烫伤患者的护理查房

李玉芬护士长： 下面请李水兰说说烫伤的定义及分级
李水兰：烫Fra Baidu bibliotek的定义 烫伤常见的为低热烫伤，亦称为低温烫
伤。是因为皮肤长期接触高于体温的热物 品而造成的烫伤。接触70度的温度持续一 分钟，皮肤就有可能被烫伤，而皮肤接触 60度的温度持续五分钟以上时，也有可能 造成烫伤，这种烫伤就称为低温烫伤。
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烫伤分级： Ⅰ度烫伤 又称红斑性烧伤。局部
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雷艳娟：疼痛的护理
1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所 能够忍受的范围。
2 、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段 从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强 痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消 炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在 此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、 丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类 镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定 等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛 效果可达到72小时。
Ⅳ度烫伤 黄褐色或焦黄或炭化、 干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢 （指）或皮瓣修复。
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李玉芬护士长： 下面邓乐说说该烫伤患者的护理问题及 护理目标
邓乐:护理问题有 1.营养失调：低于机体需要量 2.疼痛 3.皮肤完整性受损 4.潜在并发症：感染、休克、肾功能衰竭 5.活动及休息 6.心理问题
4、包扎：用消毒纱布或清洁布块包扎 伤口，小伤口也可不包扎，但都要注意 保持创面清洁干燥，创面结痂前尽可能 不要着水。
5、感染创面的处理： 如果创面发生 感染，可用生理盐水先将伤口洗净再涂 以紫药水，每天或隔天换药1 次。对皮 肤及表浅软组织早期化脓性炎症，敷药 数次，即可见效。
李维红：潜在并发症 1、 休克：系各种强烈致病因素作用于机 体，使循环功能急剧减退，组织器官微循 环灌流严重不足，以至重要生命器官机能 、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休 克的发病过程可分为休克早期和休克期， 也可以称为休克代偿期和休克抑制期。 2、 肾功能衰竭：是肾脏功能部分或全部 丧失的病理状态。按其发作之急缓分为急 性和慢性两种，急性肾功能衰竭系因多种 疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能， 简称急性肾衰;慢性肾功能衰竭是由各种病 因所致的慢性肾病，发展至晚期而出现的 一组临床症状组成的综合证。
② 深Ⅱ度烫伤：局部肿胀，表皮较 白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏 死表皮去除后，创面微湿、微红或白 中透红、红白相间，质较韧，感觉迟 钝，温度降低，并可见粟粒大小的红 色小点，或细小树枝状血管，伤后1 ～2d更明显。
Ⅲ度烫伤 又称焦痂性烫伤。局部苍白、 无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。 透过焦痂常可见粗大血管网，及深Ⅱ度细 而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层 中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧 皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有 时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫 伤所致的Ⅲ度烫伤，需待焦痂稍干燥后方 才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无 疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ度烧伤，坏死 表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基 底呈白色，质较韧。
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3、观察患者生命体征的变化 。 4、指导病人减轻疼痛的方法 5、保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛
加深。 6、转移注意力，可看些小说、漫画等分散
注意力。 7、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制
度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰， 减轻患者心理负担，提高痛阈。
张杏：预防感染的措施 1、清创：用生理盐水溶液冲洗创面，
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T36.5°C R20 次/分
P 62 次/分 BP 199/89mmHg
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
专科情况：右下肢多处皮肤大面烫伤 后改变，可见皮肤坏死，黑痂形成， 部分皮肤脱落、溃烂，烫伤面积约16 ％,基底为红白色，伴轻微疼痛感。
中医诊断：烫伤 火毒蕴肤 气滞血瘀证
西医诊断： 1.右下肢多处烫伤16％TBSA （深Ⅱ一Ⅲ°）并感染 2.高血压病3级 高危
烫伤患者的护理查房
目录
1.患者基本情况 2.烫伤定义与分级
3.护理问题
4.护理目标 5.护理措施 6.预防措施
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患者基本情况：
患者郭德苟，男，60岁，因右下肢多处 皮肤烧伤，部分皮肤脱落、溃烂36天于 2016.11.24日入院。现症见：右下肢多处 皮肤大面烫伤后改变，可见皮肤坏死，黑 痂形成，部分皮肤脱落、溃烂，基底为红 白色，无恶寒发热，目前未出现咳嗽咳痰， 精神可，食纳可，二便可。既往有肺气肿 病史。
在家可用淡盐水（1000 毫升凉开水中 加食盐9 克，浓度约0.9％）冲洗创面， 达到清创的目的。
2、消毒 ：可用碘酒、酒精棉球消毒 伤口周围，沿伤口边缘向外擦拭，注意 不要把碘酒、酒精涂入伤口内，否则会 引起强烈的刺激痛。
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3、上药：可在创面上涂一点红药 水（红汞），此药有防腐作用且刺激 性较小。但要注意不宜及碘酊同用， 因两者可生成碘化汞，对皮肤有腐蚀 作用；汞过敏者忌用。新鲜伤口不宜 涂紫药水（龙胆紫），此药虽杀菌力 较强，但有较强的收敛作用， 涂后创 面易形成硬痂，而痂下组织渗出液存 积，反而易引起感染。
干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～ 5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、 脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。
Ⅱ度烫伤 ①浅Ⅱ度烫伤：局部红肿 明显，有大小不一的水疱形成，内含 淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或 含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破 并掀开后，可见红润而潮湿的创面， 质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩 张、充血的毛细血管网，表现为粒状 或脉络状，伤后1～2d后更明显。
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烫伤患者的护理目标 1、促进患者的康复。 2、预防患者感染。 3、减轻患者的疼痛及不适。 4、消除患者的紧张情绪，使患者尽量的配合
护理工作的进度。 5、做好入院及出院宣教
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李玉芬护士长： 下面说说烫伤患者的护理措施
蒋艳：生命体征的监测
动态监测血压、心率和中心静脉压，留置 尿管，记录每小时尿量。严重烫伤患者尿 量应保持在每小时80至100mL为宜，同时注 意观察有无血红蛋白尿、血尿；神志淡漠、 烦躁等常提示血容量不足，严密观察毛细 血管充盈情况，有无口渴、血尿、血红蛋 白尿、呼吸困难，及时、快速补充血容量， 维持水、电解质平衡及胶体渗透压，以确 保患者平稳度过休克期 。