急性心肌梗死后心室重构诊治专家共识(2020)
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✓AMI 后心室重构可分为早期重构和晚期重构： （1）早期心室重构常在AMI 后24~72 h 内发生，主要表现为梗死面积扩大和心室腔
扩张，心肌细胞坏死及心肌顿抑； （2）晚期心室重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内
（偶尔在数月内）发生，晚期心室重构个体化差异大，可以延续数月甚至1 年。
也是评价心脏收缩功能的常用参数。舒张功能评价常用指标是二尖瓣口血流 频谱类型改变。另外、应变率成像能对心肌的力学参数改变进行有价值的评 价。 ✓超声心动图评价AMI 后患者心室重构时，应注意以下几点： （1）必须了解患者病史，超声心动图像须结合临床症状与体征。 （2）各种超声成像技术综合运用，各种超声参数一定要综合分析。 （3）强调超声心动图的及时随访检查。
急性心肌梗死后心室重构防治 专家共识（2020）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
来自百度文库 背景
定义
✓AMI 后心室重构，是指 AMI 后心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过 程，可表现为左心室扩大、左心室射血分数（LVEF）降低和/ 或局部室壁活动异常， 是决定AMI 后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。在患者出现HF 症状前，心 室重构多表现为无症状的结构和功能异常（心脏的收缩或舒张功能不全）。
发病机制
✓AMI 后心室重构的发生涉及心肌梗死、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、 交感神经系统与利钠肽（NP）系统等神经内分泌系统的激活以及炎症免疫反应等 病理机制。RAAS对不良心室重构的影响主要源于血管紧张素Ⅱ表达的增加。在大 鼠模型中，持续输注血管紧张素Ⅱ可导致血管周围和间质胶原含量增加。近年来， NP 系统的激活在AMI 后心室重构中的重要作用颇受关注，如NP 能控制血压和血容 量。
心脏影像学检查
3. 其他诊断检查： ✓包括放射性核素显像、单光子发射计算机断层成像（SPECT）以及正电子发
射断层成像（PET）等，均可用于评估心肌缺血范围和存活心肌比例，但会 将患者暴露于电离辐射中。
瓣口与三尖瓣口血流频谱类型、室间隔或室壁是否有穿孔的异常血流信号等。 （3）心功能评价。收缩功能主要评价指标有LVEF，强调采用双平面辛普森法测量。
心脏影像学检查
1. 经胸超声心动图： ✓LVEDV 和左心室收缩末期容积（left ventricularend-systolic volume，LVESV)
AMI 后早期心室重构与晚期心室重构比较
流行病学
✓AMI 后患者中出现无症状左心室收缩功能障碍（LVSD）的比率高达 30%~60%。心肌梗死患者即使已行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），心肌梗 死后HF 发生率仍然倍增。
✓一项连续入选284 例接受经皮腔内冠状动脉成形术治疗的AMI 患者的研究， 在观察了24 h、1 个月、6 个月的心电图（ECG）和心脏造影后，30%的AMI 患者在PCI 后6 个月发生了心室重构[ 心室重构定义：6 个月时左心室舒张末 期容积（LVEDV）较基线≥20%]。
✓ 若血清BNP 或NT-proBNP 浓度高或呈持续增高趋势，提示患者心室发生重构，未来发生HF风险可能性高， 应尽早重视与干预。此外，高敏肌钙蛋白、半乳糖凝聚素-3 与可溶性ST2 等亦具有重要的预测价值。
心脏影像学检查
1. 经胸超声心动图： ✓ 在条件允许的情况下，建议确诊AMI 患者即刻行超声心动图检查；若条件不允许，建议确
✓因此，AMI 后心室重构是HF 发生的独立预测因素，同时是影响患者预后的 主要因素之一。
发病机制
✓AMI 后心室重构受性别、年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、 心肌梗死部位、是否为多支血管病变、是否为慢性完全闭塞性病变（CTO） 及是否合并瓣膜病变等多种危险因素的影响。
