外科学课件 胰腺疾病
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〈三〉临床分型 1.轻型(MAP)：水肿性胰腺炎： 2.重症(SAP)：出血坏死性胰腺炎： 有脏器功能障碍,出现局部并发症,合并严重腹膜炎，
DIC, 急性肾衰 WBC>16*109/L,血糖>11.1mmol/L 血Ca<1.87mMOL/L,酸中毒，PaO2<60mmHg APACHE II评分≧8分
*胰头癌--EUS
EUS
*胰头癌远处转移
*早期诊断--攻克胰腺癌
认清胰腺癌早期诊断与手术疗效的关系 加强宣教工作，提高早期胰腺癌的警惕性 监测高危人群是发现早癌的重要途径 合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌 加强基础应用，实现胰腺癌的早期诊断
*胰头癌
治疗原则： 提倡早期发现
早期诊断 早期手术治疗
胰腺疾病
Pancreatic Diseases
广州医学院第二附属医院肝胆外科 曹良启
胰腺疾病
急性胰腺炎---掌握 胰腺癌(胰头癌)、壶腹周围癌---掌握 慢性胰腺炎---了解 胰腺囊肿---了解 胰腺内分泌肿瘤---了解
胰腺解剖
胰腺：头、颈、体、尾、钩突 胰管：
胰腺解剖
胰腺解剖
胰头：胃十二 指肠动脉+肠系 膜上动脉
*急性胰腺炎
局部并发症 胰腺坏死：感染性和无菌性
胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死， 伴胰周脂肪坏死。 胰腺及胰周脓肿：胰腺或周围的包裹性积脓
(细菌或/和真菌阳性) 急性胰腺假性囊肿(急性液体积聚→囊肿) 胃肠道瘘 出血
*急性胰腺炎
【非手术治疗】 ➢ 禁食、鼻胃管减压 ➢ 补充体液，防止休克，维持水电平衡 ➢ 解痉止痛 ➢ 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂
胰腺囊肿
真性、假性、滞留性囊肿 表现及诊断：压迫症状、腹胀、包块、消化道梗阻
B超、CT可确诊 手术治疗指征:
持续腹痛, 囊肿增大(>6cm)出现压迫症状, 合并感染或出血的假性囊肿及滞留性囊肿. 手术方式: 内引流术: 囊肿空肠Roux-en-Y吻合术
囊肿胃吻合术 外引流术 胰体尾切除术
胰腺假性囊肿PPC
手术治疗
胰腺壶腹部癌肿外科治疗选择
手术选择基本态度
疑虑性态度? 实用性态度 进取性态度 局部切除
姑息旁路手术 根治切除术 区域胰腺切除（RP） SW/PPPD 胰腺移植 全胰切除
左半胰腺切除
胰十二指肠切除术(PD)
胰十二指肠切除术(PD)
胰十二指肠切除术(PD)
胰十二指肠切除术(PD)
胰十二指肠切除术(PD)
(2)空腹血糖<2.2mmol/L,糖耐量试验低平 曲线. (3)低血糖发作,有高胰岛素水平(≧25μU/ml),可确诊. (4)RI(μU/ml)/血糖(mg/dl)比>0.4 2.定位诊断：B-us、CT、MRI、EUS、SAG等可确诊 (三)：治疗—手术切除。
思考题
1.试述急性胰腺炎的病理生理变化。 2.试述急性胰腺炎的治疗原则。 3.胰腺癌的诊断和治疗。
ERCP+ENBD+LC或LCDE
慢性胰腺炎
病因： 长期饮酒、胆道疾病 病理： 纤维化、胰管扩张、胰石、囊肿、
炎性增生包块 临床表现：1.反复发作腹痛
2.合并糖尿病 3.可有脂肪泻 4.胰头炎性包块可引起黄疸 诊断： 临床表现、胰功能检查、B超、 CT、X线检查 治疗： 非手术--镇痛、补充胰酶、控制糖尿病 手术—胰管减压引流、胰腺部分或全胰腺切除
【病理类型】
急性水肿型胰腺炎（MAP） 急性出血坏死型胰腺炎（SAP）
*急性胰腺炎
水肿
出血
皂化斑
*急性胰腺炎
