病程记录原发性高血压级
高血压病历
XXXXXX医院病历姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223第3 页医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字：医师签字：病程记录2012年10月09日12时20分XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分一病例特点如下：（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。
（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
（四）入院查体：T 36.5℃、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
(完整版)高血压病历(最新整理)
入院记录主诉：反复头晕5年，加重3天。
现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。
月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。
白带正常，无痛经史。
婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。
体格检查T36.5℃P78分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。
高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
高血压性心脏病完整病历
姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXX年龄：60岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。
发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
高血压首程
2012-04-21，9:00 首次病程记录病例特点：1.中年男性，往有“高血压”病6余年，服药治疗。
2.患者于最近5-6天无明诱因地出现头晕，非旋转性，无耳鸣、耳聋，头痛，阵发性，搏动样，无恶心、呕吐，口角无歪斜，言语清，肢体活动无障碍，无心慌、心悸，在家自服降压药（降压胶囊、尼福达等）治疗，效不佳而入院。
3.体检：T 36.4℃， P 89次/分，R 20次/分，BP 190/100 mmHg ,神志清，精神不振。
口唇无紫绀，口角无歪斜。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率89次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4.颅脑CT基底节区见小片状低密度影 ECG 窦性心律多导联ST-T改变初步诊断：高血压（3级）腔隙性脑梗塞诊断依据：1.头痛、头晕5-6天。
2.BP 190/100 mmHg精神不振。
心率89次/分，心音低钝，无杂音。
3.颅脑CT基底节区见小片状低密度影 ECG 窦性心律多导联ST-T改变4.往有“高血压病”鉴别诊断：1.原发性醛固酮增多症本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期高血压伴低血钾为特征。
可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。
实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多。
2.嗜铬细胞瘤典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。
发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸。
治疗计划：1.II级护理。
2.低盐低脂饮食。
3.控制血压、活血化瘀等对症治疗。
4.完善入院相关检查，以利临床治疗。
病程记录 原发性高血压 级
姓名：赵明飞住院号：2012-12-0718：00首次病程记录患者赵明飞，女，58岁，已婚，青族，务农，贵州纳雍籍，家住纳雍县曙光乡河溪村。
因“头昏，头痛6年，加重10天”于2012-12-0718：00入院，病史自述，可靠，采集并记录于当时病例特点：1患者，女，58岁，慢性病，病程长。
2因“头昏，头痛6年，加重5天”入院；6年前患者无明显诱因出现头昏头痛，起初为顶部，后为枕部及额部，呈胀痛、持续性疼痛，曾在其它医院住院治疗，以“高血压”治疗好转，以后上述症状反复出现，均按高血压治疗好转，10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，今为诊治就诊于我院门诊，门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。
患者患病以来神智清楚，精神、饮食及睡眠尚可，二便如常，体重无明显改变。
3体查：T36.6℃，P151次/分，R20次/分，BP180/100mmhg。
