血栓弹力图简介

127.7±17.2
注：与麻醉前相比， *P＜0．05， **P＜0．Ol 与含肝素酶组相比， # P＜0．05， ## P＜0．Ol
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项目
麻醉前
鱼精蛋白注射后
普通组
肝素酶组
TEG R (min) 14.5±4.9
长
纠正
K (min) 7.8±4.6
长
纠正
α(°) 34.2±11.5 减小（X）
肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发 症主要包括：
出血、广泛创面渗血
肝动脉、门静脉血栓形成（动脉血栓常见）
肝动脉内血栓形成的发生率高达5.6%～20.0% ,死亡率也达 15%～18%。手术后2周内是形成血栓的高危期,一旦出现血 栓，移植肝脏将迅速坏死。
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2. TEG在肝移植围手术期的用途：
14.5±4.9 7.8±4.6 34.2±11.5
15.9±5.4 14.7±3.7 8.2±4.6 6.4±4.0 30.3±13.2## 37.1±10.2
49.2±8.7 41.4±9.4**# 44.6±9.9**
87.8±15.8 92.1±14.8 95.6±5.3*
ACT (s) 100~130 134.9±16.0
自然 全血
10～16 5～10
35～45
45～55
80～130
全血 复钙
4～8
2～4 25～35 45～55 80～135
血浆 复钙
4～8
1～3 20～30 50～65 105～180
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正常TEG图
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凝血因子缺乏与低Fg的TEG
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高凝状态TEG
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纤溶亢进TEG
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TEG检测与常规实验室检测的区别
①综合诊断患者围手术期的凝血变化 ②指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用 ③及时发现和诊断纤溶亢进的情况 ④预测高凝状态，预防手术后的血栓发生 ⑤判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的 疗效 ⑥术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手 术风险
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手 术 前
无 肝 前
无肝后 30min
新肝前 5min
（六）监测抗血小板药物治疗
1.原理
▲ TEG检测服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效是 否敏感。
▲ TEG血小板图（TEGPM）检测，通过向病人 血样中加入某些血小板受体激活剂，来激活那些 没有被抗血小板药物抑制的血小板，得到TEGPM 图形。如果治疗有效，TEGPM将显示加入激活剂 后，曲线的最大振幅有>50%的减少。
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（五）A 1、是任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块 强度或弹性函数，A值用单位mm来计量； 2、MA值在确定前与A值相等； 3、MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息。
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（六）TMA时间（time to MA） 1. 从凝血开始至MA值确定所需用的时间 2. TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定 血凝块所需用的时间。
常规检查
操作复杂，多种样本，不同的 试剂，必须在实验室进行。 凝血或纤溶过程中的一个点或 部分时程 须处理血样，以血浆或特定血 样为主
多为定量结果，仪器自动生成 部分结果，结果单一。
多为数值，没有诊断建议，医 师需要自行判断
每个指标的检测时间不一样
多数非国际标准化
需较多实验室指标，不能提供 诊断提示，需医师综合判断 30
（九）TPI（血小板动力学指数） 1、TPI = EMX／K 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index， 血凝块动力潜能指数：
＜6 低 ； 6＜ 正常 ＜15 ；＞15 高
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（十）EPL（Estimate Percent Lysis ） 1. 预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解 的百分比 2. EPL= (MA-A30)/MA×100%
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（一）凝血因子与凝血状态分析
低凝（因子缺乏？抗凝物？） 判断患者凝血状态 高凝
纤溶亢进
1.方法
枸橼酸抗凝全血+钙
普通杯 + 0.36ml 自然全血
+ 高岭土
枸橼酸抗凝血浆+钙
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◆血栓性疾病：R值、K值明显缩短，MA值增大， 见于肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心 肌梗塞、脑血栓形成，动脉/静脉血栓形成。
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（三）诊断弥漫性血管内凝血（DIC）、 测定纤溶（Fibrinolysis）活性
◆ CL30，是MA后30 min振幅占MA的百分比， 反映纤溶活动程度； ◆区分DIC阶段； ◆ 注意与XIII因子缺乏症相区别。
