最新小儿阑尾炎

小儿阑尾炎小儿阑尾炎小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。

儿童约占各年龄人群患者的10%。

6～12岁为发病高峰，5岁以下幼儿较少见，1岁以下发病率更低，可能与幼儿阑尾以育有关，此期阑尾在盲肠的开口较广，呈瓣斗状，不易形成梗阻，所以发生急性阑尾炎的机会也小。

有学者报告，小儿阑尾炎的发病和季节有关，3、4月初春上呼吸道感染多的季节和7、8月胃、肠炎多发季节阑尾炎的发病也高。

近年来研究认为，阑尾有参预人体细胞免疫的中枢淋巴器官(类似扁桃体)，在发育过程中，经历低敏、高敏，成熟稳定的免疫反应阶段，因此新生儿很少发生阑尾炎，年龄越小越容易发生化脓性感染。

学龄儿坏疽性阑尾炎多见，年长病情则与成人基本一致，以阑尾化脓为主，阑尾炎的病因可能无年龄特点，但免疫反应不同，造成了不同年龄组的病理特点，要引起注意。

小儿阑尾炎依病理情况分为四型：1、单纯性阑尾炎(卡他性);2、梗阻性(粪石梗阻);3、化脓性;4、坏疽性。

阑尾炎特殊类型：3岁以下小儿无主诉能力，临床表现不典型，小儿烦燥不安的腹痛表现、原因不明的呕吐、发热、精神萎靡，均应想到此症。

蛔虫性阑尾炎，不同于一般阑尾炎，自觉症状严重，与腹部体征不一致，有阵发性剧烈绞痛，但疼痛紧张不严重，皮肤可出现过敏症状，反之腹部反而无疼痛，腹泻较为常见。

腹部体征往往弥漫全腹。

蛲虫性阑尾炎症状早期与蛔虫阑尾炎相似，主要出现皮肤过敏，但无严重疼痛，无腹肌紧张，极少见阑尾穿孔，症状持续越久，腹部症状反而越轻。

病因：引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确，是多方面的，主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。

具体原因可能有以下几点：1、小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等原因引起肠道内细菌侵入阑尾，引起阑尾发炎；2、小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使阑尾壁反应性肥厚，血流受阻，也会成为阑尾炎的诱因；3、阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞（寄生虫寄生和刺激肠道、阑尾是此病发生的其中一个原因，如蛲虫性阑尾炎和蛔虫性阑尾炎。

）阑尾腔内容物引流不畅，细菌繁殖，这也是引发急性阑尾炎的较常见原因；阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身的血液循环障碍，导致组织缺血，从而引发阑尾坏死穿孔。

诊断：6岁以上较大的儿童可自诉腹痛部位和性质，配合医生作体格检查，诊断较容易。

而年龄小不能准确表达腹痛性和配合体检，诊断则存在一定困难。

在诊断中注意以下几点：1.小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能，应做必要的检查和观察。

不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察。

当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体，如表示抗拒或哭啼时应提高警惕，反复进行检查。

2.腹部体征在诊断上有较大价值。

如果反复检查均可发现右下腹有明显压痛，则对确诊很有价值。

3.肛门指检对鉴别肠炎、痢疾、肠套叠有实际价值，在诊断中不能从简。

检查：1、小儿阑尾炎超声：正常阑尾长5～7cm,直径4～7mm,腔很细,通常情况下普通超声不能显示,炎症时,阑尾肿胀、增粗,直径>6mm,壁增厚≥2mm,浆膜层毛糙、回声增强,粘膜毛糙、回声中断或阑尾腔内积液、积脓或粪石。

2、血液生化：白细胞增高，一般在15000左右，中性核增多。

3、肛门指诊：可发现直肠右壁敏感，如阑尾穿孔盆腔积脓时，指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚，压痛明显。

临床表现：1.腹痛开始位于脐部，以后转移到右下腹，为持续性腹痛，小儿往往蜷曲侧卧以减轻疼痛。

由于病史询问和叙述困难，常得不到典型的转移性腹痛的病史，腹痛范围较广泛，且有时腹痛不是首发症状。

2.消化道症状常明显而突出。

恶心、呕吐、食欲不振等，呕吐常为首发症状，呕吐程度较重，持续时间也长，可因大量呕吐，不能进食而产生脱水和酸中毒。

有时可出现腹泻，大便秘结者少见。

腹泻为肠道炎症刺激肠蠕动过快所致。

3.全身症状较严重，发热出现早，可达39～40℃，甚至出现塞战、高热、惊厥、抽搐，这由于幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈的缘故。

4.压痛和肌紧张压痛点多在麦氏点上方。

婴幼儿盲肠位置高和活动性大，其压痛点偏内上方，小儿腹壁薄，又欠合作，不易判断有无肌紧张。

应耐心、轻柔和仔细检查，并上下、左右进行对比检查。

5.腹胀和肠鸣音减弱由于早期腹膜渗出，胃肠道功能受到抑制，因而腹胀和肠鸣音减弱表现较为突出。

6.上呼吸道症状小儿上呼吸道感染发病率较高，这些疾病可能是小儿急性阑尾炎的发病诱因。

因此，小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎的临床表现。

小儿急症阑尾炎有以下特点：1. 小儿机体防御能力弱由于体液免疫功能的不足，补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差，再加之体温调节功能不稳定。

因而，容易出现高热，白细胞升高较成人明显，中毒症状也较严重。

2. 较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似 6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状，腹痛和痛部体征往往也不固定，故临床误诊率高，有报告达63%。

