6-4病例分析

5. 余(－)。
运动传导路 正常
L2-4
病例四
查：
患者：男性 成人 嗜烟，自述右手食、中指
末节相邻部位溃烂而不感疼痛。
脊髓空洞症 或鞘内肿瘤
1. 两上肢及乳头平面以上 痛温觉消失；
2. 余(－)
组成臂丛的脊髓节段
(C5-T1)并下延至T4
脊髓丘脑束传导障碍.
•当2条对称又不紧邻的纤维束同时出现传导 障碍,损伤部位只可能是其交叉部位。
5. 全身感觉正常；
损伤范围未涉及被盖
6. 未见其他异常。
脑干交叉性偏瘫（一侧脑神经核下瘫＋对侧 上下肢硬瘫）的核下瘫体征 提示 病变部位。
病例九
查：
患者：男性 35岁 自述
大脑脚底综合征
“半身不遂”，看东西有二个象。
1. 右上、下肢瘫痪，肌张力↑，
锥
腱反射亢进，肌肉无萎缩；
体 束
2. 右腹壁反射、提睾反射消失，
3. 左半身(包括头面部)各种感觉消失；
感觉偏
4. 双眼左半视野偏盲；
视觉偏
5. 发笑时，口角歪向右侧，伸舌时， 舌尖偏向左侧，舌肌无萎缩；
6. 余(－)
锥体束损伤 脑神经核 核上瘫
( 1+5为运动偏 )
损伤 内囊 的
•皮质脊髓束 •丘脑中央辐射 •视辐射 •皮质核束
•听辐射虽亦受 损，但不出现 症状。
查：
患者男性 45岁 自述“半不遂”， 脑桥基底部
看东西有二个象。
综合征
1. 左上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反射亢进， 无肌萎缩；
2. 左腹壁反射，提睾反射消失，病理反射(＋)；
锥
体
束
据此确定
损
损伤平面
伤
3. 右眼向内偏斜，不能外展，左眼运动正常；
右展神经核核下瘫
4. 伸舌时偏向左侧，舌肌无萎缩； 左舌肌核上瘫，右锥体束损
病例7
女孩，13岁，出生时正常，婴儿期未患过严重疾病，几岁时生 长发育正常。近来身高、体重均较同龄者低。智力发育正常。8 岁时发生过顽固性多尿，伴有烦渴。当时给予垂体后叶加压素 (Pitressin)，有显著疗效。检查时发现：身高、体重都比同龄者 低下，营养不良，无色素沉着和皮下肿物。外生殖器婴儿型。视 神经盘（乳头）稍微苍白，完全双颞侧偏盲。颅侧位X 线像表示 蝶鞍增大，鞍背有侵蚀。
诊断：急性脊髓前角灰质炎
L2-S3 急性脊髓前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿 腰腿疼痛，表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症反应所刺激。但 无持久性的感觉障碍，证明此部分无严重损伤。患者有明显的左 下肢运动障碍：腱反射消失、肌萎缩，而无感觉障碍，说明既非 锥体束受损伤（如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪），也非周围 神经受损伤（周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），病变在 前角，从肌萎缩重在足、小腿和大腿后面，脊髓受损伤的主要节 段应在腰骶膨大的下段（L4～S2）。
诊断：小脑下后动脉血栓形成
患者开始眩晕跌倒是由于右侧前庭神经核受刺激所致。 由于小脑下后动脉的分支供应延髓的背外侧区，血管的病变 阻断了右侧的三叉神经脊束（和核）和脊髓丘脑束，于是产 生了患者这样的痛、温变觉消失。但是右侧软腭肌和声带麻 痹，可能什么神经核受到损伤？由于病灶侵及了与小脑相联 系的纤维，出现共济失调。右侧上睑下垂，瞳孔缩小，是 Horner症的表现 。
下垂和瞳孔缩小是Horner综合征的主要表现，表明至T1的中间 外侧核受损。因T1-2侧角细胞发出的交感节前纤维至颈上神经节 中继，节后纤维至瞳孔开大肌和上睑的平滑肌等，当Tl侧角细 胞受到损伤时，发生上睑下垂和瞳孔缩小。
病例3
男，24岁， 背部被刺伤，立刻跌倒，两下肢失去运动。数 日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢复了运动。但左下 肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进， Babinski征阳性。右侧躯干肋弓水平以下和右下肢丧失痛和温 度觉。但左侧痛、温度觉完好，左侧躯干剑突以下和左下肢触 觉减弱，但右侧触觉未受影响。左下肢位置和运动觉丧失，但 右下肢正常。
诊断：动眼神经交叉性偏瘫
从左眼的症状看，瞳孔开大、无瞳孔直接对光反射、外 斜视和上睑下垂，都属于动眼神经损伤症状。右侧肢体痉挛性 瘫痪，腱反射亢进，表明上运动神经元损伤（皮质脊髓束）。 此外，还有面肌和舌肌的症状（皮质核束）。推测病灶只有在 何处才会出现以上症状？由于患者陈述几个月来头痛，就不能 除外此区肿瘤的可能性。这是典型的Weber综合征
病例5
女，50岁，几个月前额部严重头痛，以后觉得右上肢力弱， 右手变得笨拙，右下肢也变得力弱了。随着身体右侧力弱，说 话也有困难，视物时出现重影。检查时发现：左侧瞳孔比右侧 的大，向前平视时左眼转向外下方。左眼瞳孔直接对光反射和 调节反应消失，左上睑下垂。右上、下肢无随意运动，跟腱和 髌腱反射亢进和 Babinski 征皆见于右侧。右侧眼裂以下面瘫， 吐舌时舌尖偏向右侧， 但舌肌不萎缩。
•根据形成脊髓丘脑束的纤维在交叉过程中 或交叉前要上升1－2节段，由此推断损伤 部位是C4－T2节段的白质前连合。
白质前连合损伤
C4－T2
病例五
患者男性 23岁 半年来疲乏无力 ，走路不稳， 说话不流利。
查：
1. 站立时左右摇晃不稳，走路时步态Hale Waihona Puke Baidu跚。
2. 指鼻试验(＋)。
小脑病变
3. 四肢肌张力明显↓, 腱反射低下.
