一部分血液可经异常通道从左向右分流(即从左心腔或主动脉流入右心腔或肺动脉)，因不影响体循环血氧含量，因此机体不发生低氧血症，临床也无发绀症状。
2. 主要临床表现与体征该类型先心病其临床症状多不一致，主要与异常通道缺损大小及分流量多少有关，缺损大者，症状出现较早;缺损小者，则长期无症状，甚至可一直延续至老年，多数病例在小儿时期常无任何症状，通常在体格检查时被发现;一般到了青年期后，即21～40岁之间症状开始显现，主要为劳累后气急、咳嗽、心悸或呼吸道感染，乃至心力衰竭、呼吸困难等;晚期病例(即发展为右向左分流)可发生右心衰竭，出现颈静脉怒张、肝肿大和坠积性水肿等体征。
3. 治疗大多非发绀型先天性心脏病患者均可经手术治疗。
【麻醉与实践】非发绀型先心病其病理生理特点是血液由左向右分流，从而肺循环血量超过正常，因此，临床麻醉与处理一般无特殊困难，但全麻药诱导及维持与发绀型先心病则有所不同。
先天性心脏病患者的手术麻醉处理
先天性心脏病患者的手术麻醉处理1.1.1 病史：详尽病史是病情估价的重要依据，它包括：①症候。
②畸形表现。
③活动状况。
④喂养方式。
⑤治疗史。
⑥手术麻醉史。
⑦了解母亲病史及妊娠分娩情况。
1.1.2 体格检查：包括体重、体温、呼吸、心率、呼吸道、心肺及一般皮肤颜色；胸廓形状；肝脏有无肿大；肢体有无触痛和肿大。
1.1.3 胸部X线检查：注意心脏大小、位置、肺门血管床、心胸比例(站立位应小于50%)。
1.1.4 生化检查：包括血尿常规、电解质、尿素氮、肝功能、凝血功能、红细胞比积等。
1.1.5 心导管和心电图检查：心导管检查能了解到分流、心腔压力和PVR、SVR等，小儿心电图检查与成人不同，婴幼儿右心肥厚系正常，诊断标准不一。
1.2 术前准备1.2.1 术前用药：要求是不抑制呼吸和循环；减少呼吸道分泌物；加强镇痛作用有助于麻醉诱导平稳；保持小儿安静、合作。
常用药物和剂量如下：(1)镇静、催眠药：咪唑安定0.05-0.1mg/kg肌注。
(2)阿托品0.01-0.02mg/kg肌注，或用东莨菪碱0.01mg/kg肌注。
(3)氯胺酮3-5mg/kg肌注(入手术室前)。
(4)吗啡0.05-0.1mg/kg肌注。
(5)重症或心动过速者应用西地兰或多巴胺。
1.2.2 术前禁食：婴幼儿术前2h禁食，3岁以上术前6h禁食，12岁以上禁食12h。
2 麻醉处理2.1 诱导前准备2.1.1 应用咪唑安定和氯胺酮肌注，使患者安静合作。
2.1.2 供氧：应用面罩吸氧同时插导尿管和穿刺静脉输液。
2.1.3 进行各项监测，包括常规应用心电图、有创动脉血压、中心静脉压、SPO2、PETCO2、体温、尿量。
2.2 麻醉诱导主要选择静脉麻醉药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药诱导进行气管插管术，保持气道畅通，机械支持呼吸，避免心血管反应。
2.2.1 诱导药物：①咪唑安定0.02-0.05mg/kg。
②依托咪酯0.2-0.3mg/kg。
③异丙酚0.5-1.5mg/kg。
复杂先天性心脏病手术患儿的麻醉管理
·专家笔谈·复杂先天性心脏病手术患儿的麻醉管理黄悦张马忠DOI ：10.3877/cma．j．issn．1674-0785．2012．22．013作者单位：200127上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科通讯作者：张马忠，Email ：zmzscmc@shsmu．edu．cn 近年来，复杂先天性心脏病（简称先心病）纠治更倾向于在新生儿或婴儿早期进行。
尽早干预可以纠正发绀、调整心脏容量与压力负荷以及治疗肺动脉高压，最终改善患儿的生长发育。
