医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付和结算培训ppt课件
住院医疗费用段
起付标准至10000元 10001元至20000元
20001元以上
一级医疗机构
统筹
个人
90%
10%
92%
8%
96%
4%
统筹基金与个人分担比例 二级医疗机构
统筹 88% 90% 94%
个人 12% 10% 6%
如患者在取药和治疗前，将处方或申请 单送计算机处理和人工审核，属规定范 围内方可进行。主要有：对大型检查的 审核，对处方的审核，剔除自费药品和 超标准处方，对特大的治疗项目，如肾 移植等组成专家和管理人员进行可行性 的审核等。
（二）被动监督
也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。 主要有：
5. 在获得医保定点医药机构资格时提供虚假信息或陈述。
6. 为了提高总控额度或实际结算金额而人为制造业务， 采用多次挂号、分解住院等手段，降低均次费用。
7. 不按规定对参保人的证件和就医凭证进行审核。
1. 医保机构工作人员通过零星报销冒领医保基金，利 用伪造的或未实际发生就医的医疗单据来领取医保 基金。
21375 5000 +2000*90% +3500*85% +500*70% +2500*90% +7000 +2000
起付线：800 起付线—10000元:9200×91.6%＝8427.2 10000—20000元：10000×93%＝9300 20000—21375元：1375×95.8%＝1317.25
1. 日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提 供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。 对于前者往往采取抽样检查的方法。
医疗保险各项管理制度内容
医疗保险各项管理制度内容一、医疗保险基金管理医疗保险基金管理是医疗保险制度的重要组成部分，是保障医疗保险资金安全有效使用的重要保障。
医疗保险基金管理的主要内容包括基金的征缴、存储、支付和监督管理。
1、医疗保险基金的征缴医疗保险基金的征缴是医疗保险制度的重要环节。
医疗保险基金的征缴主要包括单位和个人的缴费。
单位应当按照规定的标准和比例向医疗保险基金缴纳医疗保险费，个人也应当按照规定的标准和比例缴纳医疗保险费。
医疗保险基金的征缴需建立健全的征缴制度和流程，确保医疗保险基金的及时、准确、规范征缴。
2、医疗保险基金的存储医疗保险基金的存储是保障医疗保险基金安全的重要环节。
医疗保险基金的存储需要建立健全的存储制度和流程，确保医疗保险基金的安全存储。
同时，还需要建立健全的资金监管和审计制度，加强对医疗保险基金的监督管理，确保医疗保险基金的安全使用。
3、医疗保险基金的支付医疗保险基金的支付是医疗保险制度的重要环节。
医疗保险基金的支付需要建立健全的支付制度和流程，确保医疗保险基金的及时、准确、规范支付。
同时，还需要加强对医疗保险基金使用情况的监督和审计，确保医疗保险基金的合理使用。
4、医疗保险基金的监督管理医疗保险基金的监督管理是医疗保险制度的重要环节。
医疗保险基金的监督管理主要包括对医疗保险基金征缴、存储、支付等各个环节的监督管理。
需要加强对医疗保险基金的监督管理，严格依法依规进行监督，及时发现和纠正违法违规行为，确保医疗保险基金的安全使用。
二、医疗保险定点医院管理医疗保险定点医院管理是医疗保险制度的重要组成部分，是保障医疗保险参保人员享受医疗保险待遇的重要保障。
医疗保险定点医院管理的主要内容包括医疗保险定点医院的资格认定、监督管理和服务绩效考核等内容。
1、医疗保险定点医院的资格认定医疗保险定点医院的资格认定是医疗保险制度的重要环节，是保障医疗保险参保人员享受医疗保险待遇的重要保障。
医疗保险定点医院的资格认定需要依据相关法律法规和规范进行认定，符合资格认定条件的医疗机构才能成为医疗保险定点医院，为参保人员提供医疗服务。
医保支付结算制度范本
医保支付结算制度范本一、总则第一条为规范医疗保险基金支付和结算行为，确保医疗保险基金安全、高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内依法参加医疗保险的单位和个人，以及医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等。
第三条医疗保险支付和结算应当遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医疗保险基金合理使用，保障参保人员合法权益。
第四条医疗保险经办机构负责医疗保险基金的支付和结算工作，应当建立健全内部控制制度和风险防范机制，提高服务质量和效率。
第五条定点医疗机构和定点零售药店应当遵守医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，提供优质医疗服务。
二、医疗保险支付第六条医疗保险支付范围包括基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录等。
第七条医疗保险经办机构应当按照规定的支付标准，对参保人员发生的医疗费用进行审核和支付。
第八条医疗保险支付方式包括直接支付、结算支付、预付支付等。
具体支付方式由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定。
第九条医疗保险经办机构应当与定点医疗机构建立医疗保险费用结算制度，明确结算周期、结算方式、结算款项等。
第十条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险费用审核制度，对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，确保医疗保险基金合理使用。
三、医疗保险结算第十一条医疗保险结算是指医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间，按照约定的事项和标准，进行费用计算、清算和支付的行为。
第十二条医疗保险结算周期分为月度结算、季度结算和年度结算等，具体结算周期由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定。
第十三条医疗保险结算方式包括手工结算、电子结算等。
医疗保险经办机构应当根据实际情况，选择适当的结算方式。