4. 病理反射(－) 。 5 余(－)
无锥体束损伤体征 无感觉障碍
病例六
查：
患者：男性 半年前背部曾受外伤。
1. 右腿瘫痪，肌张力↑，无肌萎缩；
2. 右膝跳反射亢进，右腿病理反射(＋) ；
3. 右半身自乳头平面以下精细触觉消失， 右腿本体感觉消失；
4. 左半身自剑突以下痛温觉消失；
5. 余(－)
脊髓半横断三大体征:
查：
1. 右上肢瘫痪，肌张力↑，腱反射
亢进，无肌肉萎缩，病理 反射(＋) ；
锥体束损伤
2. 发笑时口角歪向左侧，伸舌时，舌 尖偏向右侧，面肌、舌肌无萎缩；
1个半核核上瘫
3. 患者能听懂别人的话，还能识字， 额中回 后部损伤
但不能说话和写字；
额下回
4. 患者平时善用右手， 左半球为优势半球
据此确定 损伤平面
病例4
男，65岁，突然不省人事数小时，意识恢复后，不能说话 ， 右上、下上肢不能运动。数日后，舌仍活动不灵活，但可以说 话了。数周后，检查时发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肱二头 肌腱、膝腱和跟腱反射亢进，腹壁反射消失， Babinski征阳性， 无肌萎缩。吐舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。全身痛、 温度觉正常。身体右侧，除了面部，振动觉和两点辨别性触觉 完全消失。
1. 右上、下肢瘫痪，肌张力↑，
锥
腱反射亢进，无肌萎缩；
体 束
损
2. 右腹壁反射消失，病理反射(＋)；
伤
3. 伸舌时偏向左侧，左半舌肌萎缩； 左舌肌核下瘫
据此确定 损伤平面
4. 右半身振动觉运动觉消失， 精细触觉障碍；
5. 余(－)
脑干交叉性偏瘫
内侧丘系损伤
（舌下神经交叉性偏瘫） 延髓内侧综合征
病例八
受病毒侵害。
4. 全身深、浅感觉均正常 (排除周围神经损伤的可能)
股神经
L2--4
病例二
查：
患者女性 65岁 自述“半身不遂”。
典型的 内囊损伤 三偏征
1. 左上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反 射亢进，无肌萎缩；
2. 左侧腹壁反射消失，病理反射(＋)；
核 失 去 支 配
对 侧 前 角 外 侧
锥 体 束 损 伤
运动 肩外展 屈肘 桡侧伸腕 伸肘 屈指
拇指外展
运动 屈髋 收髋 伸膝 踝背屈 足内翻 足外翻 屈膝 踝跖屈
肌名称 三角肌 肱二头肌 桡侧腕伸肌 肱三头肌 拇长伸肌 指深屈肌 拇短展肌 第一骨间背侧肌
神经 腋神经 肌皮神经 桡神经 桡神经 正中神经 正中神经 尺神经
神经节段 C5 C5~6 C6 C7 C8 T1 C8~T1
诊断：胸髓左侧半边横断
根据患者的表现，显然不是周围神经损伤，而是利刃刺 伤了脊髓的传导通路。伤区在第4、5胸椎之间，并偏左侧，在 这个水平造成了脊髓左侧半边横断（Brown-Sequard综合征）。 患者左下肢完全瘫痪，腱反射亢进，表明左侧皮质脊髓束损伤； 左下肢位置、运动觉消失（薄束）和右侧痛、温度觉消失（脊 髓丘脑束）也表明伤区在脊髓左侧。从患者痛、温度觉丧失区 在肋弓水平以下（低2个阶段），推测脊髓受损伤的节段约在 T6。
5. 余(－)
左半球躯体运动中枢及其 前方的语言中枢病变
病例1
女孩，5岁，近两天腰痛，两腿痛。突然发烧39.5ºC。次日 早晨不能下床，左下肢不能活动。检查:发现头、颈、两上肢 和右腿无运动障碍，左下肢完全瘫痪，左腿肌张力减退，腱 反射（膝和跟腱）消失。三周后，左大腿能够屈收,并能伸膝， 但其他运动未见恢复。一个月后，足肌、小腿肌及大腿后面 肌松弛，明显萎缩。无其他任何感觉障碍。
病例6
男，55岁，因头晕跌倒，并未丧失意识。当有人将他送至家中， 发现患者语言不清。两个月后检查发现：四肢肌张力和反射正常， 但右上、下肢有些共济失调。咀嚼肌、面肌及舌肌无麻痹。腭垂 （悬雍垂）偏向左侧，（表明右侧软腭肌麻痹）。喉镜检查发现 右声带麻痹。两足靠拢站立身体歪向右侧。右侧面部和左侧肢体、 躯干痛和温度觉消失。触觉正常。右侧上睑下垂，瞳孔缩小也在 右侧。
