中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南
弥漫大B细胞淋巴瘤合并高钙危象的诊断与治疗
弥漫大B细胞淋巴瘤合并高钙危象的诊断与治疗弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种常见的恶性肿瘤，其特点是恶性淋巴细胞在全身浸润形成肿块。
高钙危象是DLBCL中常见的并发症，通常定义为血清钙水平超过2.75mmol/L或血离子钙浓度超过1.5mmol/L，并伴随有明显的神经精神症状，如昏迷、谵妄、抽搐等。
本文将阐述DLBCL合并高钙危象的诊断与治疗。
一、诊断1.血钙测定DLBCL合并高钙危象时，血钙测定是必要的。
血清钙水平应该在0.9-1.4 mmol/L之间，超过1.5mmol/L时就应该进行钙代谢相关指标的检查。
此外，骨髓检查在确诊DLBCL的同时也是必须的，以排除有关高钙危象的发病和进展。
2.神经精神症状检查DLBCL合并高钙危象时，除了血钙测定外，对于伴有神经精神症状的患者，也需进行神经系统检查。
此外，还应检查患者的血压、心率、呼吸状态和瞳孔大小等生命体征。
3.测定其他钙代谢指标除了测定血钙浓度外，还应检查血清蛋白、血清电解质、血清甲状旁腺素和尿中的钙、肌酐等指标。
因为有关高钙危象的发病有着非常复杂的机制，在确诊时有必要综合考虑多项指标。
二、治疗1.治疗DLBCL对于合并高钙危象的DLBCL患者，首先需要进行恶性肿瘤的治疗。
治疗方法包括放疗、化疗、免疫治疗和手术。
化疗是当前DLBCL治疗的主要方式，常用化疗方案有CHOP和R-CHOP方案等。
2.调节钙代谢对于合并高钙危象的DLBCL患者，治疗DLBCL的同时应调节钙代谢。
调节钙代谢的方式主要包括液体输注、利尿剂使用、血磷测定和巯基尿酸等药物的使用。
需要强调的是，在对患者进行利尿剂治疗时要谨慎，以免引起肾功能损害。
3.对症治疗在治疗DLBCL和调节钙代谢的同时，还需要对症治疗。
如果患者出现了神经精神症状，则应给予抗癫痫药物和镇静剂治疗。
如果出现了消化道症状，则应使用胃肠道抑制剂等药物。
总之，对于DLBCL合并高钙危象的患者，早期诊断和综合治疗是非常重要的。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南(2013年版)
分）、低中危组（２分）、高中危组（３分）、高危组（扣５分）患者５
年总体生存率分别为７０％～８０％、５０％～６０％、４０％－５０％和 ２０％～３０％。年龄调整的ＩＰＩ（ａａｌＰＩ）以病变为Ⅲ／Ⅳ期、ＬＤＨ＞
正常值上限、体能状态ＥＣＯＧ评分／＞２作为评分标准，适用于
年龄＜６０岁的患者。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—２７２７．２０１３．０９．０１９ 通信作者：李军民，上海交通大学医学院附属瑞金医院血液 科２０００２５，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｊｕｎｍｉｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ＣＦＩ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ
ｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ｃｎ
２０００２５，Ｃｈｉｎａ．Ｅｍａｉｌ：ｌｉｊｕｎｍｉｎ＠ｍｅｄ－
弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ）是成人淋巴瘤中最常见 的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很 大异质性的恶性肿瘤。其发病率占非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ） 的３ｌ％～３４％，在亚洲国家一般大于４０％’１’２１。我国２０１１年 一项由２４个中心联合进行、共收集１０ ００２例病例样本的分 析报告指出，在中国ＤＬＢＣＬ占所有ＮＨＬ的４５．８％，占所有淋 巴瘤的４０．１％。“。 作为一种侵袭性ＮＨＬ，ＤＬＢＣＬ的自然病程相对较短，但 一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。４。。既往， ＤＬＢＣＬ的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的 联合化疗后，约１／３患者生存期在５年以上”：。利妥昔单抗 联合化学治疗方案的出现进一步将ＤＬＢＣＬ患者的长期生存 率明显提高＿。９一。而ＰＥＴ－ＣＴ引入疾病评估体系后，能更精确 地指导临床的治疗和判断疾病的预后。 现参照（ＥＳＭＯ弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访 的临床推荐》。１ ０＝以及（ＮＣＣＮ肿瘤学临床实践指南非霍奇金 淋巴瘤分册》１１１，并结合中国的实际情况，我们制订了本指 南。 一、定义 ＤＬＢＣＬ是肿瘤性大Ｂ淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细 胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核， 通常大于正常淋巴细胞的２倍。 在ＷＨＯ的２００８年分类中，根据组织形态学改变将 ＤＬＢＣＬ分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊 的少见亚型如纵隔大Ｂ细胞淋巴瘤、血管内大Ｂ细胞淋巴瘤 和富于Ｔ细胞／组织细胞型等。 二、诊断、分期及预后