第十四条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险费用结算制度，明确结算时间、结算款项、结算方式等。
第十五条医疗保险经办机构应当对定点医疗机构、定点零售药店的结算情况进行监督检查，确保医疗保险基金合理使用。
医疗保障局医保基金财务支付结算流程
医疗保障局医保基金财务支付结算流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医保基金使用内部管理制度
医保基金使用内部管理制度【原创实用版3篇】目录（篇1）一、引言二、医院医保基金使用内部管理制度的重要性三、医院医保基金使用内部管理制度的主要内容四、医院医保基金使用内部管理制度的实施与监督五、结语正文（篇1）一、引言医疗保险基金是保障我国公民医疗保障权益的重要资金，它的合理使用关系到广大人民群众的医疗保障权益。
为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，我国制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》。
在此基础上，医院需要建立健全医保基金使用内部管理制度，以确保医保基金的安全、有效、公正使用。
二、医院医保基金使用内部管理制度的重要性医院医保基金使用内部管理制度对于保障医保基金的安全、有效使用具有重要的作用。
一方面，内部管理制度能够明确医院在医保基金使用过程中的职责和权限，防止基金的滥用和浪费；另一方面，内部管理制度能够规范医院在医保基金使用过程中的操作流程，提高基金使用的效率和效益。
三、医院医保基金使用内部管理制度的主要内容医院医保基金使用内部管理制度主要包括以下几个方面：1.医保基金使用的职责和权限划分：明确医院各部门在医保基金使用过程中的职责和权限，确保基金使用的合规性和合法性。
2.医保基金使用的操作流程：规范医院在医保基金使用过程中的操作流程，包括基金申请、审核、拨付、使用等环节，确保基金使用的规范性和有效性。
3.医保基金使用的监督与评价：建立医保基金使用的监督与评价机制，对医院的医保基金使用情况进行定期检查和评价，确保基金使用的安全性和效益性。
四、医院医保基金使用内部管理制度的实施与监督为了确保医院医保基金使用内部管理制度的有效实施，医院需要采取以下几个方面的措施：1.加强制度宣传和培训：通过各种渠道对医保基金使用内部管理制度进行宣传，提高医院职工对制度的认识和理解；通过培训等方式，提高医院职工在医保基金使用过程中的操作能力和合规意识。
目录（篇2）一、引言二、医院医保基金使用内部管理制度的意义三、医院医保基金使用内部管理制度的主要内容四、医院医保基金使用内部管理制度的实施与监督五、结语正文（篇2）一、引言医疗保险基金是保障我国公民医疗保障权益的重要资金，它的合理使用关系到广大人民群众的健康福祉。
医疗保险基金的支付与结算ppt课件
医保基金管理机构及其工作人员方面
• 1.医保机构工作人员通过零星报销冒领医保 基金，利用伪造的或未实际发生就医的医 疗单据来领取医保基金。 • 2.与医药机构或患者共谋，支付不应支付的 费用，导致基金流失。 • 3.利用职务之便、贪污、挪用医保基金或侵 占应支付给个人的基金。
社会医疗保险基金支付的审核
以武汉市医保为例 •医疗保险基金支付的审核主要有两类： •（一）主动监督 也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用 现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控， 或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。 如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核， 属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核， 剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家 和管理人员进行可行性的审核等。
•个人零星报销程序 零星报销主要指参保人员因急救、医保卡报 损、报失等原因未能使用医保卡实施医疗消 费，或就医关系在外省市的参保人员在当地 定点医院发生医疗费用，需要由医保支付而 造成的报销业务。
• 零星费用报销人首先要到市，区县的事务 中心的报销窗口提交零星费用报销申请， 由预审人员核对申请人及委托代办人的就 医凭证及身份证的有效性和合法性，当金 额超过一定限额，就需要预约主管领导进 行审核，经过审核，结算人员在计算机内 记录相应信息，确保结算信息的准确性， 最后由出纳人员核对后办理现金收支业务 。值得注意的是每天窗口服务结束后，应 当由专人负责与出纳人员核对现金收支汇 总金额，完成日对账工作。
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录
Байду номын сангаас规则示例：
社保三大目录名称 限定年龄（年、天） 天黄猴枣散 6 化积口服液 18 注射用牛肺表面活性剂 28 新生儿经皮胆红素测定（一级） 90
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算在医疗保险基金的支付过程中，医保基金会按照一定的规则进行支付。
首先，医保基金会对于符合医疗保险待遇申请条件的费用进行审核，包括住院费用、门诊费用等。
其次，对于审核通过的费用进行实际支付。
这个过程中可以采取第三方支付方式，也可以采取自费后补报销的方式。
在医疗保险基金的支付方式中，可以有直付和预付两种方式。
直付方式是指医保基金会直接支付给医疗机构，在医保基金支付后，个人需要按照自己的支付比例承担个人部分的费用。
预付方式是指医保基金会根据个人的医疗保险待遇进行预付，然后由个人自行承担全部费用，之后个人将医疗费用报销给医保基金会。
在医疗保险基金的结算过程中，可以分为医保基金会内部结算和医保基金会与医疗机构之间的结算两个方面。
医保基金会内部结算是指对于医疗保险基金的收入和支出进行核算和结算。
医保基金会与医疗机构之间的结算是指医疗机构向医保基金会申报费用，并进行结算。
医保基金会根据医疗保险的支付规则，并根据医院提供的医疗费用的有效材料进行审查和结算。
医疗保险基金的支付与结算不仅需要基金会有完善的财务制度和流程，还需要医疗机构和个人有规范的操作和申请流程。
医疗机构在收费方面需要合理设置价格，遵守医疗保险的准则和规定，确保费用的合理性和合法性。