全面了解复杂先心病的解剖学和形态学，对于诊断和制订外科治疗策略特别重要，而全面了解其病理生理学对于围手术期麻醉管理和监护至关重要。
一、复杂先心病病理生理特点从病理生理学的角度看，先心病异常血流所导致的结果可分为分流、混合、梗阻和反流，在复杂先心病患儿这些可同时存在［1］。
1．分流：左向右分流可导致肺血流增加，如室间隔缺损（ventricular septal defect ，VSD ）；而法洛四联症（TOF ）等病变则表现为右向左分流，致使肺血流减少和发绀。
2．混合：紫绀型先心病多为混合病变，动、静脉血在心房或心室水平发生完全混合，并由单一心室将混合血液输出、分布至体循环和肺循环。
完全性大血管转位（transposition of the great arteries ，TGA ）、永存动脉干（truncus arteriosus ，PTA ）、右心室双出口（double-out-let right ventricle ，DORV ）和左心发育不良综合征（hypo-plastic left heart syndrome ，HLHS ）等病变常存在并行循环，血液通过单一心室后同时进入体循环和肺循环，其通气ʒ血流（QpʒQs ）值取决于体肺循环阻力以及是否存在流出梗阻。
3．梗阻：可发生在瓣膜、瓣上和（或）瓣下，例如肺动脉狭窄、主动脉狭窄［瓣上和（或）瓣下］、主动脉缩窄（coarctation of aorta ，CoA ）和主动脉弓中断等；闭锁则是梗阻的极端形式，如肺动脉闭锁和三尖瓣闭锁。
小儿先天性心脏病介入治疗的麻醉体会
道 保 持 畅 通 。有 １例 ３岁 Ｖ Ｄ患 儿 术 中 出现 呛 咳 、 痉 挛 的 表 Ｓ 喉
现 ，ｐ ２ 行 性 下 降 （ Ｓ０ 进 最低 降至 ６ ％） 经 加 深 麻 醉 及 面 罩 吸 氧 ５ ，
不 能 改 善 ， 即改 经 口气 管 内插 管 控 制 呼 吸 后 ， 氧 缓 解 ， 毕 立 缺 术 留置 气 管 导 管 人 住 麻 醉 恢 复 室 ， ｈ后 患 儿 苏 醒 拔 除 气 管 导 管 ， ｌ 观 察 ３ ｍｉ 后 无 异 常 即 送 返 回 心 内 科 病 房 。所 有 患 儿 术 后 无 ０ ｎ
（ Ｓ ） ５ 。５例 Ｖ Ｄ 患 儿 术 前 心 脏 超 声 提 示 合 并 有 轻 度 肺 Ａ Ｄ ｌ例 Ｓ 动 脉 高 压 。 所 有 患 儿 术 前 均 排 除上 呼 吸 道感 染 。
随着 ｄ Ｊ 先 心 病 介 入 治 疗 的 推 广 应 用 ， 麻 醉 医 师 也 提 出 ，ｇ 对 了更 高 的要 求 。该 手 术 操 作 时 要 求 精 细 、 确 性 强 ， 中 要 求 准 术 患儿 安静 、 痛 ， 无 同时 要 求 麻 醉 过 程 平 稳 ， 醉 医 师 必 须 了 解 心 麻
导 管 介 人 的操 作 步 骤 和 可 能 带 来 的血 流 动 力 学 的紊 乱 ， 因 麻 对 醉和 心 腔 内操 作 引 起 的 并 发 症 要 作 出迅 速 反 应 。
１２ 麻 醉 方 法 术 前 常 规 禁 食 ６ ， 饮 ４ 以上 。 备 好 麻 醉 ． ｈ禁 ｈ 机 、 脏除颤器 、 儿 气管 插 管等设 备 ， 好 麻 醉和抢 救 药品 。 心 小 备 有 ６例 患 儿 入 导 管 室后 能 配合 行 外 周 静 脉 穿 刺 输 液 ， 其余 ５ ２例
先天性心脏病矫治术的麻醉处理
〖先天性心脏病矫治术的麻醉处理〗先天性心脏病(简称先心病），系因心脏在胚胎期发育畸形所致。
国外发病率约为出生活婴的3.2‰，我国沿海地区约6.87‰，高原地区约13。