弥漫大b细胞淋巴瘤诊断标准
弥漫大b细胞淋巴瘤诊断标准弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一种常见的非霍奇金淋巴瘤。
该病的诊断标准主要包括病理学特征、免疫表型、分子遗传学和临床表现。
本文将对弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断标准进行详细介绍。
1. 病理学特征弥漫大B细胞淋巴瘤病理学上主要表现为淋巴结或外部淋巴组织中存在大量异常的B细胞。
该病的病理学特征主要有以下几个方面：（1）弥漫性生长模式：肿瘤细胞在淋巴结或其他组织中弥漫分布，没有明显的结节形成。
（2）大细胞形态特征：肿瘤细胞体积较大，核染色质呈绒毛状，核仁明显，胞浆丰富。
（3）核分裂象：肿瘤细胞中常见核分裂象，反映其高度增殖活性。
2. 免疫表型弥漫大B细胞淋巴瘤的免疫表型在诊断中起到重要作用，常见免疫标记物有以下几个：（1）CD20：阳性表达率高达90%以上，是弥漫大B细胞淋巴瘤的特异性标记。
（2）CD79a：阳性表达率高，也是本病的特异性标记。
（3）CD3：常见阴性，可以与外周T细胞淋巴瘤鉴别。
（4）CD10和BCL6：阳性表达率较高，提示较好的预后。
（5）Ki-67：高表达与肿瘤的生长活跃程度有关。
3. 分子遗传学分子遗传学变异在引起弥漫大B细胞淋巴瘤发生发展过程中起到重要作用。
其中，Bcl-6、c-Myc和Bcl-2等基因异常表达与弥漫大B细胞淋巴瘤的发生发展密切相关。
克隆性IgH基因重排也是该病的常见遗传学异常。
4. 临床表现弥漫大B细胞淋巴瘤的临床表现多样，可包括以下症状和体征：（1）肿块或肿大淋巴结：常见的首发表现是局部淋巴结肿大、无痛。
（2）全身症状：如发热、盗汗、消瘦等，提示疾病进展和系统性受累。
（3）其他表现：肝脾肿大、黄疸、骨髓受累等。
5. 诊断标准根据以上病理学特征、免疫表型和临床表现，弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断标准为：（1）病理学特征：存在弥漫性生长模式、大细胞形态和核分裂象。
（2）免疫表型：CD20和CD79a阳性，CD3阴性。
2022诊断和治疗弥漫大B细胞淋巴瘤(全文)
2022诊断和治疗弥漫大B细胞淋巴瘤（全文）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的病理亚型，占所有NHL的30%～40%。
DLBCL真高高度异质性，不同亚型具有不同的临床特征、遗传学改变及治疗反应。
R”CHOP（利妥音单抗＋环磷酷肢＋阿霉素＋长春新碱／长春地辛＋泼尼松）是目前治疗DLBCL的标准方案，然而仍有30%～40%的患者存在耐药和复发等问题。
DLBCL是一种潜在可治愈性肿瘤，｜｜笛床上只要条件允许应尽可能以治愈为目标，在此，我们将结合几例典型病例，对DLBCL异质性分层下的当代治疗策略进行探讨，供临床医师借鉴。
－、典型病例例1，女，51岁。
因”发现右侧腹股沟肿物2个月”就诊，淋巴结切除活检病理提示DLBCL。
免疫组化示（020、（019、BCL6阳性，C”MYC 约40%阳性，（010、BCL2、MUM1均阴性，Ki-6790%，原位杂交EBER （斗。
FI S H检测巳MYC、BCL2、BCL6重排均阴性。
治疗前PET-CT可见左侧腹股沟淋巴结代谢增高，SUV max= 15.5，未见真他部位高代谢，骨髓检查宋提示淋巴瘤累及。
美国东部肿瘤协作组( ECOG）体能状态评分0分，乳酸脱氢酶（LOH ) 165 U/L，国际预后评分（I P) 0分。
R”CHOP方案治疗4个疗程后中期PET-CT提示完全缓解（CR ) ( Deauville 1分），后继续利妥昔单抗单药治疗4个疗程，末期PET-CT亦提示CR( Deauville 1分），治疗结束随i}J 至今持续缓解。
例2，男，29岁。
因”发现右侧胸骨旁肿物1个月j舌检病理提示DLBCL。
免疫组化示CD20、BCL6阳性，MUM120%, C-MYC 10% ,BCL2 60% , CD10阴性，Ki-6770%，原｛立杂交EBER （－）。
FI S H检测BCL6重排阳性，C-MYC、BCL2重排均阴性。
治疗前PET-CT见全身多处骨质破坏，颈部双侧、双侧肺门、纵隔、双侧腋窝、膜腺、后腹膜、双侧腹股沟多发淋巴结肿大，膜腺多发局部高代谢，均考虑肿瘤浸润，SUVmax=19.3.，骨髓检查提示2.19%淋巴瘤累及，ECO G1分，LDH326 U/L ,I P I3分，军龄调整的IPI( a a I P I) 2分。
【肿瘤资料】中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2013
13%
低危
预后欠佳
aaIPI≥2
18%
高危
老年 (≥60岁)
60%
预后不良
DLBCL的治疗前评估
病史 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心
肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤 体能状态 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白 都应骨髓活检及穿刺，以明确是否存在骨髓受侵。 > 1.6cm 乙肝相关检查、DNA拷贝，HIV。丙肝检查只需高危患者中检测 影像学检查 所有患者做颈、胸部、腹部、盆腔CT。 推荐做PET-CT替代CT。 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT 胃肠道受侵时做胃肠镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI
IV期
在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或
组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等
Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6
DLBCL的体能状态评分
ECOG (美国东部肿瘤协作组)评分
0
正常生活
1
有症状，但不需要卧床，生活能自理
2
50%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾
DLBCL的临床特征
发生于任何年龄，高峰为50-70岁，男稍多于女 淋巴结肿大。40% 病变于结外，包括胃肠、 皮肤、CN系统、软组织和各脏器 多为临床III-IV期 预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关 分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB型 预后好于 非GCB。
DLBCL 诊断
诊断有赖于病理检查
典型的免疫表型： 泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3生发中心型：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1非生发中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-
(仅供参考)DLBCL指南
生发中心B细胞
记忆细胞
浆细胞
DLBCL的病理诊断
诊断有赖于病理检查
典型的免疫表型：
•泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3•生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1•非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-
骨髓* 正常
不确定的 完全缓解
正常 正常
正常 正常
正常
缩小75% 以上
不确定
正常或 不确定
部分缓解
复发或 进展
正常 正常
肝脾缩小 肝/脾增大，
新病灶
正常
缩小50% 以上
缩小50% 以上
正常
缩小50% 以上
缩小50% 以上
新发或增大 新发或增大
阳性 无关 无关 复发
*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象 等临床指征时才需要进行。
目录
DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断、分期及预后判断
DLBCL的治疗推荐
DLBCL的治疗前评估
z 病史 z 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心
肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤 z 体能状态 z 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白 z 骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵 z 乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测 z 影像学检查
GELA LNH98-5研究：10年总生存率
55% 随访10年时，8×R+CHOP使OS提高
(n=202) (n=197)
Coiffier B, et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2009; 114: 3741
弥漫大B淋巴瘤全
男，64岁
来源：CT imaging of malignant retroperitoneal tumors, DOI: 10.1594/ecr2018/C-2682
4. 鉴别诊断
2. 神经鞘瘤 腹膜后神经鞘瘤起源于腹膜后神经组织，多为良性，偶有恶性，2040岁多见 肿瘤好发部位多见脊柱两侧盆腔骶前等神经组织丰富部位 囊变多见，可见出血 强化较多样，均匀或不均匀中等强化，也可出现不均匀的间隔样强化， 实性成分进行性延迟强化 靶征，中心较边缘强化显著，具有特征性
在某些患者进行放疗；
初始大肿块（＞7.5 cm） 部位放疗
