肿瘤血管介入诊疗知情同意书
子宫癌介入栓塞治疗方案
一、引言子宫癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国呈逐年上升趋势。
早期子宫癌的治疗效果较好，但晚期子宫癌预后较差。
介入栓塞治疗作为一种微创治疗方法，近年来在子宫癌治疗中得到了广泛应用。
本文将详细介绍子宫癌介入栓塞治疗方案。
二、子宫癌介入栓塞治疗的原理介入栓塞治疗是一种通过导管将药物注入到肿瘤供应血管，导致肿瘤组织缺血坏死的治疗方法。
其原理如下：1. 阻断肿瘤血供：通过栓塞肿瘤供应血管，使肿瘤组织缺血缺氧，导致肿瘤细胞坏死。
2. 减少肿瘤负荷：栓塞肿瘤血管后，肿瘤体积逐渐缩小，减轻肿瘤对周围组织的压迫和浸润。
3. 降低肿瘤代谢：肿瘤血管栓塞后，肿瘤细胞代谢减慢，进一步抑制肿瘤生长。
三、子宫癌介入栓塞治疗的适应症1. 早期子宫癌：适用于肿瘤局限于子宫肌层，无淋巴结转移的早期子宫癌患者。
2. 晚期子宫癌：适用于肿瘤已侵犯子宫周围组织或远处转移的晚期子宫癌患者，可作为姑息性治疗手段。
3. 术后复发：适用于手术后复发，无法再次手术切除的子宫癌患者。
四、子宫癌介入栓塞治疗的禁忌症1. 严重心、肝、肾功能不全：患者心、肝、肾功能不全，无法耐受介入栓塞治疗。
2. 全身感染：患者存在全身性感染，无法进行介入栓塞治疗。
3. 严重出血倾向：患者存在严重出血倾向，介入栓塞治疗过程中易发生出血。
五、子宫癌介入栓塞治疗的操作步骤1. 术前准备：患者术前需进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，评估患者全身状况。
同时，需签署知情同意书。
2. 穿刺部位选择：通常选择右侧股动脉或左侧股动脉作为穿刺部位。
3. 导管插入：在局部麻醉下，将导管插入穿刺动脉，沿导丝进入子宫动脉或其分支。
4. 栓塞材料注入：根据肿瘤大小和血管情况，选择合适的栓塞材料（如明胶海绵、聚乙烯醇颗粒等）注入肿瘤供应血管。
5. 术后处理：患者术后需卧床休息24小时，观察穿刺部位有无出血、感染等并发症。
六、子宫癌介入栓塞治疗的并发症及处理1. 穿刺部位出血：患者术后穿刺部位出现出血，可局部压迫止血，必要时进行缝合。
介入治疗告知承诺书
介入治疗告知承诺书本人（患者）获知并经过医师的详细介绍和解释，确认接受医师提出的介入治疗方案。
在此特别声明承诺如下：一、治疗目的本人（患者）知晓该次介入治疗的目的是为了缓解症状、减轻疾病对身体的影响并达到治疗效果。
二、治疗方式本人（患者）已经知晓该次介入治疗采取的方式、具体情况、过程和操作风险等相关信息，有充分的了解和认识，同意并配合医师进行操作。
三、治疗过程介入治疗是一项比较复杂的治疗手段，操作中仍然会出现意外情况。
本人（患者）已经知晓介入治疗所可能出现的风险和相关并发症的治疗过程，并愿意承担风险。
四、检查与随访根据介入治疗的要求，本人（患者）将按照医嘱要求，尽量配合医生的检查、筛查、随访、治疗等方面的要求，以期获得最好的治疗效果。
五、费用与支付本人（患者）已经知晓介入治疗的相关费用情况，了解治疗经济压力，将会尽自己的最大能力做出合理的经济安排。
六、知情告知在下列情况发生时，本人（患者）应及时通知医生：•有身体不适症状或异常反应；•治疗效果欠佳或病情进一步恶化；•发热、大汗、麻木、失去知觉等不良反应出现；•意外事故或其它突发状况发生。
七、重要条款1.介入治疗的治疗效果和使用结果，因人而异，不能保证效果100%；2.介入治疗的成功与否同样严重依赖于患者本身的身体状态；3.患者应按医嘱要求及时进行相关治疗，否则治疗效果将会减弱或失效。
八、承诺与认证我已经仔细阅读并理解上述规定，获得了满意的解答，并且在完全了解治疗相关内容的情况下，自愿签署本《介入治疗告知承诺书》。
患者签名：_____________________医师签名：_____________________。
介入手术知情同意书（模板）
介⼊⼿术知情同意书（模板）介⼊⼿术知情同意书⼀、疾病介绍和治疗建议：医⽣已告知我患有需要在局部浸润⿇醉下进⾏（⼀）⾎管介⼊检查/治疗是根据病⼈的实际情况将特制的导管等介⼊器材，经⾎管送⾄病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进⾏病变⾎管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（⼆）⾮⾎管介⼊性检查/治疗是根据病⼈的实际情况通过经⽪穿刺路径或经⼈体的⾮⾎管管腔送⼊特制的导管等介⼊器材，进⾏肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）⼿术⽬的：1.通过⾎管、⾮⾎管造影或活检，协助诊断肿瘤及⾎管病。
2.通过⾎管内注药或化学、物理消融的⽅法，杀灭肿瘤，延长患者的⽣存期，改善患者的⽣存质量。
3.⾏⾎管或⾮⾎管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺⾎或梗阻器官功能。