营养中等，神志清楚，对答切题；全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点；全身浅表淋巴结未扪及中肿大。
双瞳孔无特殊；面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率151次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，轻压痛；余查体无特殊，四肢肌张力可。
4辅查：暂缺诊断及依据：1原发性高血压3级（高危组）：头昏、头痛6年，伴头胀、眼胀；高血压病史；无恶心、呕吐、心悸、胸闷；入院测Bp180/100mmHg；2急性上呼吸道感染：10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；3慢性胃炎：间断上腹不适8年，发作时，伴反酸、嗳气、食欲减退等不适，胃炎不适5年。
鉴别诊断：1原发性醛固酮增多症：主要表现为高血压低血钾，伴周期性肌无力，姓名：赵明飞住院号：麻痹，与本病不合，暂不考虑；2消化性溃疡：慢性病程，腹痛发作与缓解期交替出现，节律性疼痛，与本病不合，暂不考虑该诊断。
原发性高血压病历范文
原发性高血压病历范文# 原发性高血压病历。
一、基本信息。
姓名：张大伯。
性别：男。
年龄：55岁。
职业：工厂退休职工。
二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋老是晕乎乎的，就像里面有个小风车在转似的，而且时不时还感觉心慌得很呢。
”三、现病史。
张大伯说这头晕和心慌的情况啊，已经有好一阵子了。
大概从半年前开始，就偶尔会觉得头晕，当时没太在意，以为是没休息好。
可是这症状越来越频繁，最近这一个月，几乎隔个三五天就得来一次，每次晕起来，看东西都有点晃晃悠悠的，就像喝了点小酒似的，但他可滴酒未沾啊。
心慌呢，也是跟着凑热闹，特别是在稍微活动一下，比如爬个楼梯或者走快一点的时候，那心就像要跳出嗓子眼儿了。
平常张大伯的生活习惯也有点小问题。
他特别爱吃咸的东西，像什么咸菜、咸鱼，每顿饭都离不了。
而且啊，退休之后，活动量那是少得可怜，每天大部分时间就是坐在家里看看电视、打个盹儿。
烟呢，抽了几十年了，一天能抽个半包左右，虽然知道抽烟不好，可就是戒不掉。
四、既往史。
以前身体还算过得去，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药也就好了。
没有糖尿病、心脏病这些慢性病史。
家族里他老爹就是高血压，不过张大伯以前没当回事儿，觉得自己年轻的时候身体好，不会得这病。
五、体格检查。
生命体征。
体温：36.8℃，正常得很。
血压：乖乖，一量不得了，高压160mmHg，低压100mmHg。
这血压就像调皮的小孩子，蹿得老高。
心率：85次/分钟，稍微有点快，可能是心慌给闹的。
一般状况。
神志清楚，精神还不错，就是看起来有点疲惫。
体型偏胖，肚子圆滚滚的，像个小皮球。
张大伯还自嘲说这是“幸福肥”呢。
心肺听诊。
心脏听诊：心跳有点快，而且能听到轻微的杂音，就像小虫子在里面嗡嗡叫似的。
肺部听诊：呼吸音还算清晰，没有听到啰音，这算是个好消息。
六、辅助检查。
血常规：基本正常，没有发现贫血或者感染的迹象。
尿常规：尿蛋白有一点点升高，就像平静的湖水里泛起了一点小涟漪。
血脂检查：血脂偏高啊，特别是甘油三酯，高得有点不像话，就像那物价涨得太快一样。
高血压病入院记录
反复头晕5年，再发加重7天。
现病史：患者于5年前无明显诱因下出现头晕不适，晨起时及活动后为甚，无视物旋转，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及吐词不清等不适，在外院诊断为"高血压病"，住院好转出院，但易反复，于7天前因受凉后感头晕明显，伴视物旋转，无恶心，呕吐，无吐词不清，无肢体活动障碍，无大小便失禁，遂来我院就诊，门诊以"高血压病"收住我科，患者自发病以来，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠一般，体力正常，体重变化不大,大小便无异常。
既往史：既往有“冠心病”病史，具体治疗不祥，否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种不详。
个人史：出生于湖南益阳市,无外地居住史，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认冶游史,否认放射物、毒物接触史。
月经史：13岁来潮，50岁绝经，绝经后无异常分泌物。
婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母已故，直系亲属中否认类似患者,家族中否认遗传倾向的疾病。
1、患者邹桂英，老年女性，71岁,病程5年。
2、临床表现：反复头晕5年，再发加重7天。
3、既往有“冠心病”病史，具体治疗不祥。
4、查体：T：36.3℃；P：64次/分；R：20次/分；BP：190/90mmHg神志清楚,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界不大,心率64次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
