中医诊断学问诊

第二节 问诊的内容
问诊的内容： 包括一般情况、主诉、现病史、既往史、 个人生活史、家族史等。 询问之时，应根据就诊对象， 如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况， 有针对性地进行询问。

一、一般情况
包括 姓名、性别、年龄、婚否、民族、 职业、籍贯、工作单位、现住址等。 意义： ① 便于与病人或家属进行联系和随访，对 病人的诊断和治疗负责。 ② 可使医生获得与疾病有关的资料，为诊 断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、籍 贯等不同，则有不同的多发病。



六、家族史
家族史的询问是指与病人长期生活相处的父母、 兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人的健康和患 病情况。 必要时询问直系亲属的死亡原因。 因为某些疾病具有传染性、遗传性， 因而询问家族史，有助于对现患疾病的诊断。

第三节 问现在症

问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适， 以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。 如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状， 唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。 诊病、辨证的主要依据。 中医历来极为重视。
二、问诊的方法
① 安静适宜的环境，以免受到干扰。 某些病因不便告人的患者 病重意识不清时 ② 态度既要严肃认真，又要和蔼可亲。 ③ 语言应通俗易懂，切忌使用医学术语。
④ 病人叙述不够清楚，可作某些提示，但绝不 能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、 失真，影响正确的诊断。 ⑤ 重视主诉的询问。
⑥ 对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病 人，病情缓解再详细地询问。

二、主诉
（一）主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征 及其持续时间。 例如：四肢关节游走性疼痛一个月。 发热、咳嗽三天。
（二）要求
1、 抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个 痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上 的痛苦）。 2、 提炼主诉，突出主诉的四要素（症的部位、 性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须 单列出）。 3、 文字精炼，不写病程，不写病名。
4、灼痛：痛有灼热感而喜凉 火邪窜络——实 阴虚火旺——虚 5、 绞痛：痛剧如刀绞割 真心痛 实邪阻闭气机 —— 胃脘痛（寒） 寒邪凝滞气机 结石阻滞胆管上腹痛 6、酸痛：疼痛伴酸软感 风湿→不运 气血虚→不运 肾虚→失养
（三）但热不寒

病人只发热而无怕冷。 ——多阳盛或阴虚，里热证的寒热特征。 根据发热的轻重、时间、特点等不同， 可分为 壮热 潮热 微热

壮 热
高热(39度以上)+持续，不恶寒只恶热 兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷 里实热证 风热内传 风寒入里化热 正邪相搏 阳热炽盛 蒸达于外
—— 伤寒阳明经证或温病气分阶段
微 热
阴虚 血虚 气虚
发热不高（37－38º C） 或自感发热而体温不高。 长期低热
颧红， 五心烦热 面白，头昏、 舌淡、脉细 面白气短， 神疲乏力 阴虚发热 血虚发热 气虚发热
长期低热 时有低热 长期微热 劳累则甚
气郁
气阴 两虚
因情志不舒时 胸闷， 有微热 急躁易怒 小儿夏季气候炎 烦渴、 热时长期发热 多尿、无汗 至秋凉自愈


十问歌
“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
新编十问歌
“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠， 五问头身不适感，六问耳目七咳喘， 八问饮食九问便，十问精性经带变。 ”

2、盗汗
入睡之后汗出，醒后则汗止 阴虚内热证、或气阴两虚证。 因阴虚阳亢生内热， 入睡则卫阳由表入里，肌表 不固， 内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出； 醒后卫阳归表，肌表固密， 内热减轻而肌表得以固密，故汗止。

3、绝汗，又称“脱汗”

在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳， ┏亡阴之汗——汗出如油，热而粘手为特征 ┃ 病势危重┨ +高热烦渴，脉细数疾—多见于亡阴证 ┃ ┗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征 +身凉肢厥，脉微欲绝—多见于亡阳证
疟疾 机制： 疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，

入与阴争则寒 出与阳争则热
寒战与高热 交替出现 休作有时
二、问汗


意义：病邪性质、阴阳盛衰、 邪气排出之通路、预后等。 病理性汗出，应注意询问： 汗之有无，汗出时间、多少、部位 及其主要兼证等。
（一）有汗无汗

无汗 表证 里证 有汗 表证 里证
（三）意义
1、 主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有 一、两个症，即是主症。 2、 可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重 缓急。 3、 是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重 要线索。
三、现病史


现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生， 发展和变化，以及诊治经过。 现病史应注意从以下几个方面进行询问。 1、起病情况 起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。 2、病情演变—按时间顺序询问病情演变的主要情况 3、诊治经过 4、现在症状
2、半身汗出

指身体一半出汗，另一半无汗， 或见于左侧，或见于右侧， 或见于上半身，或见于下半身。

无汗的半身是病变的部位， ——风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致 多见于中风、痿证及截瘫病人
3、手足心汗