R-CHOP 方案 6 个疗程 ± 受累野放疗
晚期弥漫大B细胞淋 巴瘤
R-CHOP 方案或 RDA-EPOCH 方案
初始大肿块（＞7.5cm） 部位放疗
5. 治疗
对于高龄或不适合标准化疗的患者 R-GemOx、 RminiCHOP、 RCDOP、 R-CEPP、 R-GCVP 等 或靶向治疗为主的方案
感谢观看
汇报 : XXX
02. 病理学检查
肿瘤细胞为大的转化淋巴细胞，体积在不同的病例或同一病例中可有很大不同， 核大于反应性组织细胞的核。但在一些病例中，核中等大小，造成与Burkitt(伯基 特)样淋巴瘤鉴别困难。核呈圆形、锯齿状或不规则折叠，染色质空泡状或粗颗粒 状，常有核仁，大小不等、嗜碱或嗜酸性、一个或多个。胞浆中等量或丰富，可 透明、淡染或嗜双色。 一些病例中的瘤细胞呈浆细胞样:嗜碱性、嗜派洛宁，伴有淡染的核周高尔基空晕。 可有嗜碱性胞浆碎片，与炎症反应中的"浆细胞小体"不易区分。可见类似于R-S细 胞的多叶核细胞或奇异细胞。核分裂像易见。
疑难病例讨论
弥漫性大B细胞淋巴瘤
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南
中国弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤诊断与治疗指南中华医学会血液学分会
弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ）是成人淋巴瘤中最常见
的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很
大异质性的恶性肿瘤。
其发病率占非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）
的３１％ ～３４％，在亚洲国家一般＞４０％［１－２］。
既往，ＤＬＢＣＬ的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环
类药物的联合化疗后，约１／３患者可获得５年生存率［３－４］。
利妥昔单抗联合化疗的治疗方案使ＤＬＢＣＬ患者的长期生存
率明显提高［５－８］。
而ＰＥＴ－ＣＴ引入疾病评估体系后，能更精确
地指导临床治疗和预后判断。
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． ０２５３－２７２７． ２０１１． １０．０２４
国家科技重大专项基金（ ２００８ＺＸ０９３１２ －０２６）
万方数据
・７２５・万方数据
２０１１－０８－３０万方数据。
弥漫大B细胞淋巴瘤一线规范化诊断与治疗
为什么要规范化？ 循证医学的要求 现实医疗环境的要求 一线治疗的要求 指南的特点？ 发展性 阶段性 地域性
美 国
德 国
南非
阿联酋
印度
香港
台 湾
弥漫大B细胞型
28
30
28
59
33
46
47
边缘带细胞型
6
9
4
4
4
10
21
非特异性外周T细胞型
3
4
8
2
5
10
9
类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL (MInT研究) :小结
美罗华＋CHOP治疗初治年轻低危DLBCL 显示生存益处: 不增加化疗毒性 6疗程美罗华＋CHOP成为标准方案
R-CHEMO
CHEMO
P值
3年EFS
79
59
0.0001
3年OS
93
84
=0.0001
弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗
* 可评估患者
类CHOP方案美罗华治疗初治DLBCL (MInT研究) :缓解率
Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol 2006;7:379-91
p=0.0001
0
5
10
15
25
30
35
45
50
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
50
0
55.3%
65.1%
p = 0.04
概率
概率
50
45
40
35
30
25
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2024
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2024中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2024
中国弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型之一，占据成年人非霍奇金淋巴瘤患者的最大比例。
为了统一中国DLBCL的诊断和治疗方法，根据临床实践经验，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会于2024年制定了中国DLBCL诊治指南。
该指南内容包括病理诊断、分期和预后分层、治疗策略以及常见并发症管理等方面，以下为该指南的主要内容。
1.病理诊断：DLBCL的病理诊断主要依据免疫组化和基因表达剖析，同时也需要注意与其他淋巴瘤亚型的鉴别。
2. 分期与预后分层：根据Ann Arbor分期系统和国际预后指数(IPI)进行分期和预后分层，以便更好地指导后续的治疗方案选择。