5、辅查：心电图示：窦性心律，血糖，血常规均正常。
2.拟诊讨论：1、高血压病3级极高危：患者邹桂英，老年女性，71岁，因反复头晕5年，再发加重7天入院。
查体：BP：190/90mmHg神志清楚,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界不大,心率64次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
高血压病历
入院记录主诉：反复头晕5年，加重3天。
现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。
月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。
白带正常，无痛经史。
婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。
体格检查T36.5℃P78分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。
原发性高血压完整版病历
入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXX年龄：60岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。
发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
高血压病程1
2012-05-03 11：00首次病程记录患者刘才华，男，70岁，因“间断性头晕头痛10余年，加重1周”于2012-5-3 10：30入院。
一、病例特点1、老年男性患者，起病缓慢，病程长；2、以间断性头晕头痛10余年，加重1周为主要症状；3、查体：BP 150/95mmHg，自动体位，神清神差。
4、辅助检查：无。
二、诊断及诊断依据原发性高血压1级依据：老年男性患者，起病缓慢，病程长；以间断性头晕头痛10余年，加重1周为主要症状；查体血压150/95mmHg。
三、鉴别诊断1、嗜络细胞瘤可表现为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。
2、原发性醛固酮增多症可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。
四、诊疗计划1、内科护理常规，二级护理；2、低盐、低脂饮食；3、以#######降血压等治疗；4、作血常规、生化、肝功、肾功、凝血三项、彩超、心电图、胸片等辅助检查；5、注意保养，按时服用降压药。
医师签名：2012-05-04 08:30########副院长查房记录今日#######副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年男性患者，起病缓慢，病程长；2、以间断性头晕头痛10余年，加重1周为主要症状；3、查体血压150/95mmHg；########副院长认为嗜络细胞瘤与原发性醛固酮增多症均有头晕、血压增高，而嗜络细胞瘤血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺增多，原发性醛固酮增多症特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，而患者均无相应的症状，既往无肾炎等引起继发性血压升高的疾病，所以目前原发性高血压1级诊断成立，指示以降血压等治疗；作血常规、生化、肝功、肾功、凝血三项、彩超、心电图、胸片等辅助检查，密切观察病情变化。
病历分析(原发性高血压)
病历分析(原发性高血压) 病历分析(原发性高血压)1、患者信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系方式：[联系方式]职业：[职业]家庭住址：[家庭地质]初诊日期：[诊断日期]就诊医院：[医院名称]主治医师：[主治医师姓名]医疗保险信息：[医疗保险信息]2、病史2.1 主诉[患者主诉]2.2 现病史[详细描述患者目前的症状、体征和病情变化]2.3 既往史2.3.1 既往疾病史[患者曾患过的疾病，包括手术史、外伤史等]2.3.2 家族史[患者近亲属中是否有高血压或其他相关疾病]2.4 过敏史[记录患者是否有过敏史，包括药物过敏、食物过敏等]2.5 个人史[包括吸烟史、饮酒史、运动史、饮食习惯等]3、体格检查[详细记录患者体格检查结果，包括血压、心率、体温、呼吸等指标]4、辅助检查4.1 实验室检查[患者做过的实验室检查，包括血常规、生化指标、尿常规等]4.2 影像学检查[患者做过的影像学检查，如心电图、超声检查等]4.3 其他辅助检查[患者做过的其他辅助检查，如血管造影、心导管检查等]5、诊断[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出诊断结果]6、治疗方案6.1 非药物治疗[具体描述非药物治疗措施，如饮食调整、体育锻炼等]6.2 药物治疗[患者需要采取的药物治疗方案，包括药物名称、剂量和使用频率]6.3 手术治疗[如有需要，患者可能需要进行的手术治疗]7、随访计划[具体描述患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等]8、预后评估[根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估] 9、附件[文档涉及的附件，如检查报告、影像图像等] 10、法律名词及注释10.1 法律名词1：注释说明[解释法律名词1的含义和相关规定]10.2 法律名词2：注释说明[解释法律名词2的含义和相关规定]：：：。
