四大穿刺
四大穿刺
腰椎穿刺适应症：1.中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。
2.测定脑脊液压力；了解蛛网膜下腔是否有阻塞。
3.注入造影剂或空气，进行脊髓腔造影或脑室造影。
4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。
5.腰椎麻醉。
6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。
禁忌症：1.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者、怀疑后颅窝肿瘤者2.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有化脓性感染或脊椎结核时。
3.血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板<50×109/L 者4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。
5.开放性颅脑损伤术前。
6.脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。
7.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。
8.躁动不安、难以合作，以及严重脊柱畸形者。
步骤：术前准备1.操作室消毒。
2.核对病人姓名，查阅病历、头颅CT片及相关辅助检查资料。
3.完成必要的医疗谈话、签字程序。
4.术者、助手洗手。
5.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。
穿刺前嘱其排空小便。
6.血压、脉搏、检查神经系统体征。
7.助手准备好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、2％利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌等)、无菌测压管（Queckenstedt管）。
8.戴好帽子、口罩。
9.引导病人进入操作室。
病人体位：嘱患者以左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
穿刺点定位：以两髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一或下一腰椎间隙进行。
消毒、铺巾：1.用碘伏在穿刺部位常规消毒皮肤2-3遍，自内向外进行消毒，消毒范围直径约15cm，且第二遍范围小于第一遍。
临床四大穿刺
穿刺针选择：一般选用12~18号穿刺针
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穿刺：左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后端缓缓刺入，当针尖刺入胸膜腔时，针头抵抗感消失，当针头进入胸膜腔时，可听到突 破感，此时停止进针，接上注射器，放开止血钳，用注射器抽吸胸膜腔内液体，抽满后拔出穿刺针，覆盖无菌敷料
四大穿刺的基本原理
骨髓穿刺：通过抽取骨髓液进行细胞学检查，以诊断血液系统疾病
胸膜腔穿刺：通过穿刺胸膜腔抽取积液或气体，以诊断和治疗胸膜 腔疾病 腰椎穿刺：通过穿刺腰椎间隙抽取脑脊液，以诊断和治疗神经系统疾 病
心包穿刺：通过穿刺心包腔抽取积液，以诊断和治疗心包疾病
胸膜腔穿刺
适应症
诊断性穿刺：确定胸膜腔内有无积液、积血、积脓等 治疗性穿刺：抽出胸膜腔内的积液、积血、积脓等，缓解压迫症状 胸腔内注药：对结核性、化脓性胸膜炎等患者，注入抗结核、抗感染药物 气胸、血胸或脓胸的鉴别诊断
四大穿刺的未来发展与展望
穿刺技术不断进步：随着医疗技术的不断发展，穿刺技术将不断改进和完善，提高穿刺 的准确性和安全性。
智能化辅助设备的应用：未来，随着人工智能等技术的不断发展，将会有更多的智能化 辅助设备应用于穿刺技术中，提高穿刺的效率和准确性。
个性化治疗方案的制定：根据患者的具体情况，制定个性化的穿刺治疗方案，提高治疗 效果和患者的舒适度。
出血倾向：如果患者有出血倾向，如血小板减少症、血友病等，心包穿刺可能会导 致出血不止，因此应避免此类患者进行心包穿刺。
心脏压塞：如果患者已经出现心脏压塞的症状，如低血压、心动过速、颈静脉怒张 等，应避免进行心包穿刺，以免加重心脏压塞症状。
严重肺功能不全：如果患者有严重肺功能不全，如肺气肿、肺心病等，心包穿刺可 能会导致呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症，因此应避免此类患者进行心包穿刺。
四大穿刺
腰椎穿刺术
腰椎解剖结构
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适应症
测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度
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病人准备 1.术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑 ，取得合作并签署知情同意书。
2.备齐用物携至床旁,遮挡屏风。
医生准备 洗手、消毒
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二、操作方法
穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿 刺部位选择不同体位。 A、髂前上棘。取仰卧位，空刺点为髂前上棘后1~2cm处。
3. 穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍 白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、 脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药 品，按医嘱进行处理。
Hale Waihona Puke 12/804. 协助医生抽液时，注意速度不宜过快，以诊断为目的者， 抽液量以50至200ml左右，以减压为目的第一次抽液量 不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。以防止纵隔 移位，发生意外。 5. 抽液完毕，嘱病人侧卧休息2至3小时，继续观察4至8小 时，注意有无不良反应，如气胸，肺水肿。
气胸者可经锁骨中线第2前肋间隙穿刺或腋中线4--5肋间。
包裹性积液依据x线透视或超声检查确定。
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三、操作方法