3. 治疗策略：DLBCL的治疗主要包括化疗、放疗和免疫治疗等。
对于年轻、具有良好身体状况的患者，推荐采用R-CHOP方案进行化疗，即环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松和单克隆抗体利妥昔单抗的组合治疗。
对于60岁以上或有基础疾病的患者，推荐采用R-mini-CHOP方案进行化疗。
放疗可在化疗后用于相关淋巴结区域的局部治疗。
免疫治疗包括干扰素和单克隆抗体等，可以用于高危患者的维持治疗。
4.常见并发症管理：对于DLBCL患者常见的并发症如感染、出血、肝功能损害等，需要及时诊断和治疗，以提高患者的生存质量。
中国DLBCL诊治指南的制定为DLBCL的诊断和治疗提供了指导，有助于提高患者的治疗效果和生存率。
然而，随着科技的进步和研究的不断深入，该指南可能需不断更新和完善，以更好地适应临床实践的需求。
国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南
DLBCL的分期
Ann Arbor/Cotswords分期系统
I期
侵犯单个淋巴结区域 (I)
侵犯单个结外部位 (IE)
II期
侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧
(II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE)
III期
膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官
侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES)
IV期
在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或
组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等
中国弥漫大B细胞淋巴瘤 诊治指南
简介
近 年 来 ， 弥 漫 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 （ DLBCL ） 的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨 大进展。
为提高我国临床医生对DLBCL诊断、鉴 别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学 分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考 ESMO DLBCL指南，结合我国实际情况制定 了此指南。
Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6
DLBCL的体能状态评分
ECOG (美国东部肿瘤协作组)评分
0
正常生活
1
有症状，但不需要卧床，生活能自理
2
50%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾
3
50%以上时间需要卧床，需要特殊照顾
4
卧床不起
DLBCL的预后判断
目录
DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断、分期及预后判断
2022诊断和治疗弥漫大B细胞淋巴瘤(全文)
2022诊断和治疗弥漫大B细胞淋巴瘤（全文）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的病理亚型，占所有NHL的30%～40%。
DLBCL真高高度异质性，不同亚型具有不同的临床特征、遗传学改变及治疗反应。
R”CHOP（利妥音单抗＋环磷酷肢＋阿霉素＋长春新碱／长春地辛＋泼尼松）是目前治疗DLBCL的标准方案，然而仍有30%～40%的患者存在耐药和复发等问题。
DLBCL是一种潜在可治愈性肿瘤，｜｜笛床上只要条件允许应尽可能以治愈为目标，在此，我们将结合几例典型病例，对DLBCL异质性分层下的当代治疗策略进行探讨，供临床医师借鉴。
－、典型病例例1，女，51岁。
因”发现右侧腹股沟肿物2个月”就诊，淋巴结切除活检病理提示DLBCL。
免疫组化示（020、（019、BCL6阳性，C”MYC 约40%阳性，（010、BCL2、MUM1均阴性，Ki-6790%，原位杂交EBER （斗。
FI S H检测巳MYC、BCL2、BCL6重排均阴性。
治疗前PET-CT可见左侧腹股沟淋巴结代谢增高，SUV max= 15.5，未见真他部位高代谢，骨髓检查宋提示淋巴瘤累及。
美国东部肿瘤协作组( ECOG）体能状态评分0分，乳酸脱氢酶（LOH ) 165 U/L，国际预后评分（I P) 0分。
R”CHOP方案治疗4个疗程后中期PET-CT提示完全缓解（CR ) ( Deauville 1分），后继续利妥昔单抗单药治疗4个疗程，末期PET-CT亦提示CR( Deauville 1分），治疗结束随i}J 至今持续缓解。
例2，男，29岁。
因”发现右侧胸骨旁肿物1个月j舌检病理提示DLBCL。
免疫组化示CD20、BCL6阳性，MUM120%, C-MYC 10% ,BCL2 60% , CD10阴性，Ki-6770%，原｛立杂交EBER （－）。
FI S H检测BCL6重排阳性，C-MYC、BCL2重排均阴性。