【临床表现】 腹痛：主要临床症状 腹胀 恶心、呕吐 腹膜炎体征 胃肠出血征象--呕血、便血；低钙—手足抽搐 Grey-Turner征、Cullen征 其他：寒战、高热、黄疸、休克、DIC、SIRS MODS、ARDS、MOF
制酸剂—H2受体阻滞剂 抗胆碱能药（Atropine） 生长抑素（善宁、施他宁等） 加贝脂 抑肽酶(乌司他丁)→抑制胰蛋白酶
5--Fu
*急性胰腺炎
➢ 营养支持： TPN~PN+EN~TEN ➢ 抗生素应用：早用、广谱、联合、可透过血胰
屏障、针对G-杆菌及厌氧菌 ➢ 中药治疗 复方清胰汤、生大黄、芒硝 ➢ 血液滤过 ➢ 腹腔灌洗
*急性胰腺炎
【手术治疗】 指征： ➢ 不能排除其他疾病 ➢ 坏死继发感染 ➢ 非手术治疗，病情继续恶化 ➢ MODS短期非手术治疗不能纠正 ➢ 合并胆道梗阻 ➢ 合并肠穿孔，大出血，胰腺假性囊肿
*急性胰腺炎
手术方法: ➢ 胰腺被膜切开减压+腹腔灌洗引流术 ➢ 坏死组织清除术 ➢ 胰腺规则性切除术 ➢ 三造口：胃造瘘、空肠造瘘、胆道引流 ➢ 肠瘘、假性囊肿的处理 ➢ 胆源性胰腺炎的处理：
胰体尾：脾动 脉→ 胰背动脉 +胰大动脉 胰腺的静脉→ 门静脉
胰腺生理
外分泌→胰液 ：胰酶、HCO3
内分泌→来源于胰岛
➢ β(B)： 胰岛素 ➢ α(A)： 胰高血糖素 ➢ G： 胃泌素 ➢ δ(D)： 生长抑素 ➢ PP细胞：胰多肽 ➢ D1： 血管活性肠肽（VIP）
胰 腺 疾 病
*急性胰腺炎
Anderson PD
Anderson PD
Anderson PD
PPPD
适应症：幽门上下无淋巴结转移，十二指肠切缘无癌 细胞残留
优点： 实用上，节省时间；减少失血。 理论上，更符合生理消化通道。
缺点： 胃排空延迟－５０％(２周拨胃管) 空肠边缘溃疡发生率高(13%) 减低肿瘤根治性
姑息性手术
胰腺假性囊肿
*胰腺癌 Cancer of the pancreas
“癌中之王” “21世纪的顽固堡垒” 手术切除率有所提高，约20% 手术死亡率明显下降 5年生存率没有提高，5%左右 病理：包括胰头癌、胰体尾部癌。90%为导 管细胞腺癌，粘液囊腺癌和腺泡细胞癌少见
*胰头癌
占胰腺癌的2/3，最为常见 最多见转移途径：局部浸润和淋巴转移 早期诊断困难 手术切除率偏低 预后很差 重点---术前诊断分期
手术切除是胰头癌治疗的有效方法 辅助治疗：化疗、放疗、生物治疗、结
合内镜的光动力疗法等
*手术治疗
根治术式： 胰十二指肠切除术（SP）(Wipple 手术) 保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）
姑息性手术： 胆肠Roux-en-Y吻合术 胃空肠吻合术 内支架引流术 内脏神经切断术或腹腔神经结节切除术 或95%乙醇注射
〈二〉影像学诊断 1.胸部X线检查: 肺不张、膈肌抬高、胸水(左) 2.腹部平片: 横结肠胀气 3.B-us: 胰腺水肿、胰周积液等，胆道情况
4.增强CT扫描: 对诊断和治疗方法的选择有 很大的帮助！（金标准）
5.MRI
*急性胰腺炎--B-US
水肿
出血坏死
*急性胰腺炎--CT
水肿
坏死
*急性胰腺炎
适用症： 高龄 肝转移 不能切除 心肺功能差
姑息手术
内镜治疗－内支架(STENT)
内镜治疗－内支架(STENT)
内镜治疗
内镜治疗
腹腔镜胰腺手术
腹腔神经结节切除术
壶腹周围癌
包括：壶腹癌、十二指肠癌、胆总管下端癌 病理：腺癌、乳头状癌、粘液癌，恶性程度
远较胰头癌低 诊断：临床表现，影像学检查（B超、CT、 GI
PTC、SAG、EUS、MRCP、ERCP） 治疗：Whipple手术 或 PPPD，结合化疗、放
疗和生物治疗，5年生存率可达40%-60%
胰腺内分泌瘤
一.胰岛素瘤 (一)临床表现： 1.W hipple三联征：清晨自发性低血糖，低血糖症状，给予糖后症
状缓解 2.脑损害相关症状:人格改变，精神错乱 (二)：诊断： 1.定性诊断：(1)W hipple三联征