1. 穿刺时以屏风遮挡病人，暴露出穿刺部位，将穿刺用物排 列好，使术者拿取方便. 2. 术者戴口罩及无菌手套，协助医生常规消毒，消毒直径约 15CM.辅好无菌洞巾，以2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层 进行浸润麻醉。当针头刺入胸腔后，嘱病人切勿咳嗽及深 呼吸。 3. 协助医生用血管钳固定穿刺针，嘱病人勿移动，抽出液体 留取标本，行常规检查及培养，进行放液时，将相连的乳 胶管的钳子放开即可抽液，随时夹闭以防空气进入胸腔。
四 大 穿 刺 术
穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处 最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
常规消毒铺洞巾，2%利多可因自皮肤至椎间韧
带作局麻，抽吸后注药以防注入血管内。
用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊
柱垂直的方向缓慢刺入。
成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。
当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然
3.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨 穿刺不可用力过猛， 以防穿透内侧骨板。 4.抽吸液量如为做细胞形态学检查则不宜超过0.2ml,否
则会骨髓液稀释。
5.骨髓取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固。
有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操
作时应更慎重 。
腰椎穿刺
适应症
中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：
包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎
，乙型脑炎;
脑血管意外的诊断与鉴别诊断：蛛网膜下腔出
血;
颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;
肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过
的力量抽吸，当抽吸时病人感到有一种轻微锐痛
，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中。
骨髓液吸取量以0.1-0.2 mL ，将骨髓液推于玻片
上，迅速涂片，一般为5-6张。
若用力过猛或抽吸过多，则会导致骨髓稀释。
若作骨髓液细菌培养，需在骨髓液计数或涂片标
本后，再抽取1-2 mL 。
如未能吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽
时间，血常规，心电图等。
操作方法
病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平
卧位或侧卧位，尽量使其舒适。
选择适宜的穿刺点
四大穿刺 评分标准
四大穿刺评分标准在医学领域中，穿刺是一种常见的诊断和治疗方法，而四大穿刺则是指腹腔穿刺、胸腔穿刺、脑脊液穿刺和关节穿刺。
这些穿刺术在临床上有着重要的应用，因此对于医务人员来说，评分标准是非常重要的。
下面将对四大穿刺的评分标准进行详细介绍。
首先是腹腔穿刺。
腹腔穿刺是一种用于诊断和治疗腹腔内疾病的常见操作。
在评分时，需要考虑到穿刺的准确性、操作的安全性以及对患者的伤害程度。
准确的穿刺位置和深度、避免损伤周围器官和血管、以及对患者的疼痛感和并发症的发生率等方面都需要进行评分。
其次是胸腔穿刺。
胸腔穿刺是一种用于治疗胸腔积液或气胸等疾病的重要操作。
在评分时，需要考虑到穿刺的准确性、对肺部和心脏的损伤程度、以及穿刺后的引流效果等方面。
评分标准应该包括穿刺的深度和位置、损伤的程度、引流的畅通程度等内容。
接下来是脑脊液穿刺。
脑脊液穿刺是一种用于诊断和治疗脑脊液相关疾病的重要操作。
在评分时，需要考虑到穿刺的准确性、对脑部和脊髓的损伤程度、以及穿刺后的脑脊液压力和成分等方面。
评分标准应该包括穿刺的位置和深度、损伤的程度、脑脊液的采集量和质量等内容。
最后是关节穿刺。
关节穿刺是一种用于治疗关节积液或关节炎等疾病的常见操作。
在评分时，需要考虑到穿刺的准确性、对关节结构和软组织的损伤程度、以及穿刺后的引流效果等方面。
评分标准应该包括穿刺的位置和深度、损伤的程度、引流的畅通程度等内容。
总的来说，对于四大穿刺的评分标准，需要考虑到穿刺的准确性、操作的安全性以及对患者的伤害程度。
评分标准应该包括穿刺的位置和深度、损伤的程度、引流的畅通程度等内容。
只有严格按照评分标准进行操作和评分，才能确保穿刺术的安全和有效性，为患者提供更好的诊断和治疗服务。
四大穿刺术评分标准
四大穿刺术评分标准刺包，戴上无菌手套。
4.局部麻醉：沿穿刺点周围皮肤注射普鲁卡因或利多卡因，逐层麻醉，直至达到胸膜。
5.穿刺：用无菌针头向穿刺点垂直刺入，刺入后逐渐向下倾斜，直至进入胸腔，可见液体或气体出现。
6.抽取液体或气体：连接试管或，缓慢抽取液体或气体。
如遇到阻力，应轻轻移动针头，避免损伤肺组织。
7.结束操作：抽取液体或气体后，用棉球压迫穿刺点，再用胶布固定。
将液体或气体送至相应科室进行检查或处理。
向患者说明注意事项，观察患者反应，如出现异常情况，及时处理并记录。
清理器械。
消毒包裹，做好记录。
评分标准：1.操作前向患者说明穿刺的目的和消除顾虑，对精神紧张者可给予镇静药物。
操作中应密切观察患者反应，如出现胸膜反应，应立即停止抽液，并做相应处理。
一次抽液量不可过多过快，严格无菌操作，避免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
（30分）2.操作前应向患者说明穿刺的目的，取得患者的同意并签协议书。
有药物过敏史者需做皮试。
核对患者信息，规范洗手，穿刺前进行局部麻醉。
消毒范围直径约15cm，穿刺后逐渐向下倾斜，抽取液体或气体时避免损伤肺组织。
结束操作后向患者说明注意事项，清理器械，消毒包裹，做好记录。
（70分）3.体位、穿刺点定位、消毒、穿刺、抽取液体或气体、结束操作等操作方法正确无误。
（60分）腹腔穿刺术评分标准操作前准备工作：1.向患者详细说明穿刺的目的、操作过程及并发症，并取得患者的同意并签协议书。
2.穿戴整齐的衣帽，戴口罩，规范洗手。
3.准备必要的器械和药品，包括腹穿包、无菌手套、治疗盘、试管、盛放腹水的等。
4.核对患者的床号、姓名、年龄，避免弄错。
5.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
6.放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征。
操作步骤：1.抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。
2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3.腹腔内注射药物，协助治疗疾病。