治疗前PET-CT见全身多处骨质破坏，颈部双侧、双侧肺门、纵隔、双侧腋窝、膜腺、后腹膜、双侧腹股沟多发淋巴结肿大，膜腺多发局部高代谢，均考虑肿瘤浸润，SUVmax=19.3.，骨髓检查提示2.19%淋巴瘤累及，ECO G1分，LDH326 U/L ,I P I3分，军龄调整的IPI( a a I P I) 2分。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南
中国DLBCL诊疗指南涵盖了DLBCL的各个方面，包括临床表现、病理诊断、分子分型、预后评估、治疗策略等。
指南提供了详细的诊断要点，以帮助医生快速准确地诊断DLBCL。
根据指南，DLBCL的临床表现多种多样，常见症状包括发热、盗汗、体重减轻、肝脾肿大等。
病理诊断方面，指南提出了对切片和免疫组化的要求，以确定DLBCL的确切类型。
分子分型则是根据免疫组化标记物的表达情况，将DLBCL分为不同的亚型，这有助于预测患者的预后和制订更加个体化的治疗方案。
预后评估在DLBCL的治疗中起着重要作用。
指南提供了多种预后评估指标，包括国际预后指标（IPI）、高表达的Bcl-2蛋白、发生中心神经系统受累等。
通过对这些指标的评估，可以帮助医生判断患者的预后，并为治疗提供有针对性的指导。
针对DLBCL的治疗策略是指南的重点内容之一、根据患者的预后评估结果，治疗可以包括化疗、放疗、免疫治疗等。
指南对不同亚型DLBCL的治疗策略进行了详细讨论，给出了推荐的治疗方案。
例如，对于高表达Bcl-2蛋白的患者，指南建议加用抗Bcl-2靶向药物，以提高治疗效果。
此外，指南还对治疗后的监测和随访进行了详细说明。
治疗后的监测包括复查病理、影像学检查等，用于评估治疗效果和判断复发风险。
随访则是为了及时发现和处理治疗后的并发症和复发情况。
总之，中国DLBCL诊疗指南为临床医生提供了权威可靠的诊疗指导，有助于提高DLBCL患者的生存质量和治疗效果。
这一指南的制定是中国血液学领域的重要里程碑，为中国DLBCL患者的诊治带来了积极的影响。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南详细[专家指导]
![中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南详细[专家指导]](https://img.taocdn.com/s3/m/9ef9257c3968011ca2009113.png)
初次诊断推荐切除或部分切除活检 针刺活检仅限于无法进行切除活检时
需联合免疫组化、流式、PCR技术等 免疫组化病理分型对临床预后的指导意义仍有争议
专业资料
6
I期 II期 III期 IV期
DLBCL的分期
Ann Arbor/Cotswords分期系统
侵犯单个淋巴结区域 (I) 侵犯单个结外部位 (IE)
年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：
预后良好的年轻患者 (aaIPI=0, 无大包块)
预后欠佳的年轻患者 (aaIPI=1和/或有大包块)
年轻高危患者 (aaIPI≥2)
6-8R+4-6CHOP 8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14 8R+6-8CHOPE
专业资料
13
支持的临床研究数据
8R+CHOP21— GELA LNH98-5研究 8R+CHOP14—RICOVER-60研究 8R+CHOP14 vs. 8R+CHOP21—NCRI UK研究
专业资料
8
DLBCL的预后判断
国际预后指数(IPI)
年龄调整的国际预后指数(aaIPI)
适用于年龄<60岁的患者
年龄：
体能状态评分：
LDH： 结外受累部位：
疾病分期：
>60岁
2-4 >正常值
>1个 III或IV期
体能状态评分： 2-4
结外受累部位： >1个
疾病分期：
III或IV期
风险分组 低危
低-中危 高-中危
侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 (II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE)
膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官 侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES)
弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗规范
此分型对新靶点药物的疗效具有预测价值：雷利度胺 治疗复发难治性DCLBL，硼替佐米联合EPOCH-R治疗 复发DLBCL时，ABC的疗效及预后均明显优于GCB。但 基因表达谱尚无法普遍临床使用的情况下，免疫组化 法测得的分类指导临床是否合适仍有争议。
病理分型
2008年的WHO分类将DLBCL分为非特指型 DLBCL（Diffuse large B-cell lymphoma-not otherwise specified，DLBCL-NOS），特殊型 DLBCL两大类，包括：
弥漫性大B细胞淋巴瘤GCB/ABC，形态学变形 富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发中枢神经的弥漫性大B细胞淋巴瘤 原发皮肤的弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型