病历高血压
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
原发性高血压完整病历
入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXX年龄：60岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。
发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
高血压脑出血病历
江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
病历分析(原发性高血压)
病历分析(原发性高血压)病历分析(原发性高血压)患者信息：姓名：性别：男年龄.50岁住址：电话：主诉：患者主诉近期出现头痛、头晕、心悸等症状。
现病史：患者约半年前开始出现头痛、头晕的症状，无明显诱因，自觉频率逐渐增加。
伴随头痛还有心悸的感觉，有时出现胸闷、气促的感觉。
患者在就诊前没有使用过任何药物进行治疗。
近期患者在测量血压时，发现血压明显升高，并持续在高水平。
饮食习惯无明显不良，体重无明显变化。
既往史：无明显既往史，无高血压、糖尿病等家族史。
个人史：患者吸烟史10余年，平均每天吸烟1包。
饮酒史10余年，平均每天饮酒2两。
家庭史：无高血压等相关疾病家族史。
体检：一般情况：患者面色正常，自主呼吸略急促。
心血管系统：心率84次/分，心律齐，查体无明显异常。
神经系统：双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，肢体力量正常。
其他系统：查体无明显异常。
辅助检查：1.血压测量：收缩压为145mmHg，舒张压为95mmHg，平均压为110mmHg，提示患者存在高血压。
2.血液常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
3.尿液常规检查：尿蛋白定性阴性，尿糖定性阴性。
4.肾功能检查：血尿素氮正常，肌酐正常。
5.心电图：窦性心律，心电图无明显异常。
6.胸部X光片：无明显异常。
诊断与治疗计划：根据患者的病史、体征和辅助检查结果，诊断为原发性高血压。
建议患者进行以下治疗方案：1.生活方式干预：戒烟、限制饮酒、改善饮食结构、增加运动等。
2.药物治疗：选择适合患者的降压药物，如ACEI、ARB、钙离子拮抗剂等，并根据患者的情况调整剂量和用药方案。
附件：本文档附带患者的血压监测记录表。
法律名词及注释：1.原发性高血压：指无明确病因的高血压，通常由多种遗传和环境因素共同作用引起。
2.ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，通过抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ的，从而松弛血管，降低血压。
3.ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，通过选择性地阻断血管紧张素Ⅱ受体，达到降压的效果。
病程记录
2012年08月08日11：00 首次病程记录患者：田培发，男，66岁，住大方县核桃乡木寨村马白组，因“头昏头痛反复发作6年，加重5天”于2012年08月08日09时40分入院。
病例特点：1.患者男性，66岁；既往有6年“原发性高血压”病史,母亲有“高血压病并脑出血”病史。
2. 患者6年前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴头昏目眩，如坐舟车，不敢睁眼，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软，神疲乏力，就诊大方县中医医院，诊断为“原发性高血压”经治疗（硝苯地平5mg,po,tid,卡托普利12.5mg,po,tid）后头昏头痛好转，之后一直口服上述药物，5天前因劳累后上症加重，遂诊于我院。
患者病来纳眠差，二便尚调。
3.体查：T 36.5℃，P 75次/分，R 19次/分，BP 175/105mmHg 发育正常，形体偏胖，神志清楚，扶入病房，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，局部皮肤无红肿、压痛及瘢痕等。
头颅无畸形，眼球运动正常，无震颤，双侧瞳孔等大等圆约0.4cm，对光反射灵敏。
颈软无抵抗及强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心界不大，心率75次/分，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进，全腹平坦，无压痛，无反跳痛；肝脾肋下未触及，神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征均阴性。