个人在申请医疗保险待遇时，需要提供真实有效的医疗费用材料，并按规定的流程进行申请，并及时向医保基金会报销个人承担部分的费用。
总之，医疗保险基金的支付与结算是医疗保险制度中非常重要的环节，关系到医保基金的资金安全和有效运行。
只有通过合理的资金筹措、支付规则和支付方式，以及严格的审核和结算，才能确保医疗保险基金的可持续发展，并为参保人提供可靠和便利的医疗保险待遇。
医保费用结算管理制度
医保费用结算管理制度1. 总则1.1 目的为确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规，制定本制度。
本制度旨在明确医保费用结算的原则、流程、管理责任等内容，保障医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。
1.2 适用范围本制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人，以及提供医疗保险服务的医疗机构、药品经营企业等。
1.3 原则医保费用结算应遵循合法、合理、公开、公正的原则。
2. 医保费用结算流程2.1 费用申报医疗机构应按照规定的程序和要求，为患者提供医疗服务，并按照医疗保险政策规定，向医保经办机构申报医保费用。
2.2 费用审核医保经办机构应按照规定的程序和标准，对医疗机构申报的医保费用进行审核，确保费用合理、合规。
2.3 费用结算医保经办机构与医疗机构按照约定的方式和时间，进行医保费用的结算。
2.4 费用支付医保经办机构应按照约定的时间和方式，向医疗机构支付医保费用。
3. 医保费用结算管理责任3.1 医疗机构医疗机构应严格执行医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，确保医疗服务质量。
医疗机构应定期进行内部审计，加强对医保费用的管理。
3.2 医保经办机构医保经办机构应依法履行职责，加强对医保费用的审核、结算和管理，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
3.3 参保人员参保人员应遵守医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，不得违规套取、滥用医疗保险基金。
4. 违规处理违反本制度的，由医保经办机构按照有关规定进行处理，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。
5. 附则本制度自发布之日起实施，解释权归医保经办机构所有。
---以上就是医保费用结算管理制度的详细内容，希望各相关单位及个人严格遵守，共同维护医疗保险基金的安全和合理使用。
基本医疗保险基金的管理办法
基本医疗保险基金的管理办法第一章医疗保险基金的筹集第一条基本医疗保险基金纳入财政专户管理,实行收支两条线。
基金专款专用，不得挤占挪用。
第二条医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位按工资总额的6％缴纳；职工个人按工资总额的2％缴纳.第三条参保单位将应缴纳的医疗保险基金在每月的前十天通过银行汇缴到地区医疗保险局；地本级各单位每季第一个月十日前将单位缴纳和代扣个人的医疗保险金同时汇入地区医疗保险局，入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第四条个人帐户的建立。
职工个人缴纳的本人工资总额的2%；用人位缴纳的基本医疗保险金划入个人帐户：45 岁以下按用人单位为个人缴费的20％划入个人帐户；45 岁以上（含45 周岁）按用人单位为个人缴费的25％划入个人帐户;退休职工个人不缴纳医疗保险费，按用人单位为个人缴纳的50％建立个人帐户；男不满60 周岁，女工人不满50 周岁、女干部不满55 周岁的退休职工按在职职工待遇建立个人帐户，待够退休年龄后再享受退休职工待遇。
个人月工资总额超千元按1千元为基数缴纳基本医疗保险金，超出部分不缴纳基本医疗保险金。
第五条缴费单位如不按规定申报应缴纳的医疗保险基金数额的，除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起按日加收2% 的滞纳金，滞纳金并入社会医疗保险基金。
第二章医疗保险基金的使用第六条用人单位缴费划入个人帐户以外的部分作为社会统筹金.第七条建立大病互助医疗保险基金，基金来源凡参加医疗保险的职工,每人每月交 4 元钱（单位为每位职工每月交 2 元钱）做为大病互助医疗保险基金，不计入个人帐户.地区医疗保险局从单位缴费中提取5% 做为大病助医疗保险基金。
大病助医疗保险基金用于支付参保人最高限额以上，十万元以下的医疗费。
专户存储、专款专用，当年结余用于下年大病互助医疗，当年大病互助金超支列入下年支出.大病互助医疗保险基金只用于参加大病互助医疗保险的职工.具体补偿办法，另行文规定。
医保支付管理和结算制度
医保支付管理和结算制度1. 引言医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在减轻人民群众因病造成的经济负担，提高人民群众的生活质量。
医保支付管理和结算制度是医疗保险运行的核心环节，关系到广大参保人员的切身利益。
本文档详细阐述了医保支付管理和结算制度的相关内容，以期为医疗保险的规范运行提供参考。
2. 医保支付管理2.1 支付方式医疗保险支付方式主要包括：- 费用补偿：对参保人员发生的医疗费用按一定比例进行补偿。
- 定额支付：按病种、病情或医疗项目设定固定的支付标准。
- 限额支付：设定医疗保险基金支付的年度最高限额。
- 按床日支付：根据住院天数计算支付金额。
2.2 支付标准医保支付标准根据医疗服务的性质、成本和需求进行制定。
其中，药品支付标准分为甲类、乙类和丙类，甲类药品为基本药物，乙类药品为非基本药物，丙类药品为自费药品。
医疗服务项目支付标准根据项目性质、技术难度和成本进行制定。
2.3 支付管理流程医保支付管理流程主要包括：- 费用申报：医疗机构为参保人员提供医疗服务后，向医保经办机构申报费用。
- 费用审核：医保经办机构对医疗机构申报的费用进行审核，确保费用合规。
- 费用支付：医保经办机构按照支付标准向医疗机构支付费用。
- 费用结算：医保经办机构与医疗机构进行费用结算。
3. 医保结算制度3.1 结算周期医疗保险结算周期一般为季度、半年或全年。
结算周期结束后，医保经办机构与医疗机构进行费用结算。
3.2 结算方式医疗保险结算方式主要包括：- 后付制：医疗服务提供后，由医保经办机构按照规定的支付标准进行支付。
- 预付制：医保经办机构根据医疗机构的医疗服务量和费用，提前支付一定比例的费用。