7‰。
目前治疗此病的主要方法仍是在体外循环下行矫治术，由于各方面的努力，手术死亡率已降至2%～3%。
手术成功及病人成活的关键在于外科的精心矫治，麻醉处理也是重要的因素之一.先心病的分类与麻醉原则先天性心脏畸形有100多种，分类方法亦多。
按病理生理变化将其分为四类,则对麻醉处理更有裨益。
分流性病变系指心脏所排出的一部分血液未能沿着正常通路流动血液在心脏内或心外发生分流.按分流方向不同，由分为左向右分流和右向左分流。
(1)左向右分流病变,包括室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损(ASD)、动脉导管未闭（PDA）和房室管畸形等。
此类特点是在左、右心房或心室之间存在间隔缺损，或在主、肺动脉之间有未闭的导管。
因左心压力和阻力高于右心而使一部分血液经异常通道流入右心或肺动脉，而致心室容量负荷过重和肺血增,甚至可发生肺动脉高压和充血性心衰.由于肺血多而使吸入性全麻药在血液中完全饱和的机会增多，故药效发挥迅速而易于加深。
又因在心肺之间有重复循环，故静脉麻醉药起效延迟。
分流量取决于体肺循环阻力，体循环阻力(SVR)愈高或肺循环阻力(PVR)愈低则分流量愈大。
因此，麻醉的原则是，避免SVR增加和（或）PVR降低(表1)。
（2)右向左分流病变，包括法洛四联症（TOF)、肺动脉闭锁（合并SVD)、二尖瓣闭锁（合并ASD 或卵园孔未闭）及艾森曼综合征.此类的特点系因肺血管或右室流出道阻力大于体循环阻力，而使一部分血液未经肺血管流入左心,致肺血减少及心室压力负荷过重。
又因流入主动脉的血流未完全氧合而发生低氧血症,重症伴有紫绀、酸中毒和红细胞增多。
静脉注射时,一部分药物未经肺循环而直接到达左心室继而入脑，故药效发挥迅速。
因肺血少，吸入全麻药则起效较迟。
麻醉原则是，避免SVR降低和（或)PVR增加(表1)混合性病变完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位（合并VSD）、三尖瓣闭锁、单心房、单心室及永存动脉干等,其肺动脉与主动脉类似两条并联的管道，造成肺循环与体循环血流量比例（Qp/Qs）失调及体循环与肺循环的血液相混合。
先天性心脏病患儿血浆NT—proBNP和hs—CRP水平在麻醉风险评估的探讨
先天性心脏病患儿血浆NT—proBNP和hs—CRP水平在麻醉风险评估的探讨1. 引言1.1 背景先天性心脏病是儿童常见的先天性畸形之一，在患儿中发病率较高。
这些患儿因心脏结构异常，在心脏功能、心肺功能及心律方面存在一定的障碍，容易出现心功能不全。
对于这些先天性心脏病患儿进行麻醉，需要特别谨慎。
麻醉的风险评估在这类患儿中显得尤为重要，因为麻醉过程中可能会出现心肺功能不全、低氧血症、心律失常等严重并发症，甚至威胁到患儿的生命安全。
对于先天性心脏病患儿进行麻醉前的风险评估极为必要。
血浆NT—proBNP和hs—CRP作为血液生化指标，在评估先天性心脏病患儿麻醉风险中具有重要意义。
本研究旨在探讨血浆NT—proBNP和hs—CRP水平在先天性心脏病患儿麻醉风险评估中的作用及意义。
1.2 研究目的研究目的：本研究旨在探讨先天性心脏病患儿血浆NT—proBNP 和hs—CRP水平在麻醉风险评估中的作用，以确定其在麻醉过程中的预测价值和临床应用前景。
通过分析血浆NT—proBNP和hs—CRP水平与麻醉风险之间的关系，可以为临床医生提供更准确的风险评估工具，从而改善先天性心脏病患儿在麻醉中的安全性和预后。
通过本研究的结果，希望能够为麻醉医师提供更有效的决策依据，为先天性心脏病患儿的手术麻醉管理提供更科学的指导，以改善手术效果和患者生存质量。