✓其中，前壁心肌梗死发生心室重构的风险较其他部位增加了1.9倍，多支病 变患者心室重构的风险较单支病变患者高1.2 倍，CTO 病变和瓣膜病的严重 程度与心脏重构的程度密切相关。
心脏影像学检查
2.CMRI： ✓CMRI 是目前公认测量心室容积、室壁厚度、左心室质量和LVEF 等心脏收
缩与舒张功能指标的金标准，准确性明显优于经胸超声心动图。利用延迟钆 增强技术与T1 加权成像一起，CMRI 是首选的评估心肌纤维化的成像方法， 能区分可逆性与不可逆性心肌损伤。 ✓CMRI 还可提供关于瘢痕形成和位置、透壁性坏死和微血管阻塞等多项与患 者预后相关的信息。
诊为AMI 后24~48 h 内，患者须行超声心动图检查，并在以后3~6 个月的随访中，联合生物 标志物、临床症状及体征，加强超声心动图的定期监测。超声心动图主要观察内容包括： （1）二维超声心动图评价心脏结构与形态。评价指标有各腔室径线、室壁节段运动与形态改
变、瓣膜结构与活动及腔室是否有异常回声等。 （2）彩色多普勒超声检查评价血流动力学。评价内容主要有各瓣膜是否存在关闭不全、二尖
✓ 一般检查中生物标志物NP 在AMI 后心室重构的预测中具有重要的价值。AMI 患者在急诊室、住院期间或行 PCI 前后，应及时测定血浆NP 水平，包括BNP 与N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）。
✓ 在患者之后的随访中，应对BNP 与NT-proBNP 的浓度进行多次检测，有助于识别患者是否正在发生心室重 构。若患者血清BNP 或NT-proBNP 浓度低且波动不大（ 阈值：BNP<100 ng/L，NT-proBNP<300 ng/L），提 示患者AMI 后预后较好。
✓研究发现B 型利钠肽（BNP）能发挥强大的抗心肌肥大与抗心肌纤维化效应，BNP 升高可拮抗被激活的交感及RAAS 系统的活性，AMI 后心功能越差，BNP 水平越 高。
✓此外， 可溶性致癌抑制因子2（ST2）参与心肌梗死区的炎症反应，与心肌纤维化 和心室重构有关，从而影响心肌梗死预后。
一般检查
✓ 所有AMI 患者入院时均要及时行心电图、胸片、初始血液检查（包括全血细胞计数、血清电解质、血尿素 氮、肌酐、肝功能检测、空腹血糖、血脂和促甲状腺激素）、高敏肌钙白与NP 水平等，有条件的医院可同 时检测血液ST2 水平。
扩张，心肌细胞坏死及心肌顿抑； （2）晚期心室重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内
（偶尔在数月内）发生，晚期心室重构个体化差异大，可以延续数月甚至1 年。
也是评价心脏收缩功能的常用参数。舒张功能评价常用指标是二尖瓣口血流 频谱类型改变。另外、应变率成像能对心肌的力学参数改变进行有价值的评 价。 ✓超声心动图评价AMI 后患者心室重构时，应注意以下几点： （1）必须了解患者病史，超声心动图像须结合临床症状与体征。 （2）各种超声成像技术综合运用，各种超声参数一定要综合分析。 （3）强调超声心动图的及时随访检查。
急性心肌梗死后心室重构防治 专家共识（2020）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
来自百度文库 背景
定义
✓AMI 后心室重构，是指 AMI 后心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过 程，可表现为左心室扩大、左心室射血分数（LVEF）降低和/ 或局部室壁活动异常， 是决定AMI 后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。在患者出现HF 症状前，心 室重构多表现为无症状的结构和功能异常（心脏的收缩或舒张功能不全）。
发病机制
✓AMI 后心室重构的发生涉及心肌梗死、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、 交感神经系统与利钠肽（NP）系统等神经内分泌系统的激活以及炎症免疫反应等 病理机制。RAAS对不良心室重构的影响主要源于血管紧张素Ⅱ表达的增加。在大 鼠模型中，持续输注血管紧张素Ⅱ可导致血管周围和间质胶原含量增加。近年来， NP 系统的激活在AMI 后心室重构中的重要作用颇受关注，如NP 能控制血压和血容 量。
心脏影像学检查
