床旁血流动力学监测技术

床旁血流动力学监测技术

一、概念：

床旁血流动力学监测以70年代开始的Swan—Ganz导管为代表。主要借助特制的导管和微机化的仪器来测定心脏血管功能状态。可对心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义。

此项技术广泛用于危重症循环功能障碍的病人，如急性心肌梗塞、休克、心衰、肺梗塞、心脏直视手术围手术期、严重低氧血症或呼吸机依赖的病人等。其优点是简便、准确、可连续观察又相对安全。然而，此项检查属有创性，要求一定的设备和技术条件，且可能出现一些合并症。其适用范围应合理掌握。

二、影响心输出量的因素：

心泵功能是推动血液循环的动力。

每搏量（SV）=70~80ml

每分钟输出量（CO）=4.5~6.0L/min

心脏指数（CI）=CO / 体表面积=2.6~4.0L/min/M2 表达不同个体的心排血功能。

以上正常功能的维持主要取决于以下五个因素：

（一）前负荷（容量负荷）：指回心血量，Array若以左心为例，即为左心室舒张末期容量，

用左室舒张末压（LVEDP）表示，与左房平

均压（MLAP）近似，可通过测定肺毛细血管

楔压（PCWP）间接反映。根据Frank—Starling

原理，在一定限度内，心肌收缩力与心肌纤

维伸长（舒张）长度成正比，亦即CI与

LVEDP呈近似线性关系，正常心脏的心输出

量与回心血量之间达到平衡。倘若前负荷增

加超过一定限度，LVEDP超过18mmHg时，

随着LVEDP的增加，CI反而减低，并出现肺

郁血。图1的左心功能曲线表达了CI与

LVEDP的关系。

（二）后负荷（压力负荷）：指心室射血时面对的阻抗。左室的后负荷取决于左室流

出道阻力及体循环动脉血管阻力；右室的后负荷取决于右室流出道阻力及肺循环的阻

力。心肌纤维收缩缩短的距离与后负荷成反比，即后负荷增加时CI降低。

（三）心肌收缩力：是指与前后负荷无关的，心室肌本身的收缩力。心肌收缩力强弱直接与心搏出量有关。

（四）心率：是单位时间内心输出量的调节因素，与植物神经功能有关，也可因疾病而影响心率。过快或过缓的心率均降低心输出量。

（五）心脏收缩的协调性与心泵结构的完整性：心室肌节段性运动障碍（心肌供血不足、室壁瘤），心律紊乱，间隔缺损，房室瓣关闭不全等均可减低心输出量。

引起心功不全的各种病因及诱因，均是通过影响上述因素起作用。通过血流动力学监测来判断病情及采取治疗措施，亦必须考虑各因素的复杂关系。

三、血流动力学监测的方法及原理：

（一）Swan—Ganz导管的构造：此导管是带热敏电阻的三腔血流导向气囊导管（简称漂浮导管）。管分三腔：

1、第一腔通管端孔，进管时可连续测定压力来指示部位。尖端到达肺动脉后，

此腔测得肺动脉压及肺毛血管楔压。

2、第二腔通侧孔，此孔距管端30cm。当端孔位于肺动脉时，侧孔适在右心

房上部，即一腔二腔可同步记录肺动脉压及右房压，在管端及侧孔内，各

镶入一个0.2mm的热敏电阻，管端电阻测肺动脉血温，侧孔电阻测注入

水温，两热敏电阻均自管近端引出，与心输出量测定仪连接。

3、第三腔与气囊连通，气囊与管端相距1—2mm，充气后有利导管随血流方

向漂浮。

（二）操作方法：

1、插管途径：首选锁骨下静脉或颈内静脉，次选股静脉，少用肘静脉切开途径。

2、压力监测及管端位置的判断：将导管送至右心房后（由颈内静脉或锁骨下静脉进入约30cm，由股静脉进入约45cm），气囊充气0.8~1.5ml，继续轻轻送管，导管可随血流浮入右心室，肺动脉及其分支，全过程通过压力监测可确定管端的位置，至出现肺毛细血管压力及波形时，将气囊放气后即测出为肺动脉压力及波形。

3、心输出量测定：利用血温稀释原理测定心输出量，其方法是由通右房的管腔快速注入10ml，4℃的等渗葡萄糖液，此液随血流流入肺动脉，使肺动脉内血温发生一定变化，心输出量与血温变化成负相关。心输出量仪可连续描出血温变化曲线，并直接显示心输出量读数（L/min），连测3次取均值。

若需连续观察，可留管数天。应注意无菌技术及管道连接牢靠，留管时气囊应保持在非充气状态，为防止血栓形成及阻塞导管，应用含肝素的生量盐水（1 IU/1ml）缓滴维持。一般情况下，不将此导管作为血管活性药物的输入通道。

（三）监测指标：

1、肺毛细血管楔压（PCWP）与肺动脉压（PAP）：判断左心功能的重要指标是LVEDP，在无二尖瓣狭窄时，LVEDP≈MLAP≈PCWP，因此，通过测定PCWP可间接反映LVEDP状况，判断左室前负荷大小。PCWP与PAP有较好的相关性，若不能测得PCWP，可将肺动脉平均压（MPAP）减6mmHg或肺动脉舒张压（PADP）减1.7mmHg，推算出近似的PCWP值。

但在肺动脉阻力过高（如肺梗塞、慢阻肺）时PADP明显高于PCWP，而在心率过快时，PCWP会超过PADP。

PAP正常值18~30/6~12（14~18）mmHg；

PCWP正常值12~14mmHg。临床上对心脏病病人，一般以PCWP略高（即14~18mmHg）为正常值，这样可充分发挥Frank—Starling定律的代偿机制，维持心输出量的要求，又不至于发生肺郁血。PCWP与肺郁血的关系是：

PCWP ＜18 mmHg 大致“正常”

18~24 mmHg 轻至中度肺郁血

25~30 mmHg 重度肺郁血

＞30 mmHg 肺水肿（指急性情况）

2、体循环动脉压（SAP）：一般用袖带血压计测量。在休克或体循环直视心脏手术时，应以桡动脉穿刺直接测量为准。血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基础，过高时增大左室后负荷和心肌耗氧，过低不能保证重要器官有效灌注。（图2）

当MSAP低于75mmHg时，心肌供血曲线变陡下降，

因此，MSAP75~80mmHg，是保证心肌供血大致正常的

最低限度。对原有高血压病人，合理的MSAP应略高于

此。

3、中心静脉压（CVP）：正常3~5mmHg，代表RA

或上腔静脉压力，反映RV充盈压的变化，无三尖瓣返流

者，RAP与RVEDP大致相等。影响因素较多，与LVEDP

相关性很差，不能反映左心室功能。但在无条件测定

PCWP时，CVP对血容量的估计及输液的监测仍有一定

价值。一般CVP增高见于右心衰，严重三尖瓣返流，心

包填塞。CVP低反映血容量不足，但补液时需考虑左心功能（LVEDP）。