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（四）监测体外循环、血液含肝素情况
(cardiopulmonary bypass，CPB)
①血小板与异物表面接触，发生粘附、聚集 和脱颗粒而被消耗； ②血小板机械性破坏、血液稀释、低温； ③鱼精蛋白复合物和残余肝素抑制其功能。
所以，术后血小板计数降低，血小板表面GP IIb／IIIa受体数量减少，造成粘附、聚集能力 下降，是术后出血的主要原因。
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（五）肝移植术中血凝情况检测
1. 概述：
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（七）G 1. 血凝块强度，即最大切应力强度； 2. G = 5000A/(100-A)，用单位d/sc来计量； 3. G值在MA值确定的同时也被确定。
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（八） E（弹性常数） 1. E是标准化的G，作为一个弹性常数； 2. EMX是最大振幅时的E：
EMX=（100× MA）/（100-MA）；
六、TEG的应用：
1、凝血因子定性分析 2、纤维蛋白原的定性分析 3、血小板数量与质量的定性分析 4、检测血液中是否有肝素的影响 5、测定纤溶（Fibrinolysis）活性 6、诊断高凝血状态，判断血栓风险
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▪ 7、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因 ▪ 8、诊断弥漫性血管内凝血（DIC） ▪ 9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况 ▪ 10、监测肝移植手术的出血及凝血状态 ▪ 11、监测抗血小板药物治疗 ▪ 12、指导成分输血及测试治疗效果
增大（X）
MA
(mm)
49.2±8.7
减小（显、X）
较普通杯长， 仍减小（显）
CL30
（%）
87.8±15.8
高
更高（显）
ACT (s) 134.9±16.0
缩短
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①用肝素酶杯检测， R、K、α和MA结果均较普 通杯好转，其中α和MA差异明显，说明：血中肝 素中和不完全，应补充注射鱼精蛋白（不能中和 小分子量肝素）。
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TEG常用参数
参数
意义
R
凝血反应时间
K
血细胞凝集块形成时间
α
血细胞凝集块形成速率
MA
最大振幅
A60
最大振幅后60min的振幅
LY30
MA后30min振幅减小百分率
CL30 MA后30min血凝块溶解剩余%
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参数写法与参考值
方法 R(r) K(k) TMA(m) MA(ma) EMX(mε) min min min mm
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★ 在我国的使用：
2000年，指导术中成分输血和相关凝血药物的使用； 2006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充； 2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据； 2006年，抗血小板药物疗效监测。
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三、血栓弹力图描记仪的原理：
承载血标本的测试杯以4°45'的角度和每10秒一周的 速度均速转动，一旦血栓形成，置于检测杯血标本中的金 属探针受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动， 金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑 软件处理后，便形成TEG曲线。
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◆凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病 R值K值显著延长，MA值降低。特别对XIII 因子缺乏症的诊断具有特殊的意义。
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（二）血小板数量与质量的定性分析
◆ K值和α角反映Fg水平和部分血小板功能。 ◆ MA为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，主 要取决于血小板质和量，其次是纤维蛋白原水平。 ◆ R值K值明显延长， α角、MA值降低，见于原发性 和继发性血小板减少症，血小板功能异常性疾病。
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（十一）CL30
1. 测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的 百分比。 2. CL30＜85%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进； 应使用抗纤溶药来纠正。 3. CL30=（A30/MA）× 100%
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CL30 =（A30/MA）× 100%
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（十二）LY30
1. MA值后30分钟血凝块幅度减少的区域面积； 2. LY30＞7.5% 意示处于高纤溶状态，应使用抗纤溶药来 纠正。
1. 方法
普通杯 肝素酶杯
+ 0.36ml血+高岭土 分别测TEG
比较各参数，若肝素酶杯结 果显著好转，表明有肝素。
●判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果 ●判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果； ●判断低凝是否为肝素所致。