舌红少苔，脉弦。
辅助检查：头颅CT示：未见明显异常；心电图示：窦性心律，HR：75次/分，左室高电压；血常规示：正常；大便常规示：正常；小便常规示：正常；末梢血糖示：6.2mmol/L。
拟诊讨论:1.初步诊断：中医诊断：眩晕（阳亢阴虚证）西医诊断：原发性高血压2级（高危组）2.中医辨病辨证依据：患者以头痛，头昏目眩，，如坐舟车，不敢睁眼，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软为主症，诊断为眩晕（阳亢阴虚证）；因肝为刚脏，体阴而用阳，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，阳亢化风，风阳上扰，故见头痛，头昏目眩，如坐舟车，视物旋转；肾水不能上济心火，心肝火盛，故见心中烦热；肾之阴水不足，耳失聪养则耳鸣如潮；肝主筋，肾主骨，腰为肾之府，肝肾阴亏，筋骨失养，故见腰膝酸软，神疲无力；阴虚失润，则见两目干涩，口燥咽干舌；髓海不足，虚火上扰，心神不安，则见失眠多梦；舌红少苔，脉弦为阳亢阴虚之象，故根据舌苔脉症辨为眩晕（阳亢阴虚证）。
病毒性心肌炎合并原发性高血压3级治疗病历
病毒性心肌炎合并原发性高血压3级治疗过程病历XXXX-02-04 18:06 首次病程记录患者XXXX，女，33岁，农民，贵州省XXXXX；因“胸闷、心悸2天”于XXXX年2月4日17时27分入院。
病史由患者自述，记录及时详细可靠。
一、病例特点：1、患者女性，33岁，急性病程。
2、现病史：2天前患者受凉后出现胸闷、心悸、气促，活动后加重，休息后稍缓解，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，偶有鼻塞、流涕，感头昏、头痛，自感畏寒、发热，无恶心、呕吐，亦无夜间阵发性呼吸困难。
院外予以药物治疗，具体用药不详，症状无明显缓解，患者及家属为进一步诊疗，今就诊于我院门诊，门诊以“病毒性心肌炎？”收入我科。
病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无异常。
1月前患者受凉病史，予以输液治疗，具体不详，症状稍有好转。
发病前无中高危地区的旅行史/居住史；未接触过来自传播地区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。
3、既往史：既往否认高血压史、糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史，疟疾史，结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，否认嗜酒史、吸烟史，预防接种史随当地。
4、查体：T：36.6℃，P：95次/分，R：20次/分，Bp：150/100mmHg；神志清楚，颈静脉无充盈，胸廓正常，肋间隙未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1cm，心尖搏动弥散，无心包摩擦感，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy,s征阴性，移动性浊音阴性，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿。
5、辅助检查：心电图：窦性心律，ST轻度下移。
二、拟诊讨论：诊断：1、病毒性心肌炎？2、原发性高血压？3、急性上呼吸感染诊断依据：患者女性，33岁，因“胸闷、心悸2天”入院；患者有受凉史，表现为胸闷、心悸、气促等症状，查心电图示心电图：窦性心律，ST轻度下移。
原发性高血压病历范文
原发性高血压病历范文# 原发性高血压病历。
一、基本信息。
1. 姓名：张大炮。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：出租车司机。
二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋老是晕乎乎的，就像里面有个小锤子在敲似的，而且最近感觉特别容易累，您快给我瞅瞅是咋回事。
”三、现病史。
张大炮这头晕的毛病啊，已经有个把月了。
刚开始的时候呢，他以为是自己开车时间太长，没休息好。
毕竟开出租车嘛，一天大部分时间都坐在车上，忙起来连口水都顾不上喝。
但是呢，后来他发现，就算早早收车回家休息，第二天起来还是晕，而且这种晕啊，在他情绪稍微激动一点的时候，比如说路上遇到不讲理的乘客，吵两句后就更明显了。
他还跟我说，有时候感觉眼睛看东西也有点模糊，就像眼前蒙了一层纱似的。
身体也变得比以前懒了，以前一口气能把煤气罐扛上五楼，现在爬两层楼就气喘吁吁的，就像个破旧的风箱一样，呼哧呼哧直喘气。
这期间啊，他自己也没当回事儿，就去街边小诊所随便拿了点治头晕的药吃，可是根本没啥效果，这才决定来咱大医院好好检查检查。
四、既往史。
这张大炮啊，身体以前还算可以。
不过他这烟龄可有年头了，从二十来岁就开始抽烟，一天能抽个一包多，简直就是个“老烟枪”。
喝酒呢，也不少喝，隔三岔五就和朋友聚在一起整几杯，白酒能喝个半斤八两的。