*胰头癌
【诊断】 临床表现：
早期上腹隐痛和上腹饱胀不适，晚期顽固痛 黄疸：最主要的症状和体征 消瘦和乏力 消化道症状 其他—糖尿病、胆道感染、腹部包块、腹水
左锁骨上LN转移、直肠指诊扪及盆腔转移
*胰头癌
实验室检查和影像学检查 实验室检查： 血生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、肝功能 免疫学检查：CEA、PaA、PCAA、 CA19-9、CA50、 CA242、CA125
*胰头癌
影像学检查： 钡餐造影 B-US CT、MRI、PET EUS ERCP ，PTCD，MRCP SAG LAP、LAPUS；胰管镜和超声 经皮细针穿刺细胞学检查(B超\CT引导)
*胰头癌--钡餐造影
十二指肠壁僵硬
反3字征
*胰头癌--CT
*胰头癌--PTC
胰头癌--ERCP
*胰头癌--SAG
Acute pancreatitis
【病因】
胆道疾病：梗阻因素(结石、蛔虫、乳头水肿 狭窄）→胆胰反流，在我国常见
酗酒暴食：西方、美国常见，最凶险 损伤： 手术、外伤、ERCP(注射性AP) 十二指肠液返流： 胰腺缺血：（小叶内A系终末A） 其他： 高脂血症、 饮食、药物、病毒感
染甲旁亢（高钙血症）、妊娠、遗传
特发性胰腺炎
*胆结石－胆胰返流
胆道蛔虫
酗酒
Hale Waihona Puke *急性胰腺炎【病理生理】
早期始动因素: 1. 胰酶异常激活→自体消化→广泛出血、坏死 2. 酒精中毒 →直接损害胰腺 3. 血循环障碍 →坏死
后期加重因素 1. 感染因素： 细菌移位 2. 导致MOF因素：a. 自身消化→胰酶、毒素吸收 b. 细胞因子
*急性胰腺炎
【诊断】主要根据临床表现、实验检查和影像学 发现。
▲凡有急性上腹痛的病人、应警惕AP可能。
〈一〉实验室检查 1.胰酶测定：血尿淀粉酶、血清脂肪酶、 血清淀粉酶同工酶。 2.其他： WBC、高血糖、肝功异常、低血钙 血气分析、DIC指标异常、高血脂
诊断性腹腔穿刺+胰酶测定
血淀粉酶测定
*急性胰腺炎
DIC, 急性肾衰 WBC>16*109/L,血糖>11.1mmol/L 血Ca<1.87mMOL/L,酸中毒，PaO2<60mmHg APACHE II评分≧8分
*胰头癌--EUS
EUS
*胰头癌远处转移
*早期诊断--攻克胰腺癌
认清胰腺癌早期诊断与手术疗效的关系 加强宣教工作，提高早期胰腺癌的警惕性 监测高危人群是发现早癌的重要途径 合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌 加强基础应用，实现胰腺癌的早期诊断
*胰头癌
治疗原则： 提倡早期发现
早期诊断 早期手术治疗
胰腺疾病
Pancreatic Diseases
广州医学院第二附属医院肝胆外科 曹良启
胰腺疾病
急性胰腺炎---掌握 胰腺癌(胰头癌)、壶腹周围癌---掌握 慢性胰腺炎---了解 胰腺囊肿---了解 胰腺内分泌肿瘤---了解
胰腺解剖
胰腺：头、颈、体、尾、钩突 胰管：
胰腺解剖
胰腺解剖
胰头：胃十二 指肠动脉+肠系 膜上动脉
*急性胰腺炎
局部并发症 胰腺坏死：感染性和无菌性
胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死， 伴胰周脂肪坏死。 胰腺及胰周脓肿：胰腺或周围的包裹性积脓
(细菌或/和真菌阳性) 急性胰腺假性囊肿(急性液体积聚→囊肿) 胃肠道瘘 出血
*急性胰腺炎
【非手术治疗】 ➢ 禁食、鼻胃管减压 ➢ 补充体液，防止休克，维持水电平衡 ➢ 解痉止痛 ➢ 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂
胰腺囊肿
真性、假性、滞留性囊肿 表现及诊断：压迫症状、腹胀、包块、消化道梗阻