⼆、⼿术潜在风险和对策：（⼀）医⽣告知我如下介⼊⼿术可能发⽣的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的⼿术术式根据不同病⼈的情况有所不同，医⽣告诉我可与我的医⽣讨论有关我⼿术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。
（⼆）我理解任何⼿术及⿇醉都存在风险。
（三）我理解任何所⽤药物都可能产⽣副作⽤，包括轻度恶⼼、⽪疹等症状到严重的过敏性休克，甚⾄危及⽣命。
（四）我理解此⼿术可能发⽣的风险及医⽣的对策：1.过敏性反应：术中所⽤药物（造影剂、⿇醉剂等）可能造成⽪肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶⾎反应；2.穿刺点并发症：局部⾎肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：⾎管痉挛、⾎管内膜损伤、⾎管破裂；⾎栓形成、附壁⾎栓或斑块脱落，造成相应供⾎组织、器官缺⾎、坏死。
4.⾎管腔内成型相关并发症：术中⾎管痉挛、⾎管内膜损伤、⾎管破裂；术中、术后⽀架内急性⾎栓形成、⽀架移位；术后⽀架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作⽤：过敏反应、胃肠道反应、⾻髓抑制、⼼肝肾功能损害、⽪肤粘膜溃疡等；能损害。
血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤患者的预后影响因素分析
10医学食疗与健康 2023年9月上第21卷第25期·论著·作者简介：史建芸（1982.04—），男，本科，副主任医师，研究方向：脑血管疾病诊疗。
血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤患者的预后影响因素分析史建芸 邵弘 彭韬略 胡金波（溧阳市人民医院神经外科，江苏 溧阳 213300）【摘要】目的：探析影响血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤患者预后的相关因素。
方法：随机性抽取2020年1月至2022年12月期间在本院行血管内介入栓塞术治疗的36例颅内动脉瘤患者作为研究对象，应用 GOS （即格拉斯哥预后量表）对患者的预后进行评价，通过Logistic 多因素回归分析影响其预后的相关因素。
结果：GOS 评分显示，预后良好者29例，约占80.56%，GOS 评分（1.88±0.54）分；预后不良者7例，约占19.44%，GOS 评分（3.62±1.13）分。
单因素分析显示，动脉瘤直径大小、性别以及年龄等因素方面比较（P ＞0.05），统计学分析无意义。
而 Hunt-Hessd、瘤颈宽度、动脉瘤位置、Fisher 等级、有无高血压、介入时机等因素比较（P ＜0.05），统计学分析有意义。
将单因素分析具有明显差异的指标代入Logistic 多因素回归方程建模发现，介入时机、Hunt-Hess 等级、瘤颈宽度大于4.5 mm、Fisher 等级以及高血压是导致患者预后不良的重要影响因素。
结论：血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤患者的预后影响因素主要是介入时机、Hunt-Hess 等级、瘤颈宽度大于4.5 mm、Fisher 等级以及高血压，临床应予以重视，积极规避不良影响因素，保证患者的预后效果。
【关键词】血管内介入栓塞术；颅内动脉瘤；预后；影响因素【中图分类号】R651.12 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2023）25-0010-03颅内动脉瘤是由于颅内动脉血管受到内源或外源因素影响而产生的一种血管瘤样突起，通常没有症状，若动脉瘤过大压迫周围组织，则会出现神经功能受损的症状，病情严重时还可能会引起蛛网膜下腔出血，且一般表现为突发性破裂，患者感到头部剧烈疼痛，还会出现频繁呕吐、全身大汗淋漓、同时出现瞳孔散大、单侧眼睑下垂等一系列动眼神经麻痹症状，更有甚者出现意识障碍等症状，对患者生命安全造成了严重威胁；而且幸存者仍存在再次或反复出血的可能[1].目前，临床治疗颅内动脉瘤的目的在于避免动脉瘤再出血，尽可能减少迟发性脑血管痉挛的发生，使病残率、死亡率降至最低水平。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
⑤保守治疗失败需要手术；
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
北京大学人民医院
诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
⑭再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；
⑮持续性异位妊娠（保留功能性手术）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
肿瘤科手术知情同意书模板
5、术中血管损伤，难以控制的出血、渗血而危及生命；