- 混合支付：结合后付制和预付制，根据医疗机构的医疗服务质量和效率进行支付。
3.3 结算流程医保结算流程主要包括：- 费用核算：医保经办机构对医疗机构申报的费用进行核算，确定应支付金额。
- 费用拨付：医保经办机构将结算款项拨付给医疗机构。
医保预算及结算方式介绍
02
医保预算
医保预算的概念
医保预算是指医疗保险计划中用 于支付医疗费用的资金预算，是 医疗保险制度的重要组成部分。
医保预算的目的是确保医疗保险 基金的收支平衡，保障参保人员 的医疗待遇，促进医疗资源的合
理配置。
医保预算的编制需要综合考虑医 疗需求、医疗费用、参保人数等 多种因素，科学合理地预测和安
结算标准
医保预算中的结算标准是 医院和患者进行费用结算 的重要依据。
费用控制
医保预算有助于控制医疗 费用的不合理增长，从而 影响结算金额。
结算对医保预算的反馈
费用反馈
通过结算数据，医保机构 可以了解医疗费用支出情 况，为预算调整提供依据。
需求反馈
患者需求和医疗服务提供 情况通过结算数据反馈给 医保机构，有助于制定更 合理的预算方案。
医保预算执行的监控
建立预算执行情况的监控机制，定期进行数据分析与评估，及时调 整预算方案。
医保预算调整的条件
当出现重大政策变化、医疗费用异常波动或其他不可抗力因素时， 可以对医保预算进行调整。
03
医保结算方式
医保结算的概念
医保结算是指医疗保险机构与医疗机构之间，根据参保人员 诊疗情况和医疗费用信息，对符合医疗保险支付规定的医疗 费用进行审核和结算的过程。
的医保管理体系。
加强医保信息化建设，提高医 保管理的科学性和精细化程度
。
加大对医疗机构的监管力度， 促进医疗机构规范服务行为， 控制医疗费用不合理增长。
积极探索多元化的医保支付方 式，满足不同层次、不同需求 的参保人员的医疗保障需求。
THANKS
感谢观看
根据疾病诊断和治疗方案， 将医疗费用打包定价，按照
定价标准进行费用结算。
医保结算管理制度
医保结算管理制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险基金管理，规范基本医疗保险费用结算行为，确保基本医疗保险制度平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称基本医疗保险费用结算，是指基本医疗保险基金与医疗保险服务机构、参保人员之间，按照法律法规和政策规定，就医疗保险费用支付事项进行的计算和结算活动。
第三条基本医疗保险费用结算应遵循合法、公正、公开、及时、准确的原则。
第四条各级社会保险行政部门负责本行政区域内基本医疗保险费用结算的管理工作。
第二章费用结算范围和标准第五条基本医疗保险费用结算范围包括：（一）参保人员发生的医疗费用，包括住院医疗费用和门诊医疗费用；（二）医疗保险服务机构提供的医疗服务费用；（三）其他应当由基本医疗保险基金支付的费用。
第六条基本医疗保险费用结算标准，按照国家和地方人民政府规定的医疗保险药品目录、医疗服务项目和收费标准执行。
第七条基本医疗保险基金支付的费用，应当按照规定的比例和办法进行结算。
第三章费用结算程序第八条基本医疗保险费用结算程序分为申报、审核、结算和支付四个环节。
第九条医疗保险服务机构应当及时向统筹地区社会保险经办机构申报参保人员发生的医疗费用，并提供相关资料。
险服务机构申报的费用进行审核，确定应当支付的费用。
第十一条审核通过的费用，由统筹地区社会保险经办机构按照约定的方式和时限进行结算。
第十二条基本医疗保险基金支付的费用，由统筹地区社会保险经办机构直接支付给医疗保险服务机构或者参保人员。
第四章费用结算管理第十三条医疗保险服务机构应当建立健全内部管理制度，规范医疗行为，合理控制医疗费用。
第十四条医疗保险服务机构应当严格执行基本医疗保险政策规定，不得违反规定收取费用或者提供服务。
第十五条参保人员应当遵守基本医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金。
全费用结算管理制度，加强对医疗保险服务机构费用结算的监督管理。
医疗费用结算和支付方式
医疗费用结算和支付方式1.医疗费用支付对象（1）医疗费用支付对象包括参保人、参保单位，以及定点医疗机构和药店。
对参保人的支付一般通过定点医疗机构和药店进行。
对定点医院和药店医疗费用的支付，往往由医院和药店先行垫支，然后定期到医疗保险经办机构申报、审核后结算医疗费用。
（2）从医疗保险对医疗服务的管理来看，医疗费用的支付包括普通门诊费用、门诊特定病费用住院费用和异地就医费用等。
其中普通门诊费用由个人账户直接支付，门诊特定病费用住院费用、异地就医费用由社保统筹基金按比例支付。
2.医疗费用结算办法按照我国目前的医疗保险管理模式，定点医院每年需要与医保经办机构签订医疗服务协议，其中包括与定点医院的费用结算办法。
大部分省市实行按项目付费、总额付费、次均费用定额付费、单病种付费等多种方式，有的统筹地区还试点实行按病种分组（DRGs）付费，形成了多种付费方式并存的局面。
3.医疗费用结算方式目前在我国不同的医疗保险制度中，医疗费用的支付流程有以下几种形式:（1）医疗保险卡结算:参保人在定点医院就医和定点药店购药时，发生的符合医疗保险范围的诊疗费用和购药费用，可直接刷医保卡核减个人账户，由医院或药店先垫支，然后再与医疗保险经办机构结算。
（2）医院与参保人员直接结算:该方式主要用于住院报销。
参保人出院时在定点医院只需支付个人自付部分，由医院定期向医疗保险经办机构申报结算。
目前，在当地统筹地区的医保、新农合住院费用基本上实现了实时结算、直接报销的方式。
（3）医保经办机构对定点医院和参保人员网上结算:一些地区建立了医疗保险网上支付系统，医疗费用可以在网上实时结算。
网上结算包括两方面:一是医院将每次的门诊费用或住院费用，按照要求提交网上支付系统进行处理，医保经办机构通过银行转账方式将支付费用直接划拨到医院的银行账户。
二是一些必须进行人工审核的医疗费用的支付，也可以通过网上支付系统将医疗保险支付的费用直接划入到参保人员个人的工资卡或存折上。
医疗保险基金管理制度
医疗保险基金管理制度
医疗保险基金管理制度
一、基金设立与筹集
1.1 医疗保险基金是由医疗保险管理部门代表国家依法设立，专门用于医疗保障的基金。
1.2 基金的筹集应遵循公平、公正、公开的原则，并按照国家法律法规和政策的规定执行。
1.3 基金的筹集应保证及时、足额，并按照规定的方式进行缴纳。
二、基金管理与监督
2.1 基金的管理应遵循安全、规范、有效的原则，并确保基金的合法使用。
2.2 基金的管理应建立科学、合理的投资组合，并按照规定的投资策略进行运作。