不论期别，睾丸淋巴瘤化疗后应给予阴囊放疗 （25～30Gy）。
治疗原则—Ⅲ、IV期
年轻（≤60岁）低危（aaIPI0~1分）： 6~8周期R-CHOP
年轻高危（aaIPI≥2分）：目前尚无标准 方案，推荐 6周期R-CHOP或利妥昔联合 强化方案化疗；CR患者可行ASCR巩固治 疗。（2B类推荐）
胞淋巴瘤 原发渗出性淋巴瘤
分子诊断
分子/细胞遗传学检测myc和bcl-2基因异常十分 重要，myc重排提示R-CHOP疗效不佳，CNS复 发风险大；bcl-2基因异常，即t（14；18）易 位提示常规化疗预后不佳，但加用利妥昔单抗 能消除bcl-2的不良影响；同时发现myc重排和 bcl-2异常称为“双重打击DLBCL”，往往侵袭性 更强，预后极差，R-CHOP及干细胞移植也无 法改善预后，应寻求其他方案治疗，但尚无标 准。推荐：R-CODOX/IVAC交替方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中华血液学杂志2013-10-14分享弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。
其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般大于40％。
我国2011 年一项由24 个中心联合进行、共收集10 002 例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。
作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。
既往，DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3 患者生存期在5 年以上。
利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。
而PET-CT引入疾病评估体系后，能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后。
现参照《ESMO弥漫大B细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》，并结合中国的实际情况，我们制订了本指南。
一、定义DLBCL 是肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核，通常大于正常淋巴细胞的2 倍。
在WHO 的2008 年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。
二、诊断、分期及预后1.诊断：DLBCL依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。
需要针对CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67 及CD21 进行检测。
某些病例可选做cyclin D1、κ/λ、CD138、EBV、ALK、HTLV1等。
疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断。
在特定情况下，无法对可疑淋巴结进行切除活检时，细针或粗针穿刺活检联合其他辅助技术［免疫组化，流式细胞术，PCR技术扩增克隆性免疫球蛋白轻、重链基因（IgL、IgH）和T 细胞受体（TCR）基因重排，针对t（14;18）、t（8;14）、t（3;v）FISH 检测等］可以对淋巴瘤进行诊断（参照2012 版NCCN指南的建议）。
如果所取的组织其检查结果无法帮助临床医师对疾病作出诊断，应该再次进行活检。
DLBCL是一种多基因作用所致的肿瘤，显示基因学的异质性。
随着DNA 微阵列（DNA microarray）技术的出现，依据基因表达模式的不同，将DLBCL 分为生发中心B细胞样淋巴瘤（germinal center B-cell-like lymphoma）、活化B 细胞样淋巴瘤（activated B-cell-like lymphoma）和第三型DLBCL（Type 3 DLBCL）。
通过检测生发中心B细胞标志（CD10、BCL-6、GCET1）和非生发中心的B 细胞标志（FOXP1、MUM1）可将DLBCL分为GCB 亚型和nonGCB 亚型，尽管这种应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议，但仍建议保留此病理分型以进一步积累数据。
2.分期及预后：目前分期采用Ann Arbor/Cotswords 分期系统对DLBCL患者进行分期。
通过全面的分期检查，可以准确地了解肿瘤的病变侵犯范围及患者的机体状况。
但是其对患者预后判断的临床价值不及国际预后指数（IPI），因此在制定最佳治疗方案时并不建议作为主要参考因素。
IPI 是目前公认的DLBCL预后判断指标，预后不良因素包括：年龄＞60 岁、病变为Ⅲ/Ⅳ期、LDH＞正常值上限、ECOG体能状态评分≥2 及结外侵犯部位≥2 处。
低危组（0~1分）、低中危组（2 分）、高中危组（3 分）、高危组（4~5分）患者5年总体生存率分别为70%~80%、50%~60%、40%~50%和20%~30%。