6、诊断不明确需要探查，手术可能达不到预期的目的；
7、术中发现肿瘤广泛转移或侵及重要器官而不能切除，手术可能达不到预期的目的；
8、术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可无法进行预期手术。
二、术后
9、术后输血、输液反应，输血并发症；
10、出血、渗血不止，可能再次手术；
11、应激性溃疡出血，失血性休克，DIC等；
12、术后发生肺不张、肺炎、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症；
13、发生心律失常、心肌梗塞、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，术后心脑血管意外猝死；
14、急性肾功衰竭，如尿少、尿闭或多尿等；
15肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病；
牙克石市人民医院
手术知情同意书
姓名：年龄：岁性别：住院号：床号：手术时间：年月日
术前诊断：手术指征：
拟定手术名称：拟定麻醉方法：
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症。
一、术中
1、麻醉意外；
2、术中心、脑血管意外、猝死；
3、术中重要脏器及神经损伤；
16、原有心、肺、肝、肾等器官功能进一步减退；
17、术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染或脓肿生率明显增加；
19、肿瘤不能切除或术后复发，远处转移；
20、术后肠粘连、肠梗阻；吻合口狭窄、瘘；
21目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
不同疾病在术中和术后可能出现的情况：
以上各项负责已告知患者及代签人（家属或单位）代表，对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，在本记录单上签字为证。
知情同意书
2.此治疗可能发生的风险：
1)血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等；
2)凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；
3)出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；
4)感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；
5)气栓、血栓；
（1）清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；
（2）为进一步的治疗创造条件。
与普通血液净化疗法相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下：
（1）稳定性好：对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化；
（2）连续性：一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性；
3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：
一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：
1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、口腔局部损伤和牙齿脱落；3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、气管软骨脱位；5、误吸、肺部感染和肺不张；6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、误入食道；8、插管失败；9、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10、呼吸机依赖；11、循环功能障碍；12、呼吸功能衰竭继续加重；13、病人需要约束治疗；14、皮下气肿、纵膈气肿；15、气管食管瘘；16、其他不可预见的意外。
操作潜在风险和对策
医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
射频消融知情同意书
4、术后肿瘤坏死可导致发热，一般在37.5--38.5℃左右。
5、出现胸水、血胸、气胸、心包积液。
6、肿瘤较大或肝功能重度损伤，可致急性肝肾功能衰竭。
7、腹水、黄疸、血尿。
8、胆管损伤致黄疸。胆囊损伤致创伤性胆囊炎，血管损伤致血栓。
9、皮肤斑痕或出汗可能造成局部皮肤烫伤，腹壁转移等。
通过医生讲解以上内容我已充分理解该顶治疗的全过程该治疗方法的疗效及我将要承担的治疗风险我同意接受该项治疗并愿意承担可能发生的并发症及意外风险对我身体造成的伤害积极配合医生治疗病人戒委托人签名手印联系电话