2.3 基金的监督应由医疗保险管理部门依法进行，并保证监督的公正、公开、公平。
三、基金支付与结算
3.1 基金的支付应按照规定的标准和程序进行，并确保支付的合法性和合规性。
3.2 基金的结算应按照规定的方式和程序进行，并确保结算的准确性和及时性。
四、基金财务与审计
4.1 基金的财务应按照国家法律法规和政策的规定执行，并保证财务信息的真实、完整、准确。
4.2 基金的审计应由具有法定资格的审计机构进行，并保证审计的公正、公开、公平。
五、信息管理与系统建设
5.1 医疗保险管理部门应建立完善的信息管理制度，并确保信息的合法性和安全性。
5.2 医疗保险管理部门应加强信息系统建设，提高管理效率和服务质量。
六、法律责任与违规处理
6.1 对于违反本制度的单位和个人，将依法追究其法律责任。
6.2 对于违规使用基金的行为，医疗保险管理部门将依法进行处理，包括但不限于追回违规资金、罚款、解除合同等措施。
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算
首先，参保人就医时的实时支付是指在就医过程中，参保人需要支付一部分医疗费用，剩余的费用则由医疗保险基金来支付。
在就医时，参保人需要出示自己的医疗保险卡和自付费额度，医疗服务提供者会根据医保卡上的基本信息来确认参保人的医疗保险资格，并核定自付费额度。
其次，医疗服务提供者的结算支付是指医疗服务提供者向医疗保险基金进行费用结算的过程。
医疗服务提供者需要将提供的医疗服务信息上传至医保系统，并按照医疗保险规定的收费标准进行费用结算。
医疗保险基金在审核通过后会向医疗服务提供者支付相应的医疗费用。
在医疗保险基金的支付与结算过程中，需要注意以下几点：
首先，参保人需要了解自己的医疗保险政策，包括自付费额度、报销比例等，以充分利用医疗保险制度的福利。
其次，医疗服务提供者需要及时向医保系统提交医疗服务信息，并按照规定的收费标准进行费用结算，以确保能够及时收到医疗费用的支付。
再次，医疗保险基金的支付与结算需要保证资金的安全和准确性，避免资金的浪费和滥用。
最后，医疗保险基金的支付与结算过程中需要建立一个良好的沟通平台，加强医保部门、医疗服务提供者和参保人之间的信息交流和互动，以提高整个支付与结算的效率和透明度。
综上所述，医疗保险基金的支付与结算是医疗保险制度的核心环节，涉及到参保人、医疗服务提供者和医保部门三方的利益和责任。
通过规范
的支付与结算流程和有效的信息管理，可以实现医疗保险基金的发挥，进一步提高医疗服务的质量和效率，保障参保人的权益。
第6章社会医疗保险基金的支付
2014年河北省新农合补偿标准
医院级别
起付线
乡级
100-150
县级
300-400
市级
800-2000
省级
2000-2500
省外三级及以上 4000-5000
补偿比 85%-95% 70%-82% 60%-65% 50%-55% 40%-45%
最高限额 10万元
第二节 医疗保险的供方支付方式
1、按服务项目付费
2、依据 设立封顶线的依据主要有三个：
（1）现代医学技术日新月异的发展，使得治疗 技术和手段日益复杂化，所需医疗费用也将 日益增加。
（2）根据卫生经济学理论，由于医疗保险资金 的有限性，应该将有限的资金优先用于治疗 效果好、覆盖面广的医疗服务中。如果不加 限制的对高额医疗费用进行补偿，将导致卫 生资源利用的低效率。
2、作用及影响
• 不同的共付比例将对被保险人的医疗 消费行为和医疗费用消费水平产生不 同的作用和影响。
– 美国医疗保险研究发现，共付法对门诊医 疗需求影响的大小取决于共付率的高低， 门诊利用概率随共付率增高而递减，但是 ，对住院服务利用概率影响，共付率作用 并不明显。
（三）封顶法（最高限额）
• 1、含义 封顶法（limits and maximums）是 与起付线相反的费用分担方式，也可称之为 最高限额。它指对被保险人一次性或一年医 疗费用补偿最高的保险限额方法，即医疗保 险机构确定对被保险人在一年或一次性补偿 的最高额，保险机构只支付在这个限额以下 的医疗保险费用，超过限额以上部分则由被 保险人自己支付或通过补充医疗保险支付。
1、按支付时间分类 预付制 后付制
2、按支付内容分类
对医生的支付方式，如工资制、按人头付 费制等；
医保结算制度管理办法
医保结算制度管理办法第一章总则第一条为了加强基本医疗保险基金管理，规范基本医疗保险费用结算行为，确保基本医疗保险制度健康运行，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称基本医疗保险费用结算（以下简称医保结算），是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的过程，包括费用审核、费用结算、基金支付等环节。
第三条基本医疗保险费用的结算管理应当遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则。
第四条各级医疗保障行政部门负责本行政区域内基本医疗保险费用结算的管理工作。
第二章费用审核第五条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
第六条医疗机构、药品经营单位应当严格按照规定为参保人员提供医疗服务，不得拒绝或者推诿参保人员。
第七条医疗机构、药品经营单位应当严格执行入、出院标准，不得分解住院次数，不得推诿危重病人，不得损害参保职工的利益。
第八条医疗机构、药品经营单位应当做好医保患者各项费用的结算工作，掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。
第九条医疗机构、药品经营单位应当加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。
第十条医疗机构、药品经营单位应当按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作，为医保费用的审计提供方便。
第三章费用结算第十一条基本医疗保险费用结算实行总额预算管理。
各医疗机构年度医疗费预算总额在年初确定，年末进行决算。
第十二条医疗机构应当根据年度医疗费预算总额，合理配置医疗资源，科学安排医疗服务，确保基本医疗保险基金的安全、有效使用。
第十三条医疗机构、药品经营单位应当严格执行《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》。