他说自己小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
家族史方面，他老爸就是因为高血压引发的脑溢血去世的，他老妈也有高血压，一直在吃药控制着呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常。
血压：好家伙，一量吓一跳，160/100 mmHg。
这血压可不低啊，就像高压锅里面的气压一样，太高了可容易出问题。
心率：85次/分，稍微有点快，可能是因为他紧张的缘故。
呼吸：18次/分，比较平稳。
2. 一般状况。
张大炮看起来有点胖，身高170cm，体重80kg，肚子圆滚滚的，像个大西瓜。
整个人精神状态不是很好，眼睛有点无神，脸色也有点发红，就像刚喝了酒似的。
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病程记录原发性高血压
级
Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-
姓名：赵明飞住院号：2012-12-0718：00首次病程记录
患者赵明飞，女，58岁，已婚，青族，务农，贵州纳雍籍，家住纳雍县曙光乡河溪村。
因“头昏，头痛6年，加重10天”于2012-12-0718：00入院，病史自述，可靠，采集并记录于当时
病例特点：1患者，女，58岁，慢性病，病程长。
2因“头昏，头痛6年，加重5天”入院；6年前患者无明显诱因出现头昏头痛，起初为顶部，后为枕部及额部，呈胀痛、持续性疼痛，曾在其它医院住院治疗，以“高血压”治疗好转，以后上述症状反复出现，均按高血压治疗好转，10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，今为诊治就诊于我院门诊，门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。
患者患病以来神智清楚，精神、饮食及睡眠尚可，二便如常，体重无明显改变。
3体查：T36.6℃，P151次/分，R20次/分，
BP180/100mmhg。
营养中等，神志清楚，对答切题；全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点；全身浅表淋巴结未扪及中肿大。
双瞳孔无特殊；面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺未
闻及干湿性罗音，心率151次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，轻压痛；余查体无特殊，四肢肌张力可。
4辅查：暂缺
诊断及依据：1原发性高血压3级（高危组）：头昏、头痛6年，伴头胀、眼胀；高血压病史；无恶心、呕吐、心悸、胸闷；入院测
Bp180/100mmHg；
2急性上呼吸道感染：10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；
3慢性胃炎：间断上腹不适8年，发作时，伴反酸、嗳气、食欲减退等不适，胃炎不适5年。
鉴别诊断：1原发性醛固酮增多症：主要表现为高血压低血钾，伴周期性肌无力，
姓名：赵明飞住院号：
麻痹，与本病不合，暂不考虑；
2消化性溃疡：慢性病程，腹痛发作与缓解期交替出现，节律性疼痛，与本病不合，暂不考虑该诊断。
诊疗计划：1下2级病重！，向患者及家属交待病情，并签字；
2予活血化瘀，扩血管，降压、护胃、吸氧等对症治疗；
3密切监测生命征；
4积极完善相关辅查，请上级医师查房。
何林
2012-12-08，09：00上级医师查房记录
一病史特点：
1患者，女，58岁，慢性病，病程长。
2因“头昏，头痛6年，加重5天”入院；6年前患者无明显诱因出现头昏头痛，起初为顶部，后为枕部及额部，呈胀痛、持续性疼痛，曾在其它医院住院治疗，以“高血压”治疗好转，以后上述症状反复出现，均按高血压治疗好转，10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身酸痛、乏力；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，今为诊治就诊于我院门诊，门诊以“高血压、急性上呼吸道感染”等收入我科。
患者患病以来神智清楚，精神、饮食及睡眠尚可，二便如常，体重无明显改变。
3体查：T36.6℃，P151次/分，R20次/分，BP180/100mmhg。
营养中等，神志清楚，对答切题；全身皮肤无黄染、瘀斑、瘀点；全身浅表淋巴结未扪及中肿大。
双瞳孔无特殊；面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率151次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，轻压痛；余查体无特殊，四肢肌张力可。
4辅查：心电图示：心室率151次/分，心房颤动，ST—T段改变，B超，血生化，三大常规，未示异常；
二诊断及依据：1原发性高血压3级（高危组）：头昏、头痛6年，伴头
胀、眼胀；高
姓名：赵明飞住院号：
血压病史；无恶心、呕吐、心悸、胸闷；入院测Bp180/100mmHg；
2急性上呼吸道感染：10天来，因气候寒冷，上述症状加重，伴全身