试分析
病例一
1.病变部位 2.损伤结构
患者：女性 5岁 在一次 高发烧后发现左下肢不能活。
查：
3.症状发生原因
L2-S3
脊髓灰质炎 (小儿麻痹症)
1. 头、颈、两上肢、右腿活动良好；
2. 左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力↓
损下 伤神
3. 左膝跳反射消失，病理反射(－)
症经 状元
左腰骶膨大前 角运动神经元
损 伤
病理反射(＋)；
3. 左眼向外下方斜视，眼睑下垂， 左动眼神经
左瞳孔较右眼的大；
核下瘫
据此确定 损伤平面
4. 发笑时口角歪向左侧，伸舌时， 左舌肌核上瘫
舌尖歪向右侧，无肌萎缩；
右锥体束损
5. 全身感觉正常，未见其他异常。 损伤未涉及被盖
左眼
病例十
患者：女性 21岁 数日前曾突然昏迷，意识 不清。现意识已恢复，但不能说话。
病例三
查：
患者：男性 自述夜晚行走困难。
1. 黑暗中行走或闭眼行走，如踩 棉花，在光亮处行走需看脚步；
排除小脑损伤所致 的反射性共济失调
2. 双下肢本体感觉和精细触觉消失； 感觉性共济失调体征
3. 双膝跳反射消失，
该反射由股神经(L2-4)
执行, 据此确认病变部位
4. 双下肢无肌萎缩，肌力正常；
病理反射(－) ；
诊断：脊髓空洞症
脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病，主要病变为脊髓
内空洞形成和胶质增生。此患者脊髓空洞病变很快自中
央管向周围发展，破坏了脊髓丘脑束在白质前连合处的交叉纤
维，因此开始两上肢痛、温度觉消失的区域是大致相似的。但
当空洞增大，侵犯了前角，造成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。
从痛觉缺失的皮节区域看，病变应主要在C8和Tl水平。 从手的骨间肌明显萎缩来看，也符合这个节段受损伤。眼睑
诊断：舌下神经交叉性偏瘫
舌萎缩，吐舌时向左侧偏斜，表明左侧舌下神经受损 伤。右侧上、下肢痉挛性瘫痪，是上运动神经元损伤。结合 舌下神经损伤情况，推测病灶应在锥体交叉以上还是以下？ 病灶向锥体背侧侵犯，伤及左侧内侧丘系，因此右侧丧失了 振动觉和辨别性触觉。
脑桥中下部平面
中央管→第四脑室 中央灰质→室底灰质 前庭神经核 蜗神经核 斜方体（内侧丘系） 外侧丘系 三叉丘系 顶盖脊髓束 内侧纵束 展神经核 面神经核、根丝、膝 锥体束 皮质桥束 脑桥核 脑桥小脑纤维
肌名称 髂腰肌 大腿内收肌 股四头肌 胫骨前肌 胫骨后肌 腓骨长、短肌 股二头肌 小腿三头肌
神经 股神经 闭孔神经 股神经 腓深神经 胫神经 腓浅神经 坐骨神经干 胫神经
神经节段 L1~2 L2~3 L3-4 L4 L4~5 L5~S1 S1 S1~2
病例2
女，35岁，主诉近数月来身体虚弱无力，先是右 手，后是左手。在感觉无力 前，右手有两次偶然受伤，一次是 自己用熨斗烫伤，另一次是用刀子划伤，但两次都无痛觉，二 次相隔数周。检查时发现患者双手掌骨明显突出。患者均不能 作手指收展运动和拇指内收、对掌运动。患者双手内侧至掌正 中线处痛觉缺失；痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧 半;在上臂前面痛觉缺失区在内侧1/3，上达腋窝水平，在背面 则不到内侧一半。上睑稍下垂，右侧特别明显，瞳孔缩小也在 右侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱，前臂肌有些萎缩。
•同侧，损伤平面以下 肢体硬瘫。 •同侧，损伤平面以下 深感觉丧失。 •对侧，损伤平面以下1－2个节段 浅感觉丧失。
为什么不考虑断面的灰质 和其他纤维束的损伤?
皮质脊髓侧束 损伤体征
右侧薄束 损伤
右侧脊髓 丘脑束损伤
脊 髓 右 侧 半 横 断
(T4平面)
病例七
查：
患者女性 54岁 自述“半身不遂”。