产后出血病例讨论

儿科医生到场，行左 会阴侧切术+产钳术 。
分娩经过
17:19 因孕妇极度疲惫，侧切产钳助娩一活女婴,阿氏评 分10分.体重3690g。
17:26 娩胎盘出血600ml，色鲜红，子宫轮廓不清，立即 保暖，给予按摩子宫加压迫术，遵医嘱静脉滴注林格氏液 500ml+缩宫素20单位,0.9%氯化钠注射液100ml+氨甲环酸 注射液1g， 0.9%氯化钠注射液500ml,卡孕栓1mg 入肛 ,10%葡萄糖液10ml+葡萄糖酸钙注射液10ml静血压 92/59mmHg,心率９0次／分。
护理监护的要点
基本生命体征监测： ▪监测神志、面色、口唇，体温、血压、脉搏、呼吸
，甲床， ▪尿量、评估出血量及出血速度 .
护理监护的要点
▪ 测压
血压与休克指数： 临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指 数为0.5多表示无休克；>1.0-1.5有休克；>2.0为严 重休克。
中心静脉压（CVP）： CVP正常值为6-12cmH2O），当CPV<6 cmH2O时，表示 血容量不足；高于15cmH2O）时，则表示心功能不全
管理好循环
▪建立有效的静脉通道 ▪以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道，必
要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管保证 液体迅速灌注，提高抢救成功率
▪补液速度及补液量: 一般最初20min输1000ml，第一 小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整
▪选好补液种类: 扩容治疗时常用液体包括晶体液、 胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充细胞 外液；胶体液主要补充血管内容量
产后出血对母亲的影响
▪贫血 ▪失血性休克 ▪DIC ▪席汉综合征
经验总结
助产士在接诊孕产妇时均需重视综合评估，注意并 发症，预测产后出血风险； 采取积极有效的措施预防产后出血； 定期对科内人员进行培训，提高其警惕性，熟练掌 握产后出血的抢救流程，用药的指南 重视团队的密切配合，确保急救工作顺利进行。
冷沉淀保证溶解后30分钟内输注。
难点分析
在短时间内出现大量失血，产妇迅速发生休 克，生命体征极不稳定，发生凶险性产后出血，助 产士可采取的措施。
如何做好病人各项指标的评估
“一看”
看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、 焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表 情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷；
月经史 末次月经2019-7-30
B超提示
双顶径98.5mm ,头围334mm，腹 围351mm,股骨长74mm,羊水指数 67mm，脐带绕颈一周，子宫多 发肌瘤
子宫肌瘤
产程图
分娩记录
分娩记录
产程经过
时间
胎方位 宫缩
胎心音 宫口
11:11
LOA
25秒/3分 116
4cm
11:17 12:40 14:00 16:31 17:05
按摩子宫收缩的方法
▪经腹壁按摩宫底:胎盘娩出后，一手拇指在子宫前方 ，其余4指在子宫后方，在下腹部按摩并压迫宫底， 均匀有节律性地按摩子宫底。
▪腹部阴道双手压迫子宫法:可一手握拳置于阴道前穹 隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫 体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。
▪按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为 止。
看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血 管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色 泽青紫；
如何识别休克的早期症状
意识异常； 脉搏细速>100次/分或不能触及； 四肢湿冷（指压后再充盈时间>2秒），皮肤出现花
纹，粘膜苍白或发绀，尿量<30ml/h或无尿； 收缩压<80mmHg------注意子痫前期特殊性 脉压<20mmHg 原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上
SI>1.0 失血约30～50%(1500～2500ml)
SI=2.0 失血约50～70%(2500～3500ml)
血红蛋白的测量:下降10g/L,失血量约400～500ml
RBC测定:RBC下降100万,HB至少下降>3G,即失血
量约为1300～1500 ml。
继续失血量
▪ 容积法、称重法、面积法计量出血。
谢谢聆听
30秒/2-3 157 分 40秒/2分 85
40秒/2分 135
开全
17:10
40秒/2分 150