3. 化脓、穿孔快小儿阑尾淋巴组织丰富，阑尾壁很薄，肌层组织少，发炎后淋巴水肿严重，可造成阑尾腔梗阻，血运障碍，故容易穿孔。

年龄越小，穿孔发生率越高，穿孔后多形成弥漫性腹膜炎，且难于粘连形成局限性脓肿，这是由于大网膜发育不全（网膜短），穿孔过快所致。

化脓型阑尾炎在发病14～24h均可发生穿孔。

阑尾炎最根本的诊断依据是持续腹痛与右下腹压痛,但是,由于患通常无法提供详细的腹痛病史,缺乏典型的体征,给临床及时确诊带来一定困难,就诊时病程较长,加之小儿大网膜短,炎症不易局限,所以小儿阑尾炎易于穿孔和扩散,形成阑尾脓肿。

严重则可并发阑尾穿孔、腹膜炎、感染性休克甚至死亡。

治疗措施：鉴于小儿阑尾炎一些特点，要求早期诊断和及时治疗，并且要恰当选择适应症，一经诊断应尽早处理,年龄越小,越应积极手术.1.卡他性或早期轻型化脓性阑尾炎，发病时间短可先保守治疗。

2.阑尾包块和阑尾周围脓肿，原则上宜采用非手术疗法。

3.重型化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎宜行手术治疗。

4.梗阻性阑尾炎(包括粪石、蛔虫、粘连狭窄)宜选手术治疗。

5.阑尾穿孔性腹膜炎应及时进行手术治疗。

对婴幼儿蛔虫性阑尾炎及异位阑尾炎等特殊类型的患者，手术指征应放宽。

术前准备包括应用抗生素和输液，对发病48h左右的患儿术前估计脱水程度，有无酸中毒及低血钾症状，经过2～4小时针对性处理后再手术。

手术切口采用麦氏切口。

对压痛部位偏离麦氏点者，可选在压痛最明显的部位，对伴有弥漫性腹膜炎及粘连性肠梗阻者，多选右下腹探查切口。

中国部分儿童医院医师主张阑尾残端用电灼处理而不作荷包缝合，但效果和荷包缝合处理无明显差异。

腹腔引流指征较成人要放宽。

弥漫性腹膜炎，阑尾周围脓肿，阑尾残端处理欠可靠者应置香烟引流。

对阑尾周围脓肿患儿入院后应严密观察症状、体征、并行实验室及B型超声检查。

病情进展者应即手术治疗。

手术以引流为目的。

如坏疽性阑尾炎、蛔虫及粪石等包裹粘连不明显应以清除，但应避免暴力分离粘连。

未予切除阑尾的患儿，半年后常规切除阑尾。

并发腹膜炎的患儿半数以上有革兰氏阴性杆菌及厌氧菌混合感染，可选用氨苄青霉毒、庆大霉素及甲硝唑。

对中毒症状较重者可选用丁胺卡那霉素或头孢类抗生素。

对病程长的重症患儿，术后注意纠正失水、酸中毒及低血钾。

预防：由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确，为了尽量避免宝宝患上阑尾炎，妈妈可以从以下几个方面来注意：饮食引导宝宝形成良好的习惯，注意卫生，不要暴饮暴食；活动不要让宝宝饭后马上进行蹦跳、奔跑等剧烈运动；驱虫如宝宝有肠道寄生虫，应及时到医院就诊，遵医嘱进行驱虫治疗；锻炼增强宝宝的体质，加强锻炼，预防各种的发生。

鉴别诊断：在鉴别诊断中，要特别注意与一下疾病鉴别：急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻症状较重，无右下腹固定牙痛和腹膜刺激体征。

肠蛔虫症：病人出现腹痛与脐周压痛，无固定压痛点几腹膜刺激征。

有时呈阵发性绞痛。

个别严重感染者出现食欲减退和体重下降、贫血等营养不良表现。

部分患者以大便中排出蛔虫或呕吐出蛔虫而就诊。

肠套叠：以4~10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。

分婴儿型和儿童型。

阵发性哭闹、呕吐、腹部包块（腊肠样、稍移动、轻压痛）、右下腹空虚感，肛门指诊有粘液血便。

注意发生肠坏死致腹膜炎。

痢疾：菌痢多见于夏季，常有不洁饮食史；早期即可出现高热，体温达39°C 或更高；黏液脓血便伴里急后重，大便常规见到大量脓细胞，如细菌培养阳性，即可确诊；腹部触不到腊肠样包块；B型超声见不到肠套叠的典型影像。

但偶尔菌痢腹泻时，因肠蠕动紊乱，可引起肠套叠。

急性肠系膜淋巴结炎：往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏向内侧，范围不太固定且较广，并可随体位改变。

原发性腹膜炎：多见患有呼吸道、皮肤和泌尿系统感染或者患肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征、长期卧床腹膜透析者、长期使用免疫抑制剂或血液病人。

病原菌主要通过血行、淋巴系统和女性生殖系统等途径扩散到腹膜，引起腹膜弥漫性炎症，近年来也有学者提出肠道细菌移位引起腹膜炎。

突发急性发热伴腹痛，迅速弥漫全腹，常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。

体征以腹膜刺激征为主，即压痛、反跳痛及肌紧张。

美克耳憩室炎：术后护理：小儿阑尾炎手术过程顺利，术后4～5日（少数可至第8日）突然出现腹痛，高热，数小时后发展为类似弥漫性腹膜炎征象，这种情况被称为第五日综合征又名小儿阑尾切除术后第五日综合征。

患儿主要表现为突发性反常哭闹，拒食。

脐周和上腹部疼痛，数小时后转移至右下腹部，疼痛为持续性钝痛，阵发性加剧。

对于小儿阑尾炎手术后患儿的护理应注意以下几点：。