4.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积血、积脓。
四大穿刺
胸穿一、适应症1.诊断性穿刺：①胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者；②胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。
2.治疗性穿刺：①大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼、循环障碍。
②胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。
③通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。
二、禁忌症①休克、多脏器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。
②严重出血倾向者。
③剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。
（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。
）④穿刺部位有急性化脓性感染者。
⑤对麻醉药物过敏者。
三、准备工作（1）病人准备①向患者说明穿刺目的，消除顾虑。
②对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg 或苯巴比妥（鲁米那钠）100mg等肌注以镇静③剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，同时具有镇痛作用）（2）用物准备①常规消毒治疗盘1套。
②无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。
（现多用一次性穿刺包。
）③其它用物：2%利多卡因、无菌手套、试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。
四、具体步骤1.术前患者应进行胸部X线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记，并签署胸腔穿刺知情同意书。
2.体位：患者多取坐位，面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
3.穿刺部位：再次叩诊，选叩诊实音最明显处，一般常选肩胛线与腋后线第7～8肋间，也可在腋中线第6～7肋间、腋前线第5～6肋间穿刺。
穿刺前应结合超声检查确定的穿刺点及进针深度。
四大穿刺超全复习过程
四大穿刺超全复习过程四大穿刺指的是人体上最常见的四个穿刺点，包括手指穿刺、脚掌穿刺、甲沟穿刺和手臂容易穿刺。
在医学临床实践中，这些穿刺点经常用于静脉采血、输液、输血、注射等操作。
下面是对这四大穿刺点的超全复习过程。
手指穿刺：1.手指穿刺前应询问病人是否有出血倾向，以确保安全。
2.准备酒精棉球、穿刺针和吸管等必要工具。
3.穿刺针应使用新的、无菌的一次性针头，并进行必要的消毒。
4.选择合适的穿刺点，通常是中指或无名指的侧面，避免穿刺到指甲或血管。
5.清洁穿刺点，用酒精棉球擦拭，从近处向远处擦拭。
6.用非支持手固定手指，用穿刺针快速而有力地刺入皮肤，保持穿刺角度在15至30度左右。
7.成功穿刺后，迅速连接吸管，并进行必要的采血操作。
8.采血完成后，卸除针头，清洁穿刺点，做适当的包扎。
脚掌穿刺：1.脚掌穿刺一般用于婴儿或儿童，因为儿童血管较细、表浅。
2.事先准备好适合儿童使用的穿刺器和穿刺针。
3.选择合适的穿刺点，通常是足跟内侧或两足足弓之间的中点。
5.用非支持手紧握儿童的脚掌，用穿刺器或穿刺针快速而有力地刺入皮肤，保持穿刺角度在15至30度左右。
6.成功穿刺后，迅速连接吸管，并进行必要的采血操作。
7.采血完成后，卸除针头，清洁穿刺点，做适当的包扎。
甲沟穿刺：1.甲沟穿刺适用于需要大量血液的情况，如输血、救治等急需。
2.准备好合适的穿刺针、护理用品和穿刺器。
3.选择合适的穿刺点，通常是甲沟的正中央或偏侧。
4.清洁穿刺点，用酒精棉球擦拭，从近处向远处擦拭。
5.用穿刺针快速而有力地刺入皮肤，保持穿刺角度在15至30度左右，直到穿破指龈。
6.成功穿刺后，迅速连接吸管，并进行必要的采血操作。
7.采血完成后，卸除针头，清洁穿刺点，做适当的包扎。
手臂容易穿刺：1.手臂容易穿刺一般用于需要更多血液或药物的情况，如输液、静脉采血等操作。
2.准备好合适的注射器、针头和输液器等必要工具。
3.选择合适的穿刺点，通常是肘窝内侧，动脉弯曲下方两头肌之间的中点。
四大穿刺评分标准
四大穿刺评分标准质量标准：术者需穿戴无菌手套，准备好无菌骨髓穿刺包、2%利多卡因、75%酒精、消毒棉签、治疗盘等物品。
同时，需要向病人作出详细解释，以解除病人的顾虑，获得病人的配合。
缺少任何一项准备工作都会被扣分，扣分标准为一项不合格扣1分，缺一项扣1分，未做解释扣2分，说错一项扣1分。
2.确定穿刺点：一般在髂嵴上方1cm处，或者在胸骨下1cm处，或者在骶骨尖上方1cm处进行穿刺。
术者要在穿刺前仔细观察病人的体位，确保穿刺点的准确性。
这一步骤不可省略，否则将被扣1分。
3.消毒：术者要对穿刺点进行常规消毒，使用75%酒精或2%碘酒或碘伏进行消毒。
这一步骤必须严格执行，否则将被扣2分。
4.麻醉：使用2%利多卡因进行局部麻醉，术者要在穿刺处自皮肤到骨膜行局部麻醉。
这一步骤不可省略，否则将被扣2分。
5.穿刺：术者用穿刺针以垂直骨面的方向缓慢刺入，成人进针深度约为2.5-4cm，儿童约为1.5-2.5cm。
当感觉到阻力突然消失时，术者缓慢拔出针芯，骨髓即可流出。
这一步骤需要操作熟练，否则将被扣6分。
6.采集骨髓：使用治疗盘收集骨髓，分置于三个无菌试管中，每个试管采集1-2mL骨髓。
这一步骤需要操作规范，否则将被扣4分。
7.处理：术者要将穿刺点用消毒棉签进行压迫止血，并用胶布固定。
同时，需要注意处理采集过程中可能出现的污染情况，如污染一次将被扣全分，并需要重新操作。
这一步骤需要操作规范，否则将被扣2分。
8.术后观察：术后需要观察病人的情况，如出现呼吸、脉搏、血压、面色异常等情况，应立即停止操作并做相应处理。
这一步骤需要操作细心，否则将被扣2分。
9.时间：骨髓穿刺术的操作时间一般在10-15分钟之间，超时每分钟将被扣1分。
终末质量标准：术者需要操作熟练，无菌观念强，物品整理有序。
不熟练将被扣2分，不整理者将被扣2分。
备物：无菌穿刺包、无菌手套、胶布、消毒棉球、75%酒精、2%碘酒或碘伏、2%利多卡因、治疗盘。
四大穿刺
4 腰椎穿刺术
腰椎穿刺术
【适应症】 1、了解脑脊液性质明确诊断。 2、测颅压。 3、了解蛛网膜下腔是否梗阻。 4、鞘内注射药物。 【禁忌症】 1、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。 2、休克、衰竭、濒危状态或有明显出血倾向。 3、穿刺部位皮肤炎症。 4、颅后窝占位性病变。 5、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