先露 羊水 血压 处理
S-1 未见 119/69 胎心监护，氯化钠静 点。
129/86 分娩镇痛
孕妇间断睡眠。
S+2.5
120/76 导尿350ml，色清。
改变体位，吸氧，氧 流量4L/分。
拟行产钳术，通知儿 科医生到场，导尿 100ml色清。
血容量补足的标准
▪两个“100”，两个“30”
▪收缩压＞100 mmHg 心率＜100/min
▪尿量30＞ml/h
红细胞压积＞30
▪皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。
回顾病例
➢护理措施中有什么问题？
护理措施
呼救－组织抢救团队，建立有效的生命支持 A：通道（气道与输液通道） B：管好呼吸 C：管好循环 D：药物使用 E：有效的子宫按摩 F：评价效果
护理监护的要点
尿量 正常人尿量约50ml/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，
尿量减少，是观察休克的重要指标 。
输血及输注其他血制品的管理
▪严格执行输血各项查对制度。 ▪最好不用库血，防止医源性输血障碍发生。 ▪输血时血的温度必须与体温接近，低于３０度的血可
引起心室纤颤和心脏骤停。 ▪血液制品取回后应及时输注，特别是血小板、血浆、
产后出血的预防
➢对产妇进行产后出血的风险评估 ➢重视产程处理 ➢加强心理护理 ➢提前开放静脉,使用16一18号留置针 ➢备血 ➢准备好催产素、沙袋.宫颈钳等 ➢重视催产素的正确使用 ➢规范的按摩子宫 ➢有效的吸吮
产后出血的病因
▪即“4T”记忆 ▪Tone张力70% (子宫收缩） ▪Trauma损伤20% （软产道损伤） ▪Tissue组织10% （胎盘因素） ▪Thrombin凝血酶1%（凝血功能障碍）
处理经过
19:00 心电监护显示92/60,心率91次/分，呼吸20次/ 分，血氧饱和度100%，子宫轮廓清，下段收缩欠佳， 阴道出血量约300ml，尿管通畅，量约180ml，产妇意 识清楚无不适主诉。遵医嘱行清宫术，0.9%氯化钠注 射液500ml静点，益母草2ml肌注，奥硝锉氯化钠注射 液40mg静点，5%葡萄糖注射液250ml+注射用奥美拉唑 钠静点。
处理经过
19:20 心电监护显示84/60,心率98次/分，血氧饱和度 100%，子宫收缩好轮廓清，阴道无出血，尿管通畅， 量约200ml，测体温36.3℃，遵医嘱地塞米松磷酸钠 注射液10mg入壶，苯海拉明20mg肌注，遵医嘱输同型 红细胞B型RH（b）+2单位，输血浆320ml。
转归
20:00 心电监护显示心率80次/分，血样饱 和度100%,测体温36.2℃，子宫轮廓清， 宫底脐下2cm，阴道少量出血色暗红，2小 时40分阴道累计出血量约2120ml,尿管通 畅,累积量约250ml,孕妇意识清楚无不适 主诉，遵医嘱送回病房观察。
17:30 遵医嘱给予保留尿管长期开放，尿管通畅，色清。
积极处理
18:00 心电监护显示 血压92/59mmHg,呼吸21次/分， 心率90次/分，血样饱和度100%，阴道出血色鲜红， 累计出血量约1000ml,产妇意识清楚，遵医嘱完善化 验，遵医嘱备血，5%葡萄糖注射液500ml静点+卡贝缩 宫素100ug入壶。
宫缩乏力产后出血的特征
出血发生在胎盘娩出后。 出血量多、色暗红、出血呈间隙性。 加强子宫收缩后，出血可缓解。 触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩。 其它出血因素相继排除。
如何准确评估出血量
累积失血量
▪ 休克指数法 SI=脉率/收缩压
正常值=0.5
SI＝1.0 失血约20～30%(500～1500ml)
处理经过
18:20 心电监护显示80/46,心率90次/分，血氧饱和度 100%，阴道活动性出血，色鲜红，量约520ml，尿管 通畅，量约120ml，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 500ml静点。
18:40 心电监护显示73/45，心率92次/分，血氧饱和 度100%，子宫轮廓清，阴道出血色鲜红量约300ml， 遵医嘱采血完善化验，备血，乳酸钠林格液500ml+缩 宫素20u入液静点。
产后出血 病例讨论
内容
1
2
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4
病
病
抢
经
例
例
救
验
汇
讨
过
总
报
论
程
结
病例汇报
一般资料 王某某，36岁，足月一胎
入院日期 2020-5-05 5:0０入院
主
诉 主因孕足月，B超提示羊水指数67mm，
入院
初步诊断 1.宫内孕39+5周孕2产0 2.子宫肌瘤
合并妊娠 3.脐带缠绕
病例汇报
既往史 19年3月人工流产一次
5天后各项指标正常出院。
讨论问题
▪产程观察和落实上报制度吗？ ▪处理上执行抢救流程？产后催产素的使用规范吗？ ▪如何准确评估出血量？ ▪如何进行液体管理？输血及输注其他血制品的管理？ ▪护理记录能体现观察内容和指标？
回顾病例
➢高龄初产，年龄36 ➢多发性子宫肌瘤 ➢宫缩乏力 ➢孕妇极度疲惫 ➢产钳助娩 ➢二度裂伤