2. 正文2.1 先天性心脏病患儿的特点先天性心脏病是指在胎儿期间发育不完全或发育过程中出现问题导致的心脏结构异常或功能异常。
先天性心脏病患儿在麻醉过程中需要特别注意，因为他们的心脏结构异常可能会对麻醉药物的代谢和循环产生影响。
在手术或其他治疗过程中，麻醉风险较高，需要详细评估患儿的心脏功能和整体情况。
先天性心脏病患儿的特点包括心脏结构异常、心功能受损、氧供需不平衡等。
常见的先心病类型有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。
这些心脏病的异常会导致心脏的负荷增加、心脏循环有问题，使得患儿的心脏功能相对不正常。
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麻醉的术前评估
? 术前重点评估心、肺、血管病变的严重程度： 1. Qp/Qs：先心病病型、体格发育、发绀程度、分流
量及肺血管发育（心导管检查）
2. 发绀：SpO2、HCT、缺氧发作、代谢性酸中毒 3. 心功能不全：心功能分级 4. 肺功能不良：肺炎、肺不张、肺动脉高压 5. 其它：代酸、电解质紊乱、心脏发育畸形
素类、抗惊厥等） ? 妊娠早期受到放射性物质（X线） ? 病毒感染：怀孕3-8周 如流感、风疹等 ? 引起子宫内缺氧的慢性疾病 ? 近亲结婚 ? 不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒等
先心病的分类
? 紫绀型： 肺血正常：轻型法四、法四伴 PDA 肺血减少：法四、三尖瓣闭锁 肺血增多：大血管错位、单心房、单心室、完 全肺静脉异位引流、永存动脉干
血症，呼吸治疗，强心治疗。
麻醉的核心内容
? 促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化：
1. 全身血液分布异常（ Qs:Qp 失配） 2. 左心或右心发育不良（心肌收缩、舒张功能异常） 3. 心肌缺血（灌注不良，梗阻，心室舒张末高压） 4. 心律失常（传导束损伤，心肌保护不良，电解质紊乱） 5. 肺通气/血流失配 6. 低氧血症 7. 内环境紊乱 ? 治疗原则：调整PVR：SVR，平衡左右心功能，对因治疗
心肌缺血、心律失常，呼吸治疗，控制或纠正低氧血症， 改善内环境。
麻醉的核心内容
? 为心脏手术顺利进行创造必要条件：
1. 建立特殊的血流动力学监护。 2. 非体外循环时阻断大血管后需保证血液动力学、
氧动力学、内环境、血容量稳定和正常。 3. 姑息手术中、后积极控制 Qs:Qp、SaO2和调整
PVR：SVR。 4. 应用血液回输技术，洗涤库血，维护有效循环
血液动力学、氧动力学和内环境稳定 。
麻醉的核心内容
? 减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度：
1. 分流（心内、心外） 2. 心室射血受阻（流出道梗阻） 3. 心内血流方向异常（心瓣膜狭窄或闭锁，关闭不全） 4. 动脉、静脉血流完全混合（单心室） 5. 动脉、静脉血流完全倒置（TGA） ? 治疗原则：调整PVR：SVR、心率、Qs:Qp,控制低氧
? 麻醉过浅或过深均可导致血液动力学紊乱。 ? 芬太尼对CRP，IL-10（抗炎性反应因子）
的促进作用大剂量优于小剂量。 ? 大剂量芬太尼组，IL-8（促炎性反应因子）
血浆中浓度升高出现迟于小剂量组．而后者 在主动脉开放后即出现峰值。 ? CPB下行心脏手术时使用大剂量芬太尼，其 调节患者机体组织炎性反应效能而言小儿强 于成人。