3. 其他诊断检查： ✓包括放射性核素显像、单光子发射计算机断层成像（SPECT）以及正电子发
射断层成像（PET）等，均可用于评估心肌缺血范围和存活心肌比例，但会 将患者暴露于电离辐射中。
瓣口与三尖瓣口血流频谱类型、室间隔或室壁是否有穿孔的异常血流信号等。 （3）心功能评价。收缩功能主要评价指标有LVEF，强调采用双平面辛普森法测量。
心脏影像学检查
1. 经胸超声心动图： ✓LVEDV 和左心室收缩末期容积（left ventricularend-systolic volume，LVESV)
AMI 后早期心室重构与晚期心室重构比较
流行病学
✓AMI 后患者中出现无症状左心室收缩功能障碍（LVSD）的比率高达 30%~60%。心肌梗死患者即使已行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），心肌梗 死后HF 发生率仍然倍增。
✓一项连续入选284 例接受经皮腔内冠状动脉成形术治疗的AMI 患者的研究， 在观察了24 h、1 个月、6 个月的心电图（ECG）和心脏造影后，30%的AMI 患者在PCI 后6 个月发生了心室重构[ 心室重构定义：6 个月时左心室舒张末 期容积（LVEDV）较基线≥20%]。
✓ 若血清BNP 或NT-proBNP 浓度高或呈持续增高趋势，提示患者心室发生重构，未来发生HF风险可能性高， 应尽早重视与干预。此外，高敏肌钙蛋白、半乳糖凝聚素-3 与可溶性ST2 等亦具有重要的预测价值。
心脏影像学检查
1. 经胸超声心动图： ✓ 在条件允许的情况下，建议确诊AMI 患者即刻行超声心动图检查；若条件不允许，建议确
✓因此，AMI 后心室重构是HF 发生的独立预测因素，同时是影响患者预后的 主要因素之一。
发病机制
✓AMI 后心室重构受性别、年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、 心肌梗死部位、是否为多支血管病变、是否为慢性完全闭塞性病变（CTO） 及是否合并瓣膜病变等多种危险因素的影响。
✓其中，前壁心肌梗死发生心室重构的风险较其他部位增加了1.9倍，多支病 变患者心室重构的风险较单支病变患者高1.2 倍，CTO 病变和瓣膜病的严重 程度与心脏重构的程度密切相关。
心脏影像学检查
2.CMRI： ✓CMRI 是目前公认测量心室容积、室壁厚度、左心室质量和LVEF 等心脏收
缩与舒张功能指标的金标准，准确性明显优于经胸超声心动图。利用延迟钆 增强技术与T1 加权成像一起，CMRI 是首选的评估心肌纤维化的成像方法， 能区分可逆性与不可逆性心肌损伤。 ✓CMRI 还可提供关于瘢痕形成和位置、透壁性坏死和微血管阻塞等多项与患 者预后相关的信息。
诊为AMI 后24~48 h 内，患者须行超声心动图检查，并在以后3~6 个月的随访中，联合生物 标志物、临床症状及体征，加强超声心动图的定期监测。超声心动图主要观察内容包括： （1）二维超声心动图评价心脏结构与形态。评价指标有各腔室径线、室壁节段运动与形态改
变、瓣膜结构与活动及腔室是否有异常回声等。 （2）彩色多普勒超声检查评价血流动力学。评价内容主要有各瓣膜是否存在关闭不全、二尖
✓ 一般检查中生物标志物NP 在AMI 后心室重构的预测中具有重要的价值。AMI 患者在急诊室、住院期间或行 PCI 前后，应及时测定血浆NP 水平，包括BNP 与N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）。
✓ 在患者之后的随访中，应对BNP 与NT-proBNP 的浓度进行多次检测，有助于识别患者是否正在发生心室重 构。若患者血清BNP 或NT-proBNP 浓度低且波动不大（ 阈值：BNP<100 ng/L，NT-proBNP<300 ng/L），提 示患者AMI 后预后较好。
✓研究发现B 型利钠肽（BNP）能发挥强大的抗心肌肥大与抗心肌纤维化效应，BNP 升高可拮抗被激活的交感及RAAS 系统的活性，AMI 后心功能越差，BNP 水平越 高。
✓此外， 可溶性致癌抑制因子2（ST2）参与心肌梗死区的炎症反应，与心肌纤维化 和心室重构有关，从而影响心肌梗死预后。
一般检查
✓ 所有AMI 患者入院时均要及时行心电图、胸片、初始血液检查（包括全血细胞计数、血清电解质、血尿素 氮、肌酐、肝功能检测、空腹血糖、血脂和促甲状腺激素）、高敏肌钙白与NP 水平等，有条件的医院可同 时检测血液ST2 水平。