通许县中医医院
经皮射频消融治疗同意书
姓名：
性别：
年龄： 岁
科别：
住院号
较大需姑息或分次治疗。
11、麻醉药物过敏反应或麻醉意外，如食管返流或误吸致气道梗阻，支气管痉挛，呼吸衰竭等。
12、因慢性原发性疾病或其他意想不到的原因发生的意外，心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停、呼吸抑制、脑出血、猝死等。
13、由于位置不佳，消融安全范围不足，造成局部残留，需短期补充治疗。
14、超声引导经皮消融，只能消融治疗超声能够显示到的肿瘤。
通过医生讲解以上内容，我已充分理解该顶治疗的全过程，该治疗方法的疗效及我将要承担的治疗风险，我同意接受该项治疗，并愿意承担可能发生的并发症及意外风险对我身体造成的伤害，积极配合医生治疗
病人或委托人签名（手印）联系电话：
委托人与患者的关系：
超声介入医师签字：日期：
简介：射频消融是一种微创冶疗方法，在超声引导下经皮穿刺将消融针刺达肿瘤，通过高频电流时瘤体内温度升高达100℃左右，致肿瘤细胞凝固坏死，达到灭活肿瘤的目的。本方法优点是创伤小，疗效好，但同样存在复发及并发症。
输液港植入术手术知情同意书
输液港植入术手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，医师向您介绍手术知情同意书。
在此之前，我们需要向您详细介绍和说明手术相关内容，以帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议：根据术前诊断，您需要进行恶性肿瘤术后化疗。
为方便治疗，医生建议为您进行输液港植入手术。
该手术的目的是为了解决输液途径问题，减少频繁穿刺外周静脉的次数，避免化疗药物外渗引起的并发症，保护外周静脉。
手术潜在风险和对策：在手术过程中，可能会存在一定的风险。
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术禁忌症：在医生的检查下，您没有手术禁忌症。
替代医疗方案：深静脉置管是另一种治疗方式，但是保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。
因此，医生建议为您进行输液港植入手术。
手术名称：经颈内静脉、经股静脉、经锁骨下静脉——输液港植入术。
手术日期：手术日期将会在规定的时间内进行。
风险及对策：在手术过程中，可能会发生输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等情况。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
医生会采取相应的措施，以确保手术过程的安全性。
高值医用耗材：手术过程中可能使用高值医用耗材，详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。
最后，如果您对手术有任何疑问或者需要进一步了解，请随时与我们联系。
1.患者可能会出现局部感染或败血症，如局部穿刺点红肿热痛或全身感染，如发热和寒战。
2.可能会出现血管损伤，如出血、假动脉瘤、静脉狭窄和动静脉瘘。
局部血肿可能会压迫气道、胸腔和心脏，引起吞咽异物感、心悸、阵发性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需进行外科手术治疗。
3.可能会出现穿刺部位局部血肿和皮下气肿。
4.在穿刺或拔除导管过程中，可能会出现心血管症状，如高血压、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
肿瘤介入护理范文
肿瘤介入护理范文肿瘤介入护理是一种利用介入治疗技术对肿瘤进行诊断和治疗的护理方法。
肿瘤介入治疗是一种以导管为工具，在影像引导下通过血管系统或腔隙进入肿瘤部位，施行靶向治疗的方法。
肿瘤介入护理是支持和协助这一治疗过程的护理工作。
1.准备工作：在介入治疗前，护士需要准备必要的设备和材料。
包括准备导管、介入包、导引针、注射器、药物等。
护士还需要与患者进行沟通，向其介绍治疗过程，告知可能出现的不适感和治疗后的注意事项。
2.术前准备：护士需要对患者进行全面的体格检查，并进行相关的实验室检查。
根据患者的病情和治疗需要，护士还需要进行必要的预处理，如静脉置管、肾功能保护等。
此外，护士还需要对患者进行心理护理和患者家属的教育。
3.术中护理：在介入治疗过程中，护士要紧密观察患者的生命体征和疾病变化，随时做好记录。
如果患者出现异常情况，如出血、过敏等，护士要及时采取相应的护理措施。
同时，护士还要引导患者配合医生的要求，保持良好的合作态度。
4.术后护理：术后护理重点包括观察患者的局部和全身反应，及时处理术后并发症，例如止血、止痛等。
护士还要对患者进行个体化的护理，帮助其渡过治疗后的恢复期。
同时，护士还要进行术后护理指导，教育患者注意饮食和注意事项，预防并发症的发生。
肿瘤介入护理的意义在于提高治疗效果和减少副作用，同时减轻患者的痛苦和压力。