B超、CT可确诊 手术治疗指征:
持续腹痛, 囊肿增大(>6cm)出现压迫症状, 合并感染或出血的假性囊肿及滞留性囊肿. 手术方式: 内引流术: 囊肿空肠Roux-en-Y吻合术
囊肿胃吻合术 外引流术 胰体尾切除术
胰腺假性囊肿PPC
手术治疗
胰腺壶腹部癌肿外科治疗选择
手术选择基本态度
疑虑性态度? 实用性态度 进取性态度 局部切除
姑息旁路手术 根治切除术 区域胰腺切除（RP） SW/PPPD 胰腺移植 全胰切除
左半胰腺切除
胰十二指肠切除术(PD)
胰十二指肠切除术(PD)
胰十二指肠切除术(PD)
胰十二指肠切除术(PD)
胰十二指肠切除术(PD)
(2)空腹血糖<2.2mmol/L,糖耐量试验低平 曲线. (3)低血糖发作,有高胰岛素水平(≧25μU/ml),可确诊. (4)RI(μU/ml)/血糖(mg/dl)比>0.4 2.定位诊断：B-us、CT、MRI、EUS、SAG等可确诊 (三)：治疗—手术切除。
思考题
1.试述急性胰腺炎的病理生理变化。 2.试述急性胰腺炎的治疗原则。 3.胰腺癌的诊断和治疗。
ERCP+ENBD+LC或LCDE
慢性胰腺炎
病因： 长期饮酒、胆道疾病 病理： 纤维化、胰管扩张、胰石、囊肿、
炎性增生包块 临床表现：1.反复发作腹痛
2.合并糖尿病 3.可有脂肪泻 4.胰头炎性包块可引起黄疸 诊断： 临床表现、胰功能检查、B超、 CT、X线检查 治疗： 非手术--镇痛、补充胰酶、控制糖尿病 手术—胰管减压引流、胰腺部分或全胰腺切除
【病理类型】
急性水肿型胰腺炎（MAP） 急性出血坏死型胰腺炎（SAP）
*急性胰腺炎
水肿
出血
皂化斑
*急性胰腺炎
【临床表现】 腹痛：主要临床症状 腹胀 恶心、呕吐 腹膜炎体征 胃肠出血征象--呕血、便血；低钙—手足抽搐 Grey-Turner征、Cullen征 其他：寒战、高热、黄疸、休克、DIC、SIRS MODS、ARDS、MOF
制酸剂—H2受体阻滞剂 抗胆碱能药（Atropine） 生长抑素（善宁、施他宁等） 加贝脂 抑肽酶(乌司他丁)→抑制胰蛋白酶
5--Fu
*急性胰腺炎
➢ 营养支持： TPN~PN+EN~TEN ➢ 抗生素应用：早用、广谱、联合、可透过血胰
屏障、针对G-杆菌及厌氧菌 ➢ 中药治疗 复方清胰汤、生大黄、芒硝 ➢ 血液滤过 ➢ 腹腔灌洗
*急性胰腺炎
【手术治疗】 指征： ➢ 不能排除其他疾病 ➢ 坏死继发感染 ➢ 非手术治疗，病情继续恶化 ➢ MODS短期非手术治疗不能纠正 ➢ 合并胆道梗阻 ➢ 合并肠穿孔，大出血，胰腺假性囊肿
*急性胰腺炎
手术方法: ➢ 胰腺被膜切开减压+腹腔灌洗引流术 ➢ 坏死组织清除术 ➢ 胰腺规则性切除术 ➢ 三造口：胃造瘘、空肠造瘘、胆道引流 ➢ 肠瘘、假性囊肿的处理 ➢ 胆源性胰腺炎的处理：
胰体尾：脾动 脉→ 胰背动脉 +胰大动脉 胰腺的静脉→ 门静脉
胰腺生理
外分泌→胰液 ：胰酶、HCO3
内分泌→来源于胰岛
➢ β(B)： 胰岛素 ➢ α(A)： 胰高血糖素 ➢ G： 胃泌素 ➢ δ(D)： 生长抑素 ➢ PP细胞：胰多肽 ➢ D1： 血管活性肠肽（VIP）
胰 腺 疾 病
*急性胰腺炎
Anderson PD
Anderson PD
Anderson PD
PPPD
适应症：幽门上下无淋巴结转移，十二指肠切缘无癌 细胞残留
优点： 实用上，节省时间；减少失血。 理论上，更符合生理消化通道。
缺点： 胃排空延迟－５０％(２周拨胃管) 空肠边缘溃疡发生率高(13%) 减低肿瘤根治性
姑息性手术
胰腺假性囊肿
*胰腺癌 Cancer of the pancreas
“癌中之王” “21世纪的顽固堡垒” 手术切除率有所提高，约20% 手术死亡率明显下降 5年生存率没有提高，5%左右 病理：包括胰头癌、胰体尾部癌。90%为导 管细胞腺癌，粘液囊腺癌和腺泡细胞癌少见
*胰头癌