1 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术
【适应症】 1、抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌 及病理学检查。 2、缓解胸水引起的压迫症状。 3、胸腔内注射药物。
【禁忌症】 1、严重心肺功能不全。 2、严重出血倾向。 3、穿刺部位肺大泡。 4、单侧全肺切除而对侧胸腔积液。 5、严重肺结核及大咯血。
注意事项
2017
四大穿刺
诊断教研室
四大穿刺
胸腔穿刺
腹腔穿刺
腰椎穿刺
骨髓穿刺
胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺俗称临床“四 大穿刺”，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医 疗人员在临床工作中必须掌握的基本功之一。
目的要求
目的 要求
一 掌握胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓 穿刺术的操作方法和操作步骤及无菌观念。 熟悉胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓
3
骨髓穿刺术
骨髓穿刺术
【适应症】 1、血液病的诊断。 2、血液病治疗中疗效观察。 3、恶性肿瘤怀疑骨髓转移者。 4、寄生虫学检查。 5、骨髓液的细菌学检查。
【禁忌症】 1、血友病。 2、严重凝血功能障碍者。 3、穿刺部位有感染者。
注意事项
1、术中注意观察患者有无头晕心悸等不适症状。 2、骨穿针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺 针。 4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不 可强行进针，以免断针。 5、抽取骨髓涂片检查时应缓慢增加负压，当注射器内见血 后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。取下注射器时，应迅速 插回针芯，以防骨髓外溢。
四大穿刺术操作
骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、腰穿、胸腔穿刺术相似，有细微区别，注意区分，一起学习！1.骨髓穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露胸部腹部，确定穿刺点（一般取髂前上棘后援部分）(3)物品准备：一次性骨髓穿刺包，利多卡因，碘伏(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位，一般5CM左右，消毒两次(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①先水平进针，打个小皮丘（食指和中指撑开固定皮肤，垂直进针时一样）②垂直进针，边回抽边进针③进针到不能进时，说明到达骨膜位置（神经主要分布在皮下和骨膜，穿刺骨膜时会很疼），给骨膜四个方向都注射麻药，方法：稍微拔针再往一个方向进针打麻药，再拔针再换另一个方向进针打麻药。
四个方向都打完麻药后，拔针，用纱布按住针口。
(8)用骨穿针穿骨：（握骨穿针一定要像握螺丝刀一样）①限制穿刺深度，以免穿刺针过长而损伤内脏（上有螺丝可以扭动而限制深度），调到大致合适深度即可。
②垂直进针，利用纱布固定皮肤，垂直进针，遇到抵抗感，说明到达骨膜③螺旋进针，到达骨膜后，旋转骨穿针，慢慢穿入2CM左右，一有突破感即停止进针④无需固定，拔掉骨穿针内芯，用注射器抽取0.1ml-0.2ml左右骨髓⑤可先拔出内芯，用内芯在手套上刮一下，看有无骨髓，有则直接抽取骨髓，无则继续深入穿刺。
(9)抽取骨髓后，注射到玻片上给助手推片。
①推片时先用玻片蘸一点骨髓到另一张玻片上，在1/3位置即可，然后倾斜玻片，往上用力刮一下再往下迅速刮一下。
(10)若要多抽紫管，则抽骨髓时要慢慢抽，抽一段停几秒，然后再抽（利用压力差抽骨髓，要等待骨髓回出来回满再继续抽）(11)插入内芯再利用纱布拔出骨穿针，用创口贴贴好即可。
2.腰椎穿刺术(1)医生准备：洗手，戴帽子，戴手套(2)患者准备：交流获得患者同意，解开衣服暴露腰部①患者体位：右侧卧位，屈髋屈膝，双手抱头（以充分打开椎间隙）②确定穿刺点：成人一般在腰3或腰4椎间隙，在体表摸到两侧髂棘（两侧最高点），两侧最高点之间连线对应的椎间隙（可上移一个椎间隙或者下移一个椎间隙）即为穿刺点，做标记(3)物品准备：一次性麻醉穿刺包，利多卡因，碘伏，脑压表（正常人脑压80-180mmH2O）(4)打开穿刺包、拿手套戴手套(5)消毒穿刺部位：一遍碘酒，两遍酒精，每次消毒范围小于上一次（先碘酒消毒一遍，范围要大，转圈消毒直径到两侧腰部腋后线，再用酒精消毒一遍，最后再用酒精消毒一遍）(6)铺洞巾(7)注射麻药：利用注射器和纱布在穿刺点注射①用注射器按上针头，抽2.5ml利多卡因和2.5ml生理盐水稀释成1%的麻药②先水平进针，打个小皮丘（用食指和中指固定皮肤，垂直进针时一样）③垂直进针，边回抽边进针（进针时方向要略微偏向头侧，因为椎骨是成瓦片状的）④进针到有突破感时停下，说明已经穿破椎间隙。
四大穿刺术
胸腔穿刺抽液术（thoracocentesis）【适应证】1．诊断性穿刺, 抽取积液作实验室检查, 协助明确诊断。
2．大量胸腔积液致呼吸循环障碍, 抽液以缓解症状。
3．脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。
4. 结核性胸膜炎、脓胸、血胸, 需进行积极引流者。
【禁忌证】1．胸膜粘连胸膜腔消失者。
2．出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
3．血小板计数低于50×109/L者, 应在穿刺前先输注血小板。
咳嗽剧烈、体质衰弱、病情危重, 难以耐受操作或躁动不能配合操作者。
5. 穿刺部位皮肤感染。
6. 麻醉药品过敏者。
【物品准备】一次性胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）、局麻药（2%利多卡因5ml）1支、消毒用品（碘酒、70%酒精或安尔碘）各1瓶、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、龙胆紫1瓶、沙轮1枚、送检标本所需的试管多个、盛放胸腔积液的容器1个、弯盘1个、无菌止血钳或镊子1把。
【术前准备】1. 了解病史, 患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查, 阅读辅助检查资料（X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果）, 如积液量少, 或者可能为包裹性积液时考虑B超定位后或B超引导下穿刺。
2. 向患者及家属详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程, 解除患者顾虑, 取得配合, 并签署操作知情同意书。