通过介入治疗，肿瘤可以直接受到有效的靶向治疗，同时避免了开放手术的创伤。
在肿瘤介入护理的过程中，护士要密切配合医生，严格执行操作规程，确保治疗的安全性和有效性。
总的来说，肿瘤介入护理是一项非常重要的工作，对于肿瘤患者的治疗起到了关键的作用。
通过肿瘤介入护理的全面介入和细致护理，可以提高肿瘤治疗的成功率和生存质量，促进患者的康复。
因此，肿瘤介入护理是护士必须具备的专业知识和技能之一，也是其职业使命和社会责任的一部分。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
介入治疗知情同意书
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科神经外科介入治疗签字书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(八)
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
介入手术术前、术后的健康教育
介入手术术前、术后的健康教育近些年来，肿瘤患者的死亡率以及患病率都在逐年增长，而介入手术适用于治疗多种疾病，例如神经介入治疗、肿瘤介入治疗以及心血管介入治疗等。
本文主要针对介入手术进行简要阐述，再深入探索患者在介入手术前、手术后的健康教育，帮助人们更清楚的认识到怎样才能更好地认识到介入手术前后的应对措施。
1.关于介入手术1.1 介入手术的概念介入手术就是在不开刀暴露患者病灶的情况下，在人体血管、皮肤上作直径为几毫米的微小通道，或是经过人体原有的管道，在医学影像设备的引导下对病灶局部进行诊断和治疗的方法。
简单来说，介入手术就是在不开刀的情况下将患者的疾病治疗到位，既能精准消灭肿瘤，又具有创伤小、简便、安全、减少并发症和大大缩短住院时间等特点。
1.2 介入手术的治疗特点1）创伤较小介入手术的治疗方式大部分只需要局部麻醉即可，相对于外科手术的全部麻醉而言，介入手术的伤口更小、安全性也会更高一些。
在介入手术过程中，患者的意识是清醒的，医生会一边手术一边和患者沟通、交流。
2）效果较好介入手术的治疗效果是非常好的，例如栓塞治疗、食管狭窄等治疗手术后，患者就能马上进食，基本不影响正常生活。
3）恢复效果快一般来说，患者在完成介入手术后的当天就可以进食，手术后的24小时内就可以下床活动，不用在病床上一直躺着，也能减少患者及患者家属术后护理的不便之处。
4）定位准确介入手术治疗的所有操作流程都是由医护人员在影像设备引导下进行，可插管至病灶局部进行治疗，定位准确。
在一次性治疗不彻底或病灶复发时，可经同样的途径多次进行治疗以加强疗效，因为属于微创性手术，可进行重复性操作。
1.介入手术术前、术后2.1 介入手术前的健康教育1）签署手术知情书：即将做介入手术的患者在手术前，其主管医生会与其沟通交流，介绍一般情况下的手术过程，同时告知患者签署手术相关的知情同意书。
2）患者个人准备工作：在手术前一天，患者应先洗好澡，将身上清洗干净后再修剪指甲，若是男性患者还应将自身的胡须剃除。
放射科常用医疗知情同意书
在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，这样单纯MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含钆造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名签名
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
MRI增强检查潜在风险和对策
医生告知我MRI增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我MRI增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解MRI增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日
肿瘤介入手术策划书3篇
肿瘤介入手术策划书3篇篇一肿瘤介入手术策划书一、手术背景肿瘤介入手术是一种新型的治疗肿瘤的方法，它是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内肿瘤进行局部治疗。
与传统的手术治疗相比，肿瘤介入手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已经成为肿瘤治疗的重要手段之一。
二、手术目的本次肿瘤介入手术的目的是通过介入治疗的方法，对患者体内的肿瘤进行局部治疗，以达到缩小肿瘤、缓解症状、提高生活质量的目的。
三、手术时间和地点1. 手术时间：[具体日期]2. 手术地点：[医院名称]介入手术室四、手术人员1. 主刀医生：[医生姓名]2. 医生：[医生姓名]3. 麻醉医生：[医生姓名]4. 手术室护士：[护士姓名]五、手术准备1. 患者准备完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。
术前禁食 6 小时，禁水 2 小时。