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2. 举例比较
▲体外循环肝素抗凝时，常规用ACT监测。
▲TEG对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素 更敏感，可检测出0.005U/ml的低浓度用量。
血栓弹力描记图临床应用简介
徐医附院麻醉科 颜明
一、血栓弹力描记图
（Thrombelastography, TEG）
主要用于对凝血和纤溶全过程及 血小板功能进行全面检测并指导 成份输血。优点：能简化凝血功 能障碍的诊断。
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二、血栓弹力图仪的历史
1948年，由德国人Harter发明； 1980年代，开始广泛用于指导术中输血，取得了良好效果； 1995 ~ 1996年，开始在心脏外科使用。监测体外循环术中 凝血功能； 2004年，抗血小板药物疗效监测的血小板图试验上市，成为 快速、准确的监测血小板功能的技术。
项目
TEG
操作方便性
简单，易学。一个样本， 同种试剂，床边可完成。
监测范围 凝血和纤溶连续的全过程
血样形式 结果
报告 时间 参数
不须处理，全血、血浆、 富血小板血浆等都可
定性伴定量的结果，电脑 可自动生成多种结果。
有初步诊断功能，提示医 师治疗方案
15-20分钟
为国际标准化参数
DIC诊断 快速，早期，有诊断提示
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四、血栓弹力图(血栓弹力图)：
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五、血栓弹力图的参数
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（一）R时间（R正常为4 ~ 8 min ） 1、R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维 蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。 2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长， 因血液呈高凝状态而缩短。
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（二）K时间 （K正常为0 ~ 4 min） 1. 从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间； 2. 评估血凝块强度达到某一水平的速率； 3. 影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K值。
②ACT鱼精蛋白注射后缩短，在正常范围内， 与体外循环前差异无显著性，说明：虽然残存 肝素，但ACT反映不出来，不敏感。
③MA较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著 低于术前，说明：除肝素外另有原因，应为术中 血小板数量明显减少、功能不足而致，需输入血 小板矫正；也说明ACT不敏感。
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3. 体外循环中血小板减少的原因
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（三）α角度 1. 从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与 水平线的夹角，正常为50°~60° 2. α角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT 3. α角度不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面
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（四）最大幅度MA 1. 正常值为50~60mm 2. MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬 度及血凝块形成的稳定性； 3. 主要受PLT及Fg （质量、数量）影响， PLT 的作用要比纤维蛋白原大
▲TEG能够综合反映体外循环时的凝血状况， 较ACT全面。
以心脏直视手术TEG研究为例：
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体外循环前后TEG各参数和ACT值(X±s)
项目
参考值 麻醉前
鱼精蛋白注射后
普通组
பைடு நூலகம்
肝素酶组
R (min) 15~23
K (min) 5~10
TEG
α(°)
MA
(mm)
CL30
（%）
22~38 47~58 ＞98
新肝后5min 普通 肝素酶
30min
新肝后 60min 120min
R 肝 R+K 衰 组a
MA
长 长 减小 减小
长 长 减小 减小
长 长 减小 减小
纠正 纠正 纠正 纠正
肝R 肿 R+K 瘤 组a
MA
长 长 减小 减小
纠正 纠正 纠正 纠正
长 长 减小 减小
长 长 减小 减小
结论：TEG提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生 在无肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提 示新肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。 47
LY30=85%
LY30=15%
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（十三）CI（凝血综合指数） ＜-3 低凝 ， - 3＜ 正常 ＜+3 ， ＞+3 高凝
（十四）A60 1. 从MA后60min的振幅，测量凝血块的溶解 2. 正常值 = MA - 5mm
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（十五）TTL 1、TTL = Time to lysis 溶解时间 2、指从MA确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所 经过的时间