3．对于精神紧张、咳嗽的患者, 可于操作前半小时给予口服地西泮5~10mg, 或可待因30m g。
叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽, 有任何不适及时告知。
4. 有可疑药物过敏史的患者, 需作普鲁卡因或利多卡因皮试, 等结果阴性者方可进行操作。
5. 检查物品准备是否齐全。
6．术者及助手常规洗手, 戴好帽子和口罩。
【操作步骤】1. 体位: 患者一般取骑椅位, 即患者取坐位面向椅背, 双手臂平置于椅背上缘, 前额伏于前臂上。
四大穿刺操作适应症禁忌症
四大穿刺操作适应症禁忌症
椎管内穿刺：
适应症：
1、严重的骨软骨疾病，如脊椎脱位、脊椎椎弓样变综合征、脊椎脊
髓膨出症、先天性脊椎畸形、脊椎脊髓病变；
2、因脊椎病进行脊椎融合手术时需要的骨穿刺；
3、严重的下肢疼痛，如膝部关节炎、肩关节炎、腰椎间盘突出症等；
4、疼痛性支气管痉挛、痉挛性斜颈、痉挛性腰痛等。
禁忌症：
1、椎管内有外伤和骨质形态异常；
2、血友病、抗凝药过量；
3、心衰竭、肺源性高血压、重度冠心病、严重的心力衰竭等心脑血
管疾病；
4、腰椎骨折、脊椎椎体超急性变形，以及局部炎症、溃疡疾病；
5、有先天性、肿瘤性病变的椎管内病变；
6、活动性病毒感染；
7、失衡性佝偻病。
腰穿刺：
适应症：
1、慢性腰背痛；
2、腰肌劳损、慢性腰椎间盘炎、腰椎骨刺症、腰椎椎间盘突出症等；
3、坐骨神经痛，如坐骨神经痛，股骨头坏死；
4、慢性痔疮和直肠炎；
5、腰部慢性疼痛且其他治疗方法不管用时；
6、糖尿病性足痛；
7、腰椎脊髓损伤，并发症，运动损伤等。
禁忌症：
1、慢性腰痛症有急性发作时；。
四大穿刺操作适应症禁忌症
四大穿刺操作适应症禁忌症1、胸穿：适应症：3明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药;禁忌症：4严重心肺功能不全,极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者;肩胛线或腋后线7～8肋间,腋中线6～7肋间,腋前线5肋间;首次600,以后<1000,诊断性50～1002、腹穿：适应症3明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药;禁忌症3：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者包括巨大卵巢囊肿等;先排尿,量腹围测血压,取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处,脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线,腋中线延长线的交点处;错位进针,20～100送检,3000～4000,3、骨穿：适应症：3各种白血病的诊断,鉴别诊断,及治疗随访；不明原因发热的诊断,鉴别诊断,骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常;禁忌症2：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症;髂前上棘后上方1～2cm处,髂后上棘,胸骨柄,腰椎棘突;1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml,涂片6～8张,骨髓培养2～3ml4、腰穿：适应症：3中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗;禁忌症3：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者;髂后上棘连线于后正中线交点,即第3、4腰椎棘突间隙,或者上一或者下一椎间隙,成人4～6cm,小儿2~3cm,正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分,去枕平卧4～6小时5、导尿术：适应症4：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备,膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄;0.5％碘伏或者0.1％洗必泰,14号导管,男15～20cm,女6～8cm,10～15ml水固定,6、气管插管术：适应症：3全身麻醉；心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要机械通气者;禁忌症：2喉头水肿,气管急性炎症、咽喉部脓肿；胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者;枕头垫高10cm,用2％利多卡因喷雾喉头表面7、胃插管术：适应症6：胃扩张、幽门梗阻及食物中毒；胃液检查；胃肠减压；口腔及喉部手术需保持手术部位清洁；昏迷、极度厌食者插管行营养治疗；钡剂检查或手术治疗前准备;禁忌症：5严重的食管静脉曲张；腐蚀性胃炎；鼻腔阻塞、食管或者贲门狭窄或梗阻；严重的呼吸困难;石蜡油润滑,鼻孔到咽喉约14～16m吞咽,总长度45～55cm,相当于发迹到剑突,洗胃液5000ml,倒入漏斗300～500;胃管洗胃术适应症：3催吐洗胃法无效或者有意识障碍不合作者；需留取胃液标本送毒物分析者；凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者8、胃肠减压术：适应症5：急性胃扩张；胃、十二指肠穿孔；腹部较大型手术后；机械性及麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎;禁忌症4：食管狭窄；严重的食管静脉曲张；严重的心肺功能不全、支气管哮喘；食管和胃腐蚀性损伤;插入50～75cm9、心肺复苏术：适应症：2各种原因引起的循环骤停包括心脏骤停、心室颤动、及心搏极弱或呼吸骤停脑疝、脑干损伤引起禁忌症：5胸壁开放性损伤；胸廓畸形；心包压塞；肋骨骨折；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者;可不进行复苏;如晚期癌症等;看形态、面色、瞳孔,摸股动脉劲动脉搏动,听心音,硬板床,去枕平卧;正常人潮气量500～600ml,吹气12～20次/分,按压80～100次/分,频率双人5：1,单人15：2,按压：放松时间＝0.6：0.4,胸骨下陷成人4～5cm,5到13岁3cm,婴幼儿2cm;有效标志：大动脉开始搏动收缩压>60mmhg,面色、唇色、指甲及皮肤转红；扩大的瞳孔缩小正常3～4mm,＜2缩小,＞5散大出现自主呼吸；神志恢复;10、呼吸机的临床应用：适应症4：严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态,各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹；严重换气功能障碍急性呼吸窘迫综合症、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿；心肺复苏；呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后、严重的胸部创伤;应用指征：临床指征：呼吸浅、慢、0不规则,极度呼吸困难,呼吸欲止或停止,意识障碍,呼吸频率大于35次/分;血气分析指征：血ph<7.20~7.25;pco2>70~80mmhg;po2在吸入fio20.40,30分钟后仍<50mmhg;相对禁忌症：5严重的肺大疱、肺囊肿；中等量以上的咯血；未经引流的张力性气胸、纵膈气肿；低血容性休克未补充血容量之前；急性心肌梗死;面罩吸氧适用于神志清淅,短期或间断应用1～2小时；气管插管：昏迷或半昏迷者,保留72小时内；气管切开长期机械通气者;调节：通气量：一般600ml,慢阻肺500ml,急性呼吸窘迫综合征800ml;吸气/呼气时间：慢阻肺1：2～2.5慢频率；限制性通气1：1.5快频率；通气压力：病变轻15～20cmh2o,中度20～25 