? 非紫绀型： 肺血正常：主动脉狭窄、主动脉弓缩窄 肺血减少：肺动脉狭窄、 Ebstein畸形 肺血增多：室缺、房缺、 PDA、心内膜垫缺损 等
先心病的症状
? 心衰 ? 紫绀 ? 蹲踞 ? 肺动脉高压 ? 杵状指（趾） ? 红细胞增多症 ? 症状 ? 体征 ? 心电图 ? X线 ? B超 ? 心导管检查 ? 其他检查
? PDA 15~21% ? VSD 12~20% ? ASD 10~20% ? F4 12~14% ? AS 7~14% ? PS 8~10% ? TGA 10.8% ? SV 1.3~3.0%
先心病的病因
? 遗传因素 ? 孕妇患代谢性紊乱性疾病（糖尿病、高钙血症）未控制
病情者 ? 妊娠早期接触致畸药物（锂、苯妥英钠、类固醇、雌激
? 建立特殊的血流动力学监护 ? 维持恰当的麻醉深度 ? 正确对待低氧血症 ? 调控PVR和SVR ? 纠正心功能不全 ? 积极防治肺动脉高压
麻醉原则 --建立特殊的血流动力学监护
? 右侧上肢置管测动脉压（用于COA，IAA患儿） ? 左侧上肢置管测动脉压(用于右侧B-T分流术) ? 上、下肢同时置管测动脉压（用于COA，IAA患儿） ? 上、下同时置管测上、下腔V压（用于Gleen术，
? 部分性生理学矫治术：双向Glenn分流术 ? 完全性生理学矫治术：Fontan类手术，即使上下
腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室。
先心病的麻醉
? 核心内容 ? 术前评估 ? 麻醉原则
麻醉的核心内容
? 提高患儿对手术创伤和体外循环的耐受性
手术和体外创伤 →伤害性应激反应 →神经体液 水平↑、全身炎症反应、分解代谢 ↑能量代谢↑→ 血液动力学紊乱、氧代谢紊乱、内环境紊乱、 重要脏器功能 ↓ ? 治疗原则：调整恰当的麻醉深度，抗炎治疗，
先心病的并发症
? 肺炎 ? 心力衰竭 ? 肺动脉高压 ? 感染性心内膜炎 ? 缺氧发作 ? 脑血栓和脑脓肿
先心病的治疗
? 介入治疗 ? 手术治疗
先心病的介入治疗
? 封堵术：PDA VSD ASD 等
先心病的手术治疗
? 解剖学矫治术：大多数肺循环发育良好，左、右心 解剖和功能匹配的先心病。
? 姑息性手术：B-T分流术、肺动脉环缩术。前者改 善缺氧症状，增宽肺动脉；猴子平衡左右心室、减 少肺血流量，为根治术创造条件和时间。
小儿先心病的概述及临床麻醉
武汉亚洲心脏病医院新疆医院
先心病的定义
? 先天性心脏病（congenital heart disease,简称CHD）是指胚胎时期心脏及其 相连的大血管发育异常，导致心脏内部及 /或大血管结构缺损或畸形，出现血流的 异常改变，影响正常的生长发育，又称先 天性心脏畸形。
先心病的发病率
Fontan术） ? 左、右心房置管测压（用于TAPVC，TOF患儿） ? SpO2、PetCO2的特殊意义（用于TOF患儿） ? 肺动脉导管技术(用于围术期PAH，循环功能低下患儿) ? SvO2、SaO2、HCT、血压、CVP、血乳酸值联合监
测（循环功能低下患儿)
麻醉原则 ——维持恰当的麻醉深度
麻醉原则 ——正确对待低氧血症
婴儿心功能分级也为四级分类法：
Ⅰ级：无症状，吮乳和活动与正常儿无异。
Ⅱ级：在乳儿，吮乳时可有轻度呼吸急促或多汗， 年长儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育 尚正常。
Ⅲ级：吮乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间 延长，生长发育因心力衰竭而落后。
Ⅳ级：休息时亦有症状，呼吸急促，有三凹征， 呻吟和多汗。
麻醉原则