第十四条医疗机构、药品经营单位提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，应当事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
医保基金管理制度文件范本
一、总则为加强医疗保险基金管理，确保基金安全、有效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
二、基金筹集与管理1. 医疗保险基金由单位和个人共同缴纳，具体缴纳比例和基数按照国家及地方相关政策执行。
2. 医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，不得挪作他用。
3. 医疗保险基金的收入包括：（1）单位和个人缴纳的医疗保险费；（2）政府财政补贴；（3）其他合法收入。
4. 医疗保险基金的支出包括：（1）参保人员的医疗费用；（2）医疗保险管理费用；（3）其他合法支出。
三、基金支付与结算1. 医疗保险基金支付范围按照国家及地方相关政策执行，主要包括：（1）住院医疗费用；（2）门诊医疗费用；（3）特殊病种医疗费用；（4）生育医疗费用；（5）其他符合规定的医疗费用。
2. 医疗保险基金结算方式：（1）定点医疗机构结算：参保人员住院或门诊治疗，由定点医疗机构直接与医疗保险经办机构结算。
（2）个人结算：参保人员使用个人账户购买药品、医疗器械等，可直接刷卡结算。
3. 医疗保险基金支付标准：（1）住院医疗费用：根据医疗机构级别、病种等因素，设定不同级别的起付线和支付比例。
（2）门诊医疗费用：根据病种、治疗方式等因素，设定支付比例。
（3）特殊病种医疗费用：按照特殊病种相关政策执行。
四、基金监督与审计1. 医疗保险基金监督管理部门应当加强对医疗保险基金的管理和监督，确保基金安全、合规使用。
2. 医疗保险基金审计部门应当定期对医疗保险基金进行审计，发现问题及时纠正。
3. 定点医疗机构、医疗保险经办机构、参保人员等相关单位和个人，应当积极配合审计部门的工作。
五、违规处理1. 对违反本制度规定，挪用、侵占、骗取医疗保险基金的单位和个人，依法予以处理。
2. 对定点医疗机构、医疗保险经办机构、参保人员等相关单位和个人，因违规行为造成医疗保险基金损失的，依法承担相应责任。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
医疗保险基金的支付与结算
对接，方便快捷地结算参保人员的医
疗费用。
3
在线报销
参保人员可通过医保支付平台在线提 交报销申请，无需出门排队办理。
信息共享
医保支付平台与医院系统之间的信息 共享，提高了报销效率和准确性。
医保支付案例分析
通过具体案例分析，深入了解医保支付与结算的流程、问题和解决方案。
医疗保险基金管理措施
1 监管机构
2 保障范围
参保人员享受医保支付的范围包括医疗费用、药品费用、康复治疗等。
3 自付比例
参保人员需根据规定自付一定比例的费用，医保支付作为报销的一部分。
医保支付及结算方式
现金报销
参保人员可提出费用报销申请，将个人先支付的费用通过财务结算方式进行报销。
刷卡支付
部分医院提供刷卡结算服务，方便参保人员将费用直接划拨至医保基金账户。
医疗保险基金的支付与结 算
医疗保险基金的支付与结算是医保体系中至关重要的环节，涉及参保人员权 益和医保支付标准等内容。
医疗保险基金的概述
了解医疗保险基金的基本概念、组成以及运作方式，是理解医保支付与结算 的关键。
参保人员的权益
1 全民参保
医疗保险基金覆盖了大多数国民，为参保人员提供了基本的医疗保障。
2 财务审计
国家和地方政府设立医 保监管机构，负责医疗 保险基金的管理和监督。
定期对医疗保险基金进 行财务审计，确保资金 使用合规和安全。
Байду номын сангаас
3 风险控制
建立风险控制机制，监 测和预警风险，防范医 保基金的滥用和浪费。
医保支付平台
通过医保支付平台，参保人员可以在线申请报销、查询支付信息等。
医保支付标准与限额
支付标准
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金的支付与结算医疗保险基金作为保障人民健康的重要资金来源，其支付与结算环节对于实现医疗保险制度的目标、保障参保人员的权益以及促进医疗服务的合理利用具有至关重要的意义。
一、医疗保险基金支付的概念和方式医疗保险基金支付，简单来说，就是在参保人员接受医疗服务后，由基金按照一定的规则和标准向医疗机构或个人支付相应的费用。
支付方式主要包括以下几种：1、按服务项目付费这是最常见的支付方式之一。
即根据医疗服务项目的单价和实际使用数量来计算支付金额。
例如，检查、检验、药品、手术等各项具体服务都有明确的价格，医疗机构提供多少服务，基金就支付相应的费用。
这种方式的优点是直观易懂，操作简单，但容易导致过度医疗和医疗费用的不合理增长。
2、按病种付费将疾病按照诊断和治疗方式的相似性进行分组，制定出每组疾病的支付标准。
医疗机构在治疗患者时，只要诊断属于某个病种组，就按照相应的标准获得支付。
这种方式有助于控制医疗成本，激励医疗机构提高医疗质量和效率，但病种分组的科学性和合理性是关键。
3、按人头付费根据医疗机构所服务的参保人数，定期给予固定的支付金额。
医疗机构负责为参保人员提供约定范围内的医疗服务。
这种方式可以促使医疗机构主动控制成本，关注预防保健，但可能会导致服务质量下降的风险。
4、总额预付医保机构与医疗机构协商确定一个年度预算总额，医疗机构在总额范围内提供医疗服务。
这种方式能够有效控制医保基金的支出，但可能会影响医疗机构的积极性和医疗服务的可及性。
二、医疗保险基金结算的流程和要点医疗保险基金结算的流程通常包括以下几个环节：1、医疗费用申报医疗机构在为参保人员提供医疗服务后，需要将相关的费用信息进行整理和申报。
这包括患者的基本信息、诊断、治疗项目、费用明细等。
2、审核医保部门会对医疗机构申报的费用进行审核，检查费用的合理性、合规性以及与医保政策的符合性。
审核过程中会运用各种手段，如病历审查、数据分析等，以确保基金的安全使用。
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政策指导的作用及发现问题及时解 决的作用
医保审核的检查和信息反馈作用
（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断 不明确
（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理
（三）各类归属医保范围人员之间的不同要 求应严格区分
（四）临床医生对于医保规定不明确而造成 的后果
（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠 道
• 2.要求医保支付没有提供的医疗服务或要求重复支付。 • 3.不执行医保规定，将非医保范围内的医疗服务向医保申
请结算。 • 4.不合理收费。 • 5.在获得医保定点医药机构资格时提供虚假信息或陈述。 • 6.为了提高总控额度或实际结算金额而人为制造业务，采
用多次挂号、分解住院等手段，降低均次费用。 • 7.不按规定对参保人的证件和就医凭证进行审核。
以武汉市医保为例
• 医疗保险基金支付的审核主要有两类：
• （一）主动监督 也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用
现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控， 或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。
如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核， 属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核， 剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家 和管理人员进行可行性的审核等。
医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在 医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院 的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医 保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予 合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员 的核查，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医 生一起和检查人员讨论，做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作 。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作， 加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，以及医 院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制 定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与 签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力 ，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中 存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻 进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优 质高效的服务。
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录
规则示例：
社保三大目录名称
限定年龄（年、天） 备注信息 提示信息
天黄猴枣散
6
限小儿发热惊风 限小儿发热惊风药品
化积口服液
18
限儿童
限儿童使用的药品
注射用牛肺表面活性剂 28
限新生儿 限新生儿使用的药品
新生儿经皮胆红素测定（一级） 90
限新生儿使用的诊疗项目
(二)业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响
医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：医保本 是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保 本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明；医生 所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否 齐全，图书馆管理论文出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否 合格；出院带药有无超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是 否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药；化验费是否超检查次 数的情况；手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范 围；医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符 ；床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等 级是否相符；记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况 ；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属 病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。
总结
由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护 理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现 的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行 为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患 者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保 拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办 只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医 疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也 会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务 和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这 为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年 来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。
（三）限定性别（违规）
规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点 规则示例：
社保三大目录名称 艾附暖宫丸 爱普列特片 安宫止血颗粒
药品剂型 丸剂 口服常 颗粒
提示信息 限女性用药 限男性用药 限女性用药
（十四）限定性别（可疑） 规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗 项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用 特点
医保基金管理机构及其工作人员方面
• 1.医保机构工作人员通过零星报销冒领医保 基金，利用伪造的或未实际发生就医的医 疗单据来领取医保基金。
• 2.与医药机构或患者共谋，支付不应支付的 费用，导致基金流失。
• 3.利用职务之便、贪污、挪用医保基金或侵 占应支付给个人的基金。
社会医疗保险基金支付的审核
4、普查核规则分类
（一）支付政策性审核规则
依据我市医疗保险和卫生部门的管理要 求，结合国家和省级的相关管理政策，并根 据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引 发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核 经验、其他地方成功经验等多个方面进行优 化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合 相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
医疗保险费用支付模拟
某市的政策 起付标准为： 三级医疗机构为1200元；二级医疗机构为800元 一级医疗机构（含一级以下）为500元 退休个人分担比例分别为在职职工的70%。 职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降 低30%，但最低不得低于300元。 统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元 以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费 用上限为15万元。支付比例为90％。
就诊人员，包括参保人和非参保人 包括医院和药店
借用行为
盗用医保卡
伪造 过度的医疗需求或不适当的医疗需求
贩卖医保基金支付的药品或其他医疗 服务来牟利
提供虚假的个人信息情况，提高自己 医保应享受待遇
特殊人群医疗基金的不合理支付
医疗机构及医生方面
• 1.提供超过患者实际需要的医疗服务、大处方，或提供在 医疗效果上不必要的服务。
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• （二）被动监督 也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要
有： 1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付
费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取 抽样检查的方法。
2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。
3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。
（四）医疗行为异常监控规则
根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医 生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成 果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合 正常就医行为和诊疗行为的单据。
审核规则说明
（一）限定医院类型级别（违规）
规则描述：审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别；
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 、诊疗目录
• 对医疗单位的支付流程:
定点医疗机构、定点药房、单位内部医药机构的
实际发生业务量首先向所在地的区县医保办公室申 报结算医保费用，经过区县医保办初审汇总后由区 县医保办填写汇总表保送市医保事务中心。事务中 心审核部在收到区县医保办初审通过的结算报表和 支付凭证后，根据基本医疗保险有关规定进行审核 ，做出准予支付、暂缓支付或者不予支付的终审决 定，并上报市医保局计财处，市医保局计财处决定 每月实际发放金额，经相关局长批准后，通知事务 中心基金计算部发放。
规则示例：
社保三大目录名称 清开灵注射液 鱼腥草注射液
目录备注
提示信息
限二级以上医院 限二级以上医院使用
限二级以上医院 限二级以上医院使用
（二）限定儿童（违规）
规则描述：对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；儿童的年龄限定为≤18岁 ；新生儿为≤28天（与新生儿黄疸相关药品及检查项目限定为≤90天）；小儿 ≤6岁；
医疗保险基金支付与结算
组员：殷春然 刘爽
医疗保险基金支付与结算实务
1
医疗保险费用支付审核
2
参保人医疗费用支付模拟
3
医疗保险基金的投资
4
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例