阴经郁热熏蒸----汗出过多， +咽干口燥，五心烦热，脉细数； 阳明燥热内结，迫津外泄---手足心汗，连绵不断， +烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者； 中焦湿热郁蒸----汗出过多， +头身困重，身热不扬，苔黄腻者。 脾虚运化失常，津液旁达四肢
•只恶风，无发热 ——外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。
（二）但寒不热

病人只感怕冷而不觉发热 ——寒证的寒热特征 发病缓急、病程长短分： 新病恶寒：寒邪直中脏腑－里实寒证。 久病畏寒：阳气虚衰－里虚寒证。

（二）但寒不热
① 新病恶寒——里实寒证 寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。 病人突然恶寒，四肢不温 或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。 ② 久病畏寒——里虚寒证 阳气虚衰，形体失于温煦所致。 病人经常畏寒肢冷，得温可缓， +面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。
2、发热重恶寒轻
患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷 外感风热之邪所致——主风热表证。
风热为阳邪→阳邪致病则阳盛→阳盛则热
→发热较重； 风热袭表→使腠理开泄 →同时轻微恶寒。
3、发热轻而恶风
患者感觉有轻微发热 并有遇风觉冷、避之可缓。 外感风邪所致——主伤风表证。
•风性开泄→腠理疏松→ 阳气郁遏不甚，正邪活史是指患者的日常生活、工作等方面的 有关情况。 因为社会因素、生活习惯、劳动条件等，对某些 疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。
五、个人生活史
个人生活史的询问包括 生活经历——出生地、居住地、经历地。 精神情志——性格特征、精神状况。 饮食起居——饮食嗜好，起居习惯。 婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子女情况 小儿出生前后情况——出生后至1个月至3周岁
气郁发热 （郁热）
小儿 夏季热
（四）寒热往来

恶寒与发热交替发作。

邪正相争，互为进退的病理表现， 半表半里证的特征，分两种
发无定时 发有定时

1.寒热往来，发无定时

少阳病，为半表半里证。

机制： 外感病邪达半表半里阶段时， 邪正相争，相持不下
邪胜则恶寒 正胜则发热
交替发作
2.寒热往来，发有定时
四、既往史

既往史又称过去病史 主要包括 病人平素身体健康状况， 过去曾患疾病的情况。
四、既往史
既往史应从以下两个方面进行询问。 1、既往健康状况 2、既往患病情况 （1）传染病，“肝病”、痹病等。 预防接种，过敏史，手术治疗等。小儿 （2）病人既往所患病， 可能与现患病证密切相关。
五、个人生活史
阳气被郁 失其温煦
恶
寒
畏
寒
阳气亏虚 失其温煦
热——发热
• 病人体温升高，或体温正常 而病人自觉全身、局部的发热感觉。
• 寒与热的产生机理： 病邪性质和机体阴阳盛衰 •寒热是否同时出现、新久、轻重、持续时 间、时间或部位特点及兼证等分类: 恶寒发热、 但寒不热、 但热不寒、 寒热往来。
（一）恶寒发热

虚证--不荣则痛
阳气亏虚，精血不足→脏腑经络失养

注意部位、性质、程度、时间、喜恶等
（一）问疼痛性质

询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。 1、 胀痛：痛而且胀的感觉 胸、胁、脘腹胀痛——气滞作痛 但头目胀痛——肝阳上亢、肝火上炎 2、刺痛：痛如针刺 胸、胁、脘腹刺痛——瘀血致痛 3、冷痛：痛有冷感而喜暖 腰背、脘腹 寒邪阻络 —— 及四肢关节 阳气亏虚
潮 热
按时发热或按时热甚，如潮汐之有定时
阳明潮热 （日晡潮热） 阴虚潮热 湿温潮热 热势较高 日晡更甚 午后或夜间 即发低热 身热不扬 午后热甚 腹痛拒按 大便燥结 五心烦热 骨蒸发热 头身困重 苔黄而腻 阳明腑证 阴虚内热证 湿温病
午后或夜间发热——瘀血积久化热 身热夜甚——温病热入营分，耗伤营阴


4、战汗
病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出 温病或伤寒，邪正相争， 病变发展的转折点，应注意病情变化。 故《濒湖脉学· 四言举要》说： “汗后脉静，身凉则安； 汗后脉躁，热甚必难。”

5、冷汗
6、热汗
出之汗有热感

出之汗有冷感 阳气虚或惊吓



里热蒸迫
7、黄汗

汗出粘衣，色黄如柏汁。 风湿热邪交蒸，郁遏营卫。

（三）局部汗出
身体的某一部位汗出或不出汗， 也是体内病变的反映， 其病理有虚实寒热之别， 应注意询问了解具体部位及伴随症状。