术前清洁皮肤，更换手术服。
2. 器械准备介入手术器械，包括导管、导丝、穿刺针、栓塞剂等。
影像设备，如 X 光机、CT 机等。
急救设备，如除颤仪、呼吸机等。
3. 药品准备麻醉药品，如利多卡因、丙泊酚等。
栓塞剂，如明胶海绵、碘化油等。
其他药品，如生理盐水、肝素等。
六、手术步骤1. 患者入室患者进入介入手术室后，护士协助患者躺在手术床上，连接心电监护仪，建立静脉通道。
2. 麻醉麻醉医生对患者进行局部麻醉或全身麻醉。
3. 穿刺主刀医生在影像设备的引导下，使用穿刺针穿刺患者的血管，将导管插入血管内。
4. 造影通过导管向血管内注入造影剂，进行血管造影，以了解肿瘤的位置、大小、形态等情况。
5. 治疗根据造影结果，主刀医生选择合适的治疗方法，如栓塞治疗、化疗药物灌注治疗等。
6. 术后处理手术结束后，拔出导管，对穿刺部位进行压迫止血，包扎伤口。
患者送回病房后，护士密切观察患者的生命体征，如有异常及时处理。
七、手术风险及应对措施1. 出血手术过程中可能会损伤血管，导致出血。
应对措施包括：及时压迫止血、使用止血药物等。
介入手术知情同意书
上海中大肿瘤医院
介入手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
告知内容：
1、患者疾病诊断：
2、拟施行介入手术名称：
3、可选择的其他治疗措施：
4、手术风险及并发症：
（1）麻醉意外；
（2）造影剂、化疗栓塞药物所致过敏反应（潮红、恶心、呕吐、皮疹、喉头水肿、窒息、休克或死亡等）；
（3）穿刺部位局部血肿、血管损伤破裂、血管瘤、血栓形成、神经损伤等；
（4）导管、导丝、穿刺针等器械意外折断及所致误栓、残留组织内，需要手术处理；
（5）大血管损伤，腹内脏器或消化道出血，截瘫；
（6）重要器官栓塞致心、肺、肾功能衰竭和脑血管意外；
（7）肠系膜血管栓塞所致肠坏死、穿孔、梗阻、腹膜炎；
（8）坏死性胆囊炎；
（9）术后恶心、呕吐、胃纳差等消化道反应；
（10）术后发热、胃肠道反应、血小板、白细胞下降、肝、肾功能衰竭；
（11）术后感染；
（12）血管变异、畸形致穿刺或操作失败；
（13）其他难以预料的意外。
对上述项手术风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择本治疗，请在本文书上写明意见并签字。
患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证
患者（代理人）签名：时间：年月日
医师签名：时间：年月日。
手术知情同意书
手术知情同意书导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。
该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。
2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。
我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)
(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时，研究人员向研究对象提供明确的信息，让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利，并确保其自愿参与研究。
以下是一个完整的知情同意书模版，供参考：标题：知情同意书尊敬的研究对象：您好！在您参与本次临床课题项目之前，我们需要向您提供相关信息，以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。
请您在仔细阅读完本知情同意书后，决定是否愿意参与该研究。
一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。
该疾病是一种常见的慢性疾病，目前还没有找到有效的治疗方法。
通过本次研究，我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果，并评估其安全性。
二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。
研究对象将被随机分配到两组，一组接受新的治疗方法，另一组接受传统的治疗方法作为对照组。
我们将监测每位研究对象的病情变化，并进行详细的统计分析。
三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论：1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情；2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全；3. 如果新的治疗方法确实有效，我们将进一步研究其机理，以便更好地指导临床实践。
四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的，包括传统治疗方法。
