11月27日气管切开病人的护理查房

• 现病史：病人丈夫代诉：患者因胸闷不适，于2013-10-26 在当地卫生医院就诊，拟诊“冠心病”，予活血化瘀类中 药煎汤服用，当天晚上病人出现神志不清，口吐白沫。于 2013-10-27日上午急送“耒阳市人民医院”，予抗血小板 聚集，活血化瘀等治疗（具体用药不详），13：20出现四 肢抽搐，双眼凝视，心电监护示阵发性室上性心动过速， 予异搏定静推，心率转复至入院时水平。为求进一步诊治， 转送我院，到我院急诊科时，测血压140/80mmHg，心率 62次/分左右，嗜睡，双侧瞳孔直径约左：右=2.0mm： 2.0mm。急诊行头部CT检查示：“脑实质内未见明显异 常”。17：00时左右患者突发呼吸、心跳停止，双侧瞳孔 散大，立即予胸外心脏按压，气管插管，球囊辅助呼吸， 360J心电除颤2次，抢救30分钟，患者呼吸、心跳恢复， 双侧瞳孔回缩，拟"意识障碍查因"收入我院ICU科。
术后并发症
• （七）管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气 障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重 叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管 的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板 (breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管 软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位 时，可帮助迅速找回插管通道。术后5—7天各层筋膜可以愈着 在一起，此时更换气管插管是安全的。 • （八）咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械 因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括 (1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管 的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导 致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。 减少误吸最主要的是加强术后护理。
术中并发症
• 出血（较少） • 心跳呼吸停止：是致命性并发症，原因可 能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立 起通畅的气道、张力性气胸、阻塞性(负压) 肺水肿、给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧 或气管插管被插到软组织或主支气管内引 起。对有明确慢性二氧化碳潴留病史的患 者，要严密监测各项指标，术后应当立即 给予机械通气。
术后处理
• （四）防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感 染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以 抗生素。 • （五）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内， 若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短， 固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过 厚等。均可导致外管脱出。 • （六）拔管：喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况 好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病 人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创 口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自 行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与 气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。
术中并发症
• 气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤， 空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或 肺大泡破裂造成。应尽可能减少气管周围 的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入 气管，术后应常规拍胸片检查。
术后并发症
• （一）皮下气肿：是术后最常见的并发症。 大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊 处理。 • （二）气胸及纵膈气肿：轻者无明显症状， 严重者可引起窒息。如发现患者气管切开 后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出 现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可 确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。 严重者可行闭式引流术。
护理措施
• 3、备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同 号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳， 换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，导 尿包、吸引器，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥 为存放，以备急需。 • 4、谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑 脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼 吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊 一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎 牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检 查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清 洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
• 1、一般需要镇静剂或少量麻醉药，第2、3 气管环处的皮肤注射含1：100000肾上腺素 的利多卡因浸润麻醉。从环状软骨下缘起 垂直向下作1cm长皮肤切口。 • 2、将气管插管撤至顶端位于声带下。 • 3、将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气 管前壁，直到可抽出大量气体。
• 4、把尖端呈J形的导丝及导管插入气管，以 之引导，用直径逐步增大(12—36Fr)的扩张 器扩张气管开口，直到达到合适大小。 • 5、将气管插管通过扩张器及导丝和导管插 入气管。撤出扩张器、导丝及导管，把插 管缝于皮肤上。
• 诊疗经过：入科后，予特级护理，报病危，重症心电监护 各项生命体征，行人工气道，保持呼吸道通畅，予呼吸机 辅助呼吸，保证适当浓度氧吸入；留置胃管尿管，胃管接 胃肠减压，计出入水量，经右侧锁骨下静脉置管监测中心 静脉压，加强出入量管理，胰岛素静脉泵入控制血糖、维 持水电解质及酸碱平衡等处理。予脱水、抗感染、控制血 压、改善脑循环、促醒、护胃、护肝、护心、护肺及营养 支持治疗等处理。请我科高正伟副主任医师会诊，高正伟 副主任医师看过患者后指出：根据患者症状、体征考虑患 者缺血缺氧性脑病可能，建议转神经内科进一步治疗。经 征得患者及患者家属同意后予以转神经内科继续治疗。
气管切开术
• 气管切开术（tracheostomy）系切开颈段气 管，放入金属气管套管，气管切开术
• 以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或 下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种 常见手术。目前，气管切开有4种方法：气 管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开 术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临 床医师均应掌握这一抢救技能。
术后处理
• （一）床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开 器械、导尿管及急救药品，氧气用于气管切开术 • 氧气用于气管切开，以及另一付同号气管套管。 • （二）保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗 内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管， 以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而 造成意外。 • （三）保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度 （22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用 地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许 生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于 咳出。
护理措施
• 5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随 时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注 意无菌观察。 • 6、充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产 生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下 列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉 素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总 量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化； （2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓 慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少 于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。
适应症
• • • • • 喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 预防性气管切开（较少） 取气管异物 颈部外伤者
禁忌症
• 1、Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难。 • 2、呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。 • 3、有明显出血倾向时要慎重。
气管切开术的体位
• 体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头 后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利 于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保 持正中位。常规消毒，铺无菌巾。
气管切开术的麻醉
• 采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘 下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉， 对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无 知觉也可不予麻醉。
气管切开术术程
• 分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸 骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部， 若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小 钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹 持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中， 两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持 在中线，并经常以手指探查环状软骨及气 管， 是否保持在正中位置。
• 创口处理：气管套管上的带子系于颈部， 打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合， 以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布 垫于伤口与套管之间。
经皮气管切开术
• 病人体位、皮肤消毒及铺单与传统的气管 切开相同。提供的经皮导入器械包括成套 的气管穿刺针和把穿刺孔扩大到合适直径 的扩张器，事先应准备好气管切开托盘和 插管设备。安全的手术需要3个人：手术者、 助手及麻醉师。常规将一根较长的喷射通 气导管(置于气管插管内的通气导管)插到气 管插管内作为导引，一旦需要时即可迅速 再次插人气管：少见。在喉源性呼吸困难时， 由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气 管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小 的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大 或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。 • （六）伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁 切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单 胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引 流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生 感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口 周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。
护理诊断
• 有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激 气管有关 • 语言交流障碍 与气管起开后，气流不通过 声门有关 • 有感染的危险 与手术或原有炎症有关 • 焦虑 与担心手术预后、恐惧手术有关 • 潜在并发症 • 知识缺乏 缺乏气管切开相关知识
护理计划
• 1、病人维持正常的气体交换，表现为血氧 饱和度正常 • 2、没有感染的症状和体征 • 3、病人及家属了解有关气管切开术知识 • 4、保证良好的饮食睡眠习惯 • 5、没有出现任何相关并发症及症状
术 程
• 切开气管：确定气管后，一般于第2～4气 管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环 （切开4～5环者为低位气管切开术），刀 尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管 前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上 切除部分软骨环，以防切口过小，放管时 将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。