占胰腺癌的2/3，最为常见 最多见转移途径：局部浸润和淋巴转移 早期诊断困难 手术切除率偏低 预后很差 重点---术前诊断分期
手术切除是胰头癌治疗的有效方法 辅助治疗：化疗、放疗、生物治疗、结
合内镜的光动力疗法等
*手术治疗
根治术式： 胰十二指肠切除术（SP）(Wipple 手术) 保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）
姑息性手术： 胆肠Roux-en-Y吻合术 胃空肠吻合术 内支架引流术 内脏神经切断术或腹腔神经结节切除术 或95%乙醇注射
〈二〉影像学诊断 1.胸部X线检查: 肺不张、膈肌抬高、胸水(左) 2.腹部平片: 横结肠胀气 3.B-us: 胰腺水肿、胰周积液等，胆道情况
4.增强CT扫描: 对诊断和治疗方法的选择有 很大的帮助！（金标准）
5.MRI
*急性胰腺炎--B-US
水肿
出血坏死
*急性胰腺炎--CT
水肿
坏死
*急性胰腺炎
适用症： 高龄 肝转移 不能切除 心肺功能差
姑息手术
内镜治疗－内支架(STENT)
内镜治疗－内支架(STENT)
内镜治疗
内镜治疗
腹腔镜胰腺手术
腹腔神经结节切除术
壶腹周围癌
包括：壶腹癌、十二指肠癌、胆总管下端癌 病理：腺癌、乳头状癌、粘液癌，恶性程度
远较胰头癌低 诊断：临床表现，影像学检查（B超、CT、 GI
PTC、SAG、EUS、MRCP、ERCP） 治疗：Whipple手术 或 PPPD，结合化疗、放
疗和生物治疗，5年生存率可达40%-60%
胰腺内分泌瘤
一.胰岛素瘤 (一)临床表现： 1.W hipple三联征：清晨自发性低血糖，低血糖症状，给予糖后症
状缓解 2.脑损害相关症状:人格改变，精神错乱 (二)：诊断： 1.定性诊断：(1)W hipple三联征
*胰头癌
【诊断】 临床表现：
早期上腹隐痛和上腹饱胀不适，晚期顽固痛 黄疸：最主要的症状和体征 消瘦和乏力 消化道症状 其他—糖尿病、胆道感染、腹部包块、腹水
左锁骨上LN转移、直肠指诊扪及盆腔转移
*胰头癌
实验室检查和影像学检查 实验室检查： 血生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、肝功能 免疫学检查：CEA、PaA、PCAA、 CA19-9、CA50、 CA242、CA125
*胰头癌
影像学检查： 钡餐造影 B-US CT、MRI、PET EUS ERCP ，PTCD，MRCP SAG LAP、LAPUS；胰管镜和超声 经皮细针穿刺细胞学检查(B超\CT引导)
*胰头癌--钡餐造影
十二指肠壁僵硬
反3字征
*胰头癌--CT
*胰头癌--PTC
胰头癌--ERCP
*胰头癌--SAG
Acute pancreatitis
【病因】
胆道疾病：梗阻因素(结石、蛔虫、乳头水肿 狭窄）→胆胰反流，在我国常见
酗酒暴食：西方、美国常见，最凶险 损伤： 手术、外伤、ERCP(注射性AP) 十二指肠液返流： 胰腺缺血：（小叶内A系终末A） 其他： 高脂血症、 饮食、药物、病毒感
染甲旁亢（高钙血症）、妊娠、遗传
特发性胰腺炎
*胆结石－胆胰返流
胆道蛔虫
酗酒
Hale Waihona Puke *急性胰腺炎【病理生理】
早期始动因素: 1. 胰酶异常激活→自体消化→广泛出血、坏死 2. 酒精中毒 →直接损害胰腺 3. 血循环障碍 →坏死
后期加重因素 1. 感染因素： 细菌移位 2. 导致MOF因素：a. 自身消化→胰酶、毒素吸收 b. 细胞因子
*急性胰腺炎
【诊断】主要根据临床表现、实验检查和影像学 发现。
▲凡有急性上腹痛的病人、应警惕AP可能。
〈一〉实验室检查 1.胰酶测定：血尿淀粉酶、血清脂肪酶、 血清淀粉酶同工酶。 2.其他： WBC、高血糖、肝功异常、低血钙 血气分析、DIC指标异常、高血脂
诊断性腹腔穿刺+胰酶测定
血淀粉酶测定
*急性胰腺炎