新的治疗方法可能带来一些未知的风险，但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验，认为其风险相对较低。
2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用，因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。
您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持，有助于为更多患者提供更好的治疗选择。
3. 作为研究对象，您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。
我们将提供必要的医学检查和检验，以确保您的健康状况得到及时监测和处理。
五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中，您的隐私将得到严格保护。
所有与您相关的个人信息将被妥善保存，并仅用于研究目的。
肿瘤介入手术策划书3篇
肿瘤介入手术策划书3篇篇一《肿瘤介入手术策划书》一、手术名称肿瘤介入手术二、手术目的1. 诊断：通过血管造影等技术，明确肿瘤的部位、大小、数量及与周围组织的关系，为后续治疗提供依据。
2. 治疗：利用介入手段，如栓塞、化疗、放疗等，直接作用于肿瘤组织，达到控制肿瘤生长、缓解症状、延长生存期的目的。
三、手术步骤1. 患者准备（1）完善术前检查，包括血常规、生化、凝血功能、心电图等。
（2）告知患者手术风险及注意事项，签署知情同意书。
（3）术前禁食禁饮。
（4）建立静脉通路。
2. 手术过程（1）在数字减影血管造影机（DSA）的引导下，将导管插入靶血管，进行血管造影，观察肿瘤的供血情况。
（2）根据肿瘤的部位和大小，选择合适的介入治疗方法，如栓塞、化疗、放疗等。
（3）栓塞：通过导管将栓塞剂注入肿瘤供血动脉，阻断肿瘤的血液供应，使其缺血坏死。
（4）化疗：将化疗药物直接注入肿瘤组织，提高局部药物浓度，增强治疗效果。
（5）放疗：通过导管将放射性粒子植入肿瘤组织内，释放射线杀死肿瘤细胞。
3. 术后处理（1）密切观察患者生命体征及病情变化，及时处理并发症。
（2）保持穿刺部位的压迫止血，观察有无出血、血肿等情况。
（3）给予患者适当的止痛、止吐等对症治疗。
（4）术后禁食禁饮 6 小时，之后逐渐恢复饮食。
（5）鼓励患者下床活动，预防深静脉血栓形成。
四、手术风险及应对措施1. 出血：是介入手术常见的并发症，严重时可导致休克。
应密切观察患者生命体征，及时发现并处理出血情况。
2. 栓塞后综合征：表现为发热、疼痛、恶心、呕吐等。
给予对症治疗，一般可自行缓解。
3. 过敏反应：少数患者对化疗药物过敏，可出现皮疹、呼吸困难等症状。
术前应询问过敏史，术中密切观察患者反应。
4. 其他：如导管误入其他血管、血管穿孔、肿瘤播散等。
术中应严格操作规范，及时发现并处理。
五、术后随访1. 定期复查血常规、生化、肿瘤标志物等，了解患者身体状况。
2. 定期进行影像学检查，评估肿瘤治疗效果。
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血管介入诊疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科室（区）：住院号/门诊号：
一、疾病诊断及拟实施医疗方案
1. 疾病诊断（注意本诊断为临床诊断）
2. 医疗方案的选择
□外科手术切除□介入放射治疗□局部消融治疗□内科治疗
患方签名：
3. 拟行医疗方案
□肝动脉造影+碘油栓塞□肝动脉造影+碘油化疗栓塞□肝动脉灌注化疗和/或化疗栓塞
□脾动脉栓塞□动脉药盒植入与持续性动脉灌注化疗
□出血性疾病的栓塞止血□局部消融治疗□其它
4. 拟行医疗方案的目的
动脉造影是肿瘤影像诊断的方法之一，肝动脉造影+碘油栓塞是原发性肝癌诊断的主要方法之一，可以同时达到诊断、治疗的目的。
经动脉灌注化疗可以明显增加肿瘤的局部药物浓度，提高治疗效果，同时药物通过体循环，兼顾全身治疗；动脉化疗栓塞在局部化疗的基础上通过闭塞肿瘤营养血管加强治疗效果；对于肝癌，经肝动脉化疗栓塞已成为临床治疗首选的方法之一。
□根治性治疗：完全灭活肿瘤组织
□姑息治疗：缩小肿瘤，改善患者生活质量，延长生存期。
□辅助治疗：在化疗、放疗、手术、消融及其它局部治疗的基础上，联合经动脉血管局部治疗达到根治或姑息治疗的目的。
□协助诊断
5.麻醉方式：
□局部麻醉□全身麻醉□硬膜外麻醉□其它
6. 拟行医疗方案的常见并发症及风险
(1) 各种血管介入诊疗有时均可能出现的并发症及治疗风险
①麻醉时出现过敏反应或其它意外反应，严重者出现休克。
②术中造影剂过敏，严重者可产生休克。
③穿刺点出血、血肿形成或血管壁撕裂，严重者可致失血性休克。
④血管内膜受损，产生夹层动脉瘤。
⑤术中导管、导丝等介入器械滑入血管或在血管内打结、断裂，需通过介入或外科手术等方法取
出，也可能因取出困难而残留在血管内产生相应的并发症以及引起其它严重不良后果。
⑥术中及术后栓塞材料返流、游走到非靶血管或组织器官引起相关并发症或其它严重不良后果。