cmh2o,重度25～30 cmh2o给氧浓度：低浓度24％～28％不超过40％,中度40％～60％适用于缺氧和二氧化碳潴留,高浓度：60％以上用于一氧化碳中毒,心源性休克,吸入高浓度氧不应超过1～2天11、急救止血术：适应症：3周围血管创伤性出血；减少手术区的出血；某些特殊部位的创伤或病理血管破裂出血肝破裂、食管静脉曲张破裂;禁忌症：3需施行断肢再植者不用止血带；特殊感染截肢不用止血带,如气性坏疽截肢；凡有动脉粥样硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者,慎用止血带或休克裤;止血带位置：上肢为上臂上1/3,下肢为股骨中下1/3交界处;充气止血带上肢300kpa 下肢500kpa,时间1小时左右,最长不超过3小时12、电动吸引器吸痰术目的：利用负压原理,将患者呼吸道内粘稠痰液或误吸的异物吸出,达到清洁呼吸道,改善通气的功能;每次时间不超过15秒,以免缺氧,吸痰管每次更换,治疗盘内用物每天更换1～2次氧气雾化吸入术：目的：利用高速氧气气流把药液吹成雾状,吸入患者呼吸道,达到治疗目的;氧流量5～10升吸入药液加5ml蒸馏水溶解或稀释;一般10～15分钟;13、脊柱损伤现场搬运原则：应用硬板或者木板为工具,三人协助将患者搬运,保持患者躯干处于伸直位,避免脊柱扭转;14、穿手术衣戴手套的目的：避免手术时间过长,藏在皮肤深处的细菌移行至皮肤表面并迅速繁殖生长,污染手术区;15、清创缝合术：适应症：新鲜创伤伤口;禁忌症：化脓感染伤口不宜缝合;16、拆线：适应症：2无菌手术切口,局部及全身无异常表现,已到拆线时间,切口愈合良好者;头颈部4～5天,下腹部及会阴部6～7天；上腹部、胸部、背部及臀部7～9天,四肢10~12天,关节处延长一些、减张缝合14天;伤口术后有红肿热痛等明显感染者,应提前拆线;禁忌症：4应延迟拆线：严重贫血、消瘦、轻度恶液质者；严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者；老年患者及婴幼儿；咳嗽没有控制时,胸腹部切口应延迟拆线;17、换药术：目的：检查伤口,清除伤口分泌物,去除伤口内异物和坏死组织,通畅引流,控制感染,促进伤口愈合;无特殊3～5天换一次,感染伤口分泌物多1天1次,新鲜肉芽创面隔1～2天一次,严重感染视引流量多少决定换药次数;18、穿隔离衣目的：2保护病人,保护医务人员,避免交叉感染及自身感染;避免病原菌的扩散;适应症：进入传染病或者可能引起传染的区域;19、电击除颤：适应症：各种心律失常及心跳骤停;除室颤调至非同步外,其他都为同步除颤;电极位置：左腋前线第5肋间,右侧胸骨旁第二肋间隙,涂导电糊或者垫湿盐水纱布垫,充电第一次300j,不超过360j,连续3次未能复律,停止除颤;注意：除颤时要确保不是卧于金属床,没有旁人接触患者;记得登记心电图变化做好记录。
内科四大穿刺术
穿刺
04 用穿刺针进行穿刺，进入胸膜
腔后，拔出针芯，接上注射器 ，抽取胸膜腔积液。
送检
05 将抽取的胸膜腔积液送检，以
确定积液性质。
拔针
06 抽取完毕后，拔出穿刺针，消
毒并包扎伤口。
02 腹膜腔穿刺术
适应症
诊断性穿刺
缓解疼痛
用于确定腹膜腔内是否存在感染、出 血、肿瘤等病变，以及鉴别诊断病因。
对于某些腹部手术后疼痛的患者，可 以通过穿刺抽取腹水或向腹腔内注射 药物来缓解疼痛。
定位穿刺点
在腰3-4或腰4-5间隙选择穿刺点， 并消毒皮肤。
麻醉
使用利多卡因进行局部麻醉。
穿刺
用腰椎穿刺针进行穿刺，进入蛛网膜 下腔后，抽出针芯，见脑脊液流出。
留取脑脊液
用注射器缓慢抽取适量脑脊液，送 检。
拔针与包扎
抽取完毕后，拔出穿刺针，消毒并 包扎伤口。
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04
送检
抽取的心包积液应送检，以明确病因。
04 腰椎穿刺术
适应症
诊断中枢神经系统疾病
通过腰椎穿刺术抽取脑脊液进行实验室检查，有助于诊断脑膜炎、 脑炎、蛛网膜下腔出血等疾病。
了解颅内压情况
通过腰椎穿刺术测量颅内压，评估患者是否存在颅内压增高或降低 的情况。
脑脊液置换或引流
对于某些神经系统疾病，如蛛网膜下腔出血，腰椎穿刺术可用于置 换脑脊液、减轻脑膜刺激症状和降低颅内压。
禁忌症
明显颅内压增高
01
腰椎穿刺术可能会导致脑脊液压力骤降，加重颅内压增高，甚
至诱发脑疝。
穿刺部位感染
02ห้องสมุดไป่ตู้
腰椎穿刺术需在腰椎间隙进行，若局部存在感染，可能引起脊
胸穿、腹穿、骨穿、腰穿四大穿刺
移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检 ，如需作培养时，应采用无菌操作留 取标本。 检查完毕，将针芯插入，并一起拔出 穿刺针，局部按压1-2min,覆盖消毒 纱布，用胶布固定。 术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术 后头痛。
注意事项（1）
严格掌握禁忌症，下列情况禁忌穿刺 ： 颅内明显高压； 病人处于休克、衰竭或濒危状态； 穿刺局部皮肤有炎症、颅后窝有占 位性病变或伴有脑干症状者 。
操作方法（一）
1. 穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱 。 2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半 卧位，平卧位或侧卧位，尽量使其舒适。
操作方法（二）
3. 选择适宜的穿刺点 （1）左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3 的相交点，此处可避开腹壁动脉。 （2）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线 交叉处，常用于诊断性穿刺。 （3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm, 稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点 无重要器官且易愈合。 （4）积液量少或有包裹分隔时，须经B超检查定 位。
胸穿穿刺液结果判定
漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝 硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、 重度营养不良 ）
渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤 、肿瘤）
胸腔穿刺液结果判定
一般性状：外观、透明度、比重、凝固性 细胞计数：漏出液<100/ul,渗出液>500u/l 。 生化检查： （1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为 阳性。 （2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出 液>30g/l，比值>0.5。 （3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。
胸穿、腹穿、骨穿、腰穿四大穿刺
VS
目的
用于诊断和治疗中枢神经系统疾病，如脑 膜炎、脑炎、颅内压异常等。
适应症与禁忌症
适应症
怀疑中枢神经系统感染、颅内压异常、脑膜 癌等。
禁忌症
明显出血倾向、脊柱畸形或脊柱外伤、颅内 占位性病变等。
操作流程与注意事项
1. 患者准备
确保患者无紧张情绪，排空尿液。
2. 体位准备
患者取侧卧位，背部与床面垂直，屈膝抱头。
操作流程 1. 医生根据患者的具体情况选择合适的穿刺部位，一般选择髂前上棘或髂后上棘。
2. 对穿刺部位进行消毒，注射麻醉剂。
操作流程与注意事项
3. 用骨髓穿刺针进行 穿刺，抽取骨髓液。
5. 术后对穿刺部位进 行压迫止血，并观察 患者情况。
4. 对骨髓液进行相关 检查，如细胞学、病 理学等。
操作流程与注意事项
操作流程与注意事项
3. 消毒
常规消毒穿刺部位皮肤。
4. 穿刺
使用腰椎穿刺针进行穿刺，当针尖到达硬膜外腔 时，抽出针芯，连接注射器，缓慢抽取脑脊液。
5. 拔针
抽取完毕后，拔出穿刺针，消毒并覆盖无菌敷料。
操作流程与注意事项
01
注意事项
02
03
04
1. 严格掌握适应症和禁忌症 ，确保操作安全。
2. 操作过程中密切观察患者 生命体征变化，如有异常及时
操作流程与注意事项
操作流程
消毒、麻醉→选择穿刺点→进行穿刺→抽液→拔针。
注意事项
严格无菌操作，避免感染；尽量抽液彻底，避免残留；注意观察患者反应，及 时处理并发症。
02
腹穿
定义与目的
定义
腹穿是一种通过穿刺进入腹腔的操作，通常用于抽取腹腔内 的液体样本进行诊断或治疗。
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附件3. 基础生命支持（BLS）技能测试表项目评分标准及细则分值得分操作准备1、仪表端庄、衣帽整齐、佩戴胸卡。
(少一种扣0.5分)2、纱布2块、弯盘2个、手电筒。
（少一种扣0.5分，包括物品摆放有序）3、简述BLS的目的：恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。
(少一项扣0.5分）112评估患者举手示意计时开始（开始计时）：1、检查周围环境。
2、判断意识：轻拍重唤。
3、判断呼吸：解开上衣，判断呼吸（方法正确，用时至少5秒，但不超过10秒）。
111启动应急反应系统启动应急反应系统：呼叫帮助并获得AED。
（10秒内必须启动，否则不通过） 2检查脉搏检查脉搏：手法正确，用时至少5秒，但不超过10秒。
2高质量的CPR 将患者去枕平卧硬板床上或放在地上1、确定部位：胸骨下半部。
2、按压手法：成人/ 儿童/ 婴儿。
3、足够的速率：至少分钟100次（即在大于13秒、小于16秒内施以每组30次胸外按压）。
否则不通过。
4、足够的幅度：成人/ 儿童/ 婴儿。
30次按压中至少应有23次符合标准，否则不通过。
5、让胸壁完全回弹：按压和回弹时间比：1:1。
6、尽量减按压中断：两次胸外按压周期之间的间隔小于10秒，否则不通过。
25588510AED 开始早期使用自动体外除颤器（AED）。
（可口述） 5畅通气道1、无颈部损伤（仰头提颏法）。
2、有颈部损伤（推举下颌法）。
4人工呼吸1、方法：成人连续给两次呼吸。
平静呼吸、缓慢吹气（吹气时间为1秒，潮气量约500-600ml）。
否则不通过。
2、每次人工呼吸应产生明显的胸廓隆起。
3、避免过度通气或通气不足。
4、按压-通气比例。
比例错误者不通过。
10555有效指征5个循环后，以吹气2次结束，进行评估。
(口述有效指征：心音及大动脉搏动恢复、收缩压≥60mmHg、肤色转红润，瞳孔缩小、对光反射恢复，自主呼吸恢复）（判断呼吸和循环，用时至少5秒，但不超过10秒）6 举手示意操作结束（超过2.5分钟者不通过）整理1、用纱布清洁患者口鼻周围，头复位，穿好衣裤，盖好被子，继续高级生命支持2、整理用物，洗手、记录。
11质量评估1、操作熟练，沉着冷静。
2、关心、体贴患者，有爱伤观念。
22附件4. 胸腔穿刺术评分标准项目操作要求分值扣分标准得分目的诊断和治疗胸腔内疾病1分遗漏1条扣1分适应症1 抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌及病理学检查。
2 缓解胸水引起的压迫症状。
3 胸腔内注射药物2 遗漏1条扣1分禁忌症1.严重心肺功能不全 2.有严重出血倾向3.穿刺部位肺大泡 4.单侧全肺切除而对侧胸腔积液 5.严重肺结核及大咯血3分遗漏1条扣1分操作前准备仪表端庄，着装整洁，戴帽子，口罩1分衣帽口罩鞋不整洁扣1分准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、胸穿包、胶布、送检胸腔积液容器举手示意开始3分未检查扣3分，少1件扣0.5分操作流程七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性及大致过程，缓解压力，以消除其顾虑取得配合。
告知患者注意事项，穿刺过程勿咳嗽、移动身体。
必要时可事先给予地西泮（安定）10mg或可待因0.03g镇静止咳。
10分不洗手扣5分，洗手不正确每步扣0.5分，未沟通扣5分，沟通使用过多专业术语或不全面扣2分操作前评估：评估患者是否存在胸腔积液，叩诊呈浊音验证影像结果5 不扣诊扣5分，方法、手法错误各扣3分体位：1.坐位：患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。
2.半卧位：患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
4分少或错一条扣2分定位：抽液穿刺部位包括1.肩胛下线第7～8肋间；2.腋中线第6～7肋间穿刺；3.腋前线第5肋间；4.包裹性积液须B超定位。
常选择肩胛下线第7～8肋间。
注：首先清楚患侧。
8分缺或错一项扣1分，定位错误扣8分常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外逐层消毒，直径大于15cm，第2遍消毒范围小于第1遍。
洗手，打开胸穿包外层，戴无菌手套后，打开胸穿包内层，铺无菌洞巾，助手打开注射器放入胸穿包，术者检查胸穿针是否通畅、漏气、脱落。
10分消毒方式、范围错误各扣2分，手套、铺巾不正确终止考试，若手套污染后更换手套扣5分。
局部麻醉：核实麻醉药无误，助手打开，术者自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。
10分不做皮丘、不查对麻药，进针位置、角度不正确、注药前不回抽各扣10分检查并夹闭引流管5分遗漏者扣3分穿刺：将穿刺针尾乳胶管用止血钳夹紧。
左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。
助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。
20分每处不合格者扣4分，穿刺位置错误者终止考试抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱卧床休息,常规测血压，观察气胸、出血、感染等并发症。
8 少1项扣1分常犯错误：1.病人体位错误：肩胛下角线上穿刺，应选取坐位，其余均应选择半卧位。
2.放液量错误：首次抽液不超过600ml ，以后每次不超过1000ml ，诊断性胸穿 50~100ml 。
注意事项：1.胸腔穿刺术后的注意事项：胸腔穿刺术后再次测量血压，严密观察有无并发症， 如气胸、出血、继发感染，有发生气胸或晕厥等症状时应立即诊治。
2.胸腔穿刺时，进针从下一肋的上缘进入：肋骨下缘有神经、血管（肋间动脉从上一肋骨的下缘走行），肋骨上缘进针科避免损失神经、血管。
观察 及注 意事 项1、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
2、一次抽液不可过多过快，诊断性抽液50～100ml ，减压抽液首次不超过600ml ，以后每次不超过1000ml ，严防负压性肺水肿发生。
3、术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml 。
4、避免在第九肋间下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
5、严重肺气肿、肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
10分 遗漏1项扣2分1项内容回答不全或错误扣2分终末标准 穿刺中，职业素养差的扣5分，无职业素养的扣10分；无菌观念差者、人为造成气胸者、时间超过8分钟，未见胸水抽出者，即扣除60分（包含在满分100分内）60分腹腔穿刺术评分标准项目操作要求分值扣分标准得分目的诊断和治疗腹腔内疾病1分遗漏1条扣1.5分适应症1了解腹水性质，进行常规、生化、细菌及病理学检查。
2缓解腹水引起的压迫症状。
3腹腔内注射药物3分遗漏1条扣1分禁忌症肝性脑病先兆，包虫病，巨大卵巢囊肿，腹腔广泛粘连，严重电解质紊乱，明显出血倾向，肠麻痹致肠胀气3分遗漏1条扣1分准备仪表端庄，着装整洁，戴帽子，口罩。
1分衣帽口罩不整洁扣1分准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、腹穿包、胶布、送检腹腔积液容器。
2分少1件扣0.5分举手示意开始操作流程七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力，术前排尿，避免刺伤膀胱10分不洗手扣5分，洗手不正确每步扣0.5分，未沟通扣5分，沟通使用过多专业术语或不全面扣2分操作前评估：病人是否存在腹腔积液，移动性浊音叩诊验证B超结果。
5分不扣诊扣5分，方法、手法错误各扣2.5分体位：坐位、平卧位、半卧位或稍左侧卧位4分少一条扣1分定位：1.脐和髂前上棘连线中外1/3(常规选择左侧)；2.脐与耻骨联合中点上1cm,偏左或偏右1.5cm处；3.侧卧位下取脐水平线与腋前线或腋中线的交点；4.少量或包裹性积液，须B超引导下定位穿刺。
8分缺或错一项扣2分，定位错误扣8分常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm，洗手，打开腹穿包外层，戴无菌手套后，打开腹穿包内层，铺无菌洞巾。
助手打开注射器放入腹穿包，术者检查腹穿针是否通畅、漏气、脱落。
10分消毒方式、范围错误各扣2分，手套、铺巾不正确终止考试，若手套污染后更换手套扣5分。
局麻：核实麻药无误，自皮肤至壁层腹膜做局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。
10分不做皮丘、不查对麻药，进针位置、角度不正确、注药前不回抽各扣10分检查并用止血钳夹闭引流管5分遗漏者扣5分穿刺：术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜45～60度进针1～2cm后再垂直刺于腹膜层，针峰抵抗感突然消失时表示针头已穿过腹膜壁层，由助手固定穿刺针头，以免穿刺过深，松开穿刺末端的止血钳，用50ml注射器可抽取腹水，若以诊断为目的，抽取少量腹水送检即可，若以抽液治疗为目的，可连接引流袋，用输液夹调节放液速度。
20分每处不合格者扣3分，进针方向不正确扣10分抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
8分1处不符合要求扣2分观察及注意事项1术中观察患者有无头晕、心悸、恶心、气短等情况，如有则立即停止操作。
2 抽腹水时若引流不畅，可调整穿刺针方向或体位。
3.若腹穿后放腹水治疗，并且腹水量很大，需要用多头腹带将腹部加压包扎。
4.首次放腹水不超过1000ml，肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml，若每抽1000ml腹水补充6-8g白蛋白,可大量放液。
5.放液前后10分遗漏1项扣2分1项内容回答不全或错误扣2分常犯错误：1.不清楚一次性腹穿包与常规腹穿包的区别——一次性穿刺针带有夹闭器，后者无夹闭器，需用止血钳关闭。
2.大量腹水穿刺时没有斜行进针。
穿刺过程中注意事项：1.穿刺前让患者排空膀胱，可避免损伤充盈的膀胱。
2.大量放腹水后应束以多头腹带，（1）以防腹压骤降，内脏血管扩张引起扩张；（2）以防腹水遗漏。
均应检查病人腹围、脉搏、血压等，以便观察病情变化。
6.腹腔内注射药物时，应回抽有腹水时再注射药物，以免药物注入脏器。
终末标准职业素养差的扣5分，无职业素养的扣10分；无菌观念差者、穿刺时间超过8分钟未见腹水抽出者，即扣除60分。
（包含在满分100分内）60分腰椎穿刺术评分标准项目操作要求分值扣分标准得分目的对中枢系统疾病进行诊断、鉴别诊断及治疗3分遗漏1条扣1分适应症1.了解脑脊液性质明确诊断；2.测颅压；3.了解蛛网膜下腔是否梗阻；4.鞘内注射药物4分遗漏1条扣1分禁忌症1.颅内压升高伴明显视乳头水肿；2.休克、衰减、濒危状态；3.穿刺局部皮肤有炎症；4.颅后窝占位性病变4分遗漏1条扣1分操作前准备仪表端庄，着装整洁，剪指甲，戴口罩、帽子3分一项不合格扣1分准备用物：腰椎穿刺包、测压管、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、无菌手套、5ml注射器、试管、无菌纱布以及胶布。