年龄调整的IPI（aaIPI）以病变为Ⅲ/Ⅳ期、LDH＞正常值上限、体能状态ECOG评分≥2 作为评分标准，适用于年龄＜60岁的患者。
三、治疗1.治疗前评估：治疗前必须进行以下检查项目（1）病史包括B症状。
（2）体格检查：包括一般状况、全身皮肤、浅表淋巴结（特别是韦氏环）、肝脾和腹部肿块。
（3）体能状态。
（4）实验室检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，心电图（EKG），LDH，β2-微球蛋白（β2-MG）。
（5）除常规检查外，DLBCL 患者治疗前都应该接受骨髓穿刺和活检，以明确是否存在骨髓受侵犯。
骨髓活检样本至少应在1.0 cm以上。
（6）检测HBV表面抗原/抗体和核心抗原/抗体、HBV DNA拷贝数以及HIV，对丙型肝炎指标的检测只要求在高危个体中进行。
（7）影像学检查：①所有患者应行颈部、胸部、腹部、盆腔CT 检查；②PET-CT已经在国际上广泛地应用于淋巴瘤患者的精确诊断和疗效评价，建议进行；③心脏超声影像；④胃肠道受侵时行胃肠内镜检查；⑤中枢神经系统（CNS）受侵时行腰椎穿刺以及磁共振成像（MRI）检查。
2.一线治疗方案选择：在利妥昔单抗问世之前，传统的以蒽环类为基础的CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案是DLBCL的一线治疗，随着利妥昔单抗的应用，DLBCL患者的长期存活率得到明显改善，这使得DLBCL成为有可能实现长期无病生存的一种恶性肿瘤。
目前推荐的一线治疗选择：（1）年轻（年龄≤60 岁）低危（aaIPI 0~1 分）患者：标准治疗为6~8 个疗程的R-CHOP21。
MInT 研究亚组分析结果提示，aaIPI 为1 分的患者对标准治疗的应答水平总体上低于aaIPI 为0 分的患者，因此有必要进一步进行治疗分层。
aaIPI为0 分的患者可考虑6 个疗程R-CHOP21 方案；而aaIPI 为1分的患者则考虑8 个疗程R-CHOP21方案，若患者同时伴有巨大肿块（≥7.5 cm）可在8 个疗程R-CHOP21方案的基础上加入受累野放疗（RT），或直接采用高强度R-ACVBP方案。
（2）年轻高危（aaIPI≥2 分）患者：目前尚无标准方案，推荐在R-CHOP 的基础上增加药物或给药密度以提高疗效。
对于经治疗后达到完全缓解（CR）的高危患者，也推荐进行自体造血干细胞移植（AHSCT）作为巩固治疗。
（3）老年（年龄>60 岁）患者：考虑8R-6CHOP21 治疗。
对于其中的超高龄（年龄>80 岁）患者，若无心功能不全，则推荐6 个疗程的R-miniCHOP21方案；若存在心功能不全，则应慎用阿霉素。
如为睾丸DLBCL，在接受化疗之后建议行对侧睾丸放疗。
S预防治疗：中高危和高危患者，特别是对于1 个以上部位结外累及或LDH 升高的患者，有CNS 复发的风险。
CNS预防治疗对于这些患者是必需的。
睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗。
4.复发、难治患者的治疗选择：可选择其他与CHOP无交叉耐药的药物即二线方案化疗±利妥昔单抗或个体化方案。
如患者具备移植条件且达CR或部分缓解（PR）则于化疗后行造血干细胞移植（HSCT）±局部RT（30～40 Gy），或进入临床试验；如患者不具备移植条件或治疗之后疾病状态仍为稳定或进展则进入临床试验或行最佳支持治疗。
5.并发症治疗：（1）CNS侵犯的防治：存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累，或是LDH升高且有两个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤CNS侵犯风险，可考虑4~8 次鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±阿糖胞苷（Ara-C）或3.0~3.5 g/m2MTX静脉滴注作为预防；若患者同时存在CNS 实质受累则应考虑将全身性MTX加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑4~8次鞘内注射MTX±Ara-C±3.0~3.5 g/m2MTX静脉滴注。
（2）心脏不良反应的防治：主要是控制蒽环类药物累积总量，对于老年患者尤为重要。
阿霉素在450~550 mg/m2，表柔比星低于900 mg/m2，吡柔比星低于900 mg/m2，米托蒽醌低于140 mg/m2。
（3）HBV 再激活：我国DLBCL 患者的HBV 携带率较高，使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起HBV的再激活，导致暴发性肝炎等严重后果。
根据美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝脏研究学会（EASL）以及亚太肝脏研究学会（APASL）关于HBV再激活的管理建议，所有计划接受化疗或利妥昔单抗治疗的患者应先检查乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），若为阳性则必须在肿瘤开始治疗之前检测病毒载量并启动合适的抗病毒治疗。
如果HBV DNA ