[课件]成人still病三级的查房PPT

2013.10.21胸部CT示双侧胸腔积液
Leabharlann Baidu

体温变化：呈稽留热，持续高热
特治星 阿奇霉素 特治星 阿奇霉素 稳可信 特治星 稳可信
结缔组织病
消炎痛栓1日2次塞肛体温变化情况

病史回顾： 1.老年男性，急性起病，农民，平时捡垃圾废品增加收入； 2.以持续高热、肢体酸痛为主要临床表现； 3.查体：浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未见明显异常，肌力减 退，脑膜刺激征阴性； 4.辅助检查：白细胞、中性粒细胞升高，肝功能异常，肌酸激 酶升高，血沉升高， CA125、PSA轻度升高；结核、自身免疫 系列、肝炎、肥达氏反应、血找疟原虫、流出抗体、血培养、 骨髓培养阴性，真菌G试验阴性；腹部、泌尿系、浅表淋巴结 、心脏B超无殊；胸部CT示双侧胸腔积液；骨穿未见特殊骨髓 象；脑电图中度异常。 PET结果未见明显恶性肿瘤征象。





辅助检查： 2013.10.17萧山四院肺CT：两下肺少许感染。胸膜改变。2013.10.21本 院肺CT：两侧胸腔内见水样密度影，邻近肺组织部分膨胀不全。余肺实 质未见渗出或占位性病变。腹部CT：肝右叶小钙化灶；肝左叶小囊肿； 腹腔少量积液；胆囊壁稍厚；腹壁轻度水肿。 B超：肝囊肿，右肝内钙化灶，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧胸 腔少量积液；前列腺增生伴钙化；双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异 常；双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结探及；双侧锁骨上未见肿大淋巴结 ；双侧下肢深静脉红细胞叠加 。心超：1、左房增大2、升主动脉增宽3 、左室舒张功能减低。 头颅磁共振平扫+DWI未见异常。 骨穿：骨髓稀释，造血细胞显著减少，NAP积分200。活检：造血细胞轻 度增多，未见血液系统疾病骨髓象。 肌电图：右腓总神经、左正中浅支、尺浅支感觉神经传导速度减慢、感 觉诱发电位波幅降低。右胫神经运动传导远端潜伏期延长。右股内侧肌 有部分神经源性损害表现。 脑电图：脑电图中度异常，慢波增多。 全身PET/CT显像示：1.双肺门多个淋巴结葡萄糖代谢轻度增高，考虑炎 性反应。左侧少量胸腔积液。右侧胸膜肥厚。 2.全身骨髓弥漫性轻度葡 萄糖代谢增高，首先考虑为发热继发性改变。 3.肝右叶钙化灶；肝左叶 囊肿。 4.左肾结石。 5.L1-5椎体前缘骨质增生。PET结果未见明显恶性 肿瘤征象。
入院查体
脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：162/81mmHg， 体温：39.1 ℃，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含 糊，急性病容，时有对答不切题，皮肤未见皮疹、破 溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿 大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐， 未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未及。肠鸣音3次/分。双下肢可及凹陷性浮肿，双 下肢肌力II级，双上肢肌力IV级，感觉无殊
17
74 53 26
尿蛋白1-2+， CA125 62.1U/mL，PSA5.0370ng/mL， F/TPSA0.14， T-SPOT、抗结核抗体阴性，抗核抗体全套、ANCA、 类风湿因子、ASO阴性，甲状腺功能正常，血找疟原虫、流出抗体、 肥达氏反应、肝炎标志物、血培养、骨髓培养阴性，CMV-IgG阳性、 CMV-IgM阴性。
现阶段主要护理问题及相关因素

成人still病 三级的查房
病史摘要
患者，男性，63岁，农民，平时有捡垃圾废品，因“发热11天”于 2013.10.28入院。患者11天前无明显诱因下出现高热，体温持续高于 39℃，伴全身肢体乏力，腰背肢体酸痛，无法行走，无畏寒寒战，无 咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无意识不清，无恶心呕吐，无 腹痛腹泻，无尿痛，无关节肿痛，无皮疹无皮肤破溃等，当地医院查 “WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺部CT示两侧支气管病变伴 两下肺少许感染，两下胸膜改变”，予“美洛西林、左氧氟沙星”抗 感染治疗3天，体温持续高于39℃，伴全身乏力肢体酸痛，无其它伴随 症状，遂至本院急诊，查“WBC、CRP、ALT、AST、CK、CK-MB升高，肺 部CT肺膨胀不全、双侧胸腔积液”，先后予“美罗培南、利奈唑胺、 左氧氟沙星”等抗感染治疗7天，复查ALT、AST、CK、CK-MB较前稍下 降，仍持续高热，体温高于39℃，全身肢体乏力肢体酸痛未好转，无 其它伴随症状。既往有高血压病史10余年，服药控制血压（具体不 详）， 6年前有头部跌倒外伤病史（具体不详），4年前有阑尾切除手 术史。为进一步治疗，拟“发热待查”收入院。
辅助检查
WBC(*10^9 /L) N% HB(g/l) CRP(mg/l) CK(u/l)
10.1 10.22 10.24 10.26 10.29 11.1 8 11.0 90.9 125 95.4 5362 9.8 93.6 124 147.1 8.3 92.3 124 82.2 6164 15.8 95.8 128 141.8 4478 12.1 93.7 124 113 1727 7.2 88.1 101 90.8 913
11.4 10.1 91.1 95 103.4 181
CK-MB(u/l)
ALT(u/l) AST(u/l) ALB(g/l) PCT(ng/ml)
129
105 194 31.1 0.20 24.1 470
150
197 363 0.17
127
202 269 31.7
38
119 122 27
23
91 81 26.1
最终确诊
护理评估结果
T:38.1℃,P: 89次，BP： 131/82 mmHg, R:18 次/分，压疮评分：21分，跌倒评分：4分 患者精神可，活动自如，无不适主诉，对答切 题，全身皮肤未见皮疹及破溃，双侧颈部、锁 骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼 吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻 及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾 肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。四 肢肌力V级，浅感觉无殊。左侧足背动脉搏动 稍弱