酸痛、乏力；
3慢性胃炎：间断上腹不适8年，发作时，伴反酸、嗳气、食欲减退等
不适，胃炎不适5年。
三鉴别诊断：1原发性醛固酮增多症：主要表现为高血压低血钾，伴周期性
肌无力，麻痹，与本病不合，暂不考虑。
2消化性溃疡：慢性病程，腹痛发作与缓解期交替出现，节律性疼痛，与本
病不合，暂不考虑该诊断。
四处理：
1继续予活血化瘀，扩血管，降压、护胃、吸氧等对症治疗；
2积极完善相关检查。
何林
2012-12-09，09：00
今日查房，患者诉头昏头痛较前好转，伴头胀、眼胀，全身酸痛、乏力
明显好转；无恶心、呕吐、心悸、胸闷，无黑朦、晕厥及心前区不适，无失
语及肢体麻木，精神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：测BP150/90mmhg,
面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼
吸音减轻，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹软，上腹轻压痛，余查体较前无
特殊，治疗同前，继观病情变化。
何林
2012-12-10，09：00
今日查房，患者诉头昏头痛较前明显好转，查体：一般情况可，测
Bp150/85mmhg,面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，心肺腹（–）；
余查体无异常，治疗同前。
何林
2012-12-13，09：00
今日查房，患者诉头昏头痛较前明显好转，无恶心、呕吐、心悸、胸
闷，无黑朦、
姓名：赵明飞住院号：
晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精神、饮食、睡眠可，二便无特
殊；查体：测BP140/85mmhg,面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸
廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹软，
上腹剑下压痛，余查体无特殊，治疗同前不变。
何林
2012-12-16，09：00
今日查房，患者诉头昏头痛较前明显好转，上腹不适稍缓解，时感心
悸、胸闷，无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻
木，精神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：测BP140/90mmhg,面色、口
唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，
双肺未闻及明显干湿性罗音，腹软，上腹剑下压痛较前减轻，余查体无特
殊，治疗同前不变。
何林
2012-12-19，09：00
今日查房，患者诉头昏头痛明显好转，上腹不适明显缓解，时感心悸、
胸闷，无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精
神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：测BP145/90mmhg,面色、口唇无发
绀，咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未
闻及明显干湿性罗音，腹软，上腹剑下压痛明显减轻，余查体无特殊，治疗
同前不变。
何林
2012-12-22，09：00
今日查房，患者诉无明显头昏头痛，上腹不适明显缓解，时感心悸、胸
闷，无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精
神、饮食、睡眠可，二便无特殊；查体：生命征平稳,面色、口唇无发绀，
咽不红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及
明显干湿性罗音，腹软，上腹剑下轻压痛，余查体无特殊，治疗同前不变。
何林
姓名：赵明飞住院号：
2012-12-26，11：00
今日查房，患者诉无明显头昏头痛，未感上腹不适，时感心悸、胸闷，
无恶心、呕吐、无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精神、饮
食、睡眠可，二便无特殊；查体：生命征平稳,面色、口唇无发绀，咽不
红，扁桃体不大，胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显
干湿性罗音，腹软，无压痛，余查体无特殊，今予复查心电图示：HR93次/
分、心房颤动、ST—T段改变，请示上级医生后立即予5﹪葡萄糖10ml+西地
兰0.4mg缓慢静推，余治疗同前不变，继续观察疗效。
何林
2012-12-26，11：00
患者诉无头昏头痛，未感上腹不适，时感心悸、胸闷，无恶心、呕吐、
无黑朦、晕厥及心前区不适，无失语及肢体麻木，精神、饮食、睡眠可，二
便无特殊；查体：生命征平稳,面色、口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大，
心肺腹（--），双下肢无水肿，其余无异常，患者要求出院，经请示上级医
生后，予好转出院。
何林。