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⑦动脉粥样斑块或血栓栓子脱落导致组织器官动脉栓塞坏死，如脑梗塞、肢体坏死等。
⑧化疗药物引起的相关副反应和并发症，如：药物外渗引起局部皮肤组织炎症、坏死；胃肠道反
应，如恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可引起电解质紊乱的严重不良后果；骨髓抑制导致中性粒细胞下降，引起感染；红细胞降低导致贫血；血小板下降导致组织器官出血；药物过敏反应，严重者可产生休克；心、肺、肝、肾等脏器功能损害，严重可致功能衰竭；损害神经系统功能产生相关并发症；损害生殖系统，可导性功能障碍和不孕不育；脱发；诱发其它癌肿；降低机体免疫功能。
动脉化疗灌注区域皮肤受化疗药物作用出现红肿、色素沉着、溃烂、感染、坏死。
⑨肿瘤组织大量坏死，出现肿瘤崩解综合症：表现为高钾血症，高尿酸血症，甚至肾功能衰竭。
⑩因靶血管变异或闭塞不能将导管成功插入预期的靶血管，不能完成原定的介入治疗计划或目的，但患者仍需支付介入手术及已使用的材料费用。
○11肿瘤对所采用的经动脉血管介入治疗不敏感，肿瘤继续进展。
○12以上并发症或不良反应严重时均可能危及患者生命。
（2）腹部肿瘤血管介入诊疗的风险及常见并发症
①腹腔脏器栓塞后综合症如疼痛、发热、恶心呕吐、腹泻或便秘。
②肝肿瘤经肝动脉介入治疗可导致肝功能受损，甚至功能衰竭，病毒性肝炎活动加剧，甚至产生
重症肝炎、肝功能衰竭。
由于返流或血管变异，导致非靶血管的栓塞，引起相应的并发症，如：胃肠道、胆囊栓塞、梗死、穿孔、腹膜炎。
由于动静脉瘘的存在，导致栓塞剂进入肺循环引起肺栓塞，从而发生相关并发症，如：肺梗死、肺部感染、炎症、胸腔积液、感染等。
肿瘤组织大量坏死，导致肿瘤崩解综合症，引起高钾血症、高尿酸血症、肾功能、心功能衰竭。
③脾动脉栓塞可导致术后疼痛、发热、感染、腹腔或膈下脓肿、麻痹性肠梗阻、胸腹腔积液。
④肾动脉栓塞治疗可损害肾功能甚至引起肾功能衰竭。
⑤肝硬化合并肝癌患者可能出现肝癌破裂大出血、上消化道大出血、感染等。
⑥其它不可预见的意外发生。
备注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。
二、医师声明
1、根据病情，患者需要接受上述医疗措施。
该措施是一种诊断和/或治疗手段，一般是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性，且医师不能保证实施该措施可达到预期的诊疗效果。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施。
2、医师已经尽量以患者所能了解之方式，说明该医疗措施相关的信息，特别是下列事项：
1）实施该医疗措施的原因、目的、风险
2）并发症及可能处理方式
3）不实施拟行方案可能发生的后果及其他替代诊疗方案
4）本诊断为临床诊断并非病理诊断
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医师已经给予患方充足时间，询问下列有关该医疗措施的问题，并给予答复（如患方无询问请填写“无”）
医师签名：日期：年月日
三、患方声明
1、医师已向我（们）说明，并且我（们）已经了解下列内容：实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、疗效及相关信息；不实施该医疗措施可能出现的后果；其他替代诊疗方案及风险；该拟行方案可能是目前最适合的选择，但其仍存在风险且无法保证能够达到预期目的；
2、医方按诊疗常规、规范操作的过程中，由于患者体质特殊或其他不可预测、避免的因素导致发生意外或并发症，造成患者病情加重，住院时间延长，住院费用增加，伤残甚至死亡等，我（们）将对此表示理解，并积极配合医方处置。
3、我(们)保证已全面、真实地向医师介绍了患者的病史，尤其是与本医疗措施有关的病史，并就患者的病情向医师提出问题和疑虑，且已获得说明。
4、紧急情况处置授权。
我（们）了解除了医师说明的危险以外，拟行医疗方案还可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我（们）也授权医师，在遇到难以预料的紧急、危险情况时，从考虑患者利益角度出发，按照医学常规予以处置。
5、其他：
备注：经医方说明，患方应在充分理解后签署本同意书，患方如仍有不清楚事项，应向医师进一步询问及理解后签署。
基于上述自愿声明，我（填“同意”或“不同意”）实施拟行的医疗方案。
患方签名：与患者关系：日期：年月日
见证人签名：与患者关系：日期：年月日
附注：
1、“患方签名”为必签项目，一般情况下，应由患者本人签名；在患者授权他人代为知情同意时，为代理人；患者不具有民事行为能力时，为监护人；其他情况下为患者近亲属（无近亲属为其关系人）。
2、“见证人签名”并非必签项目，可由患者近亲属、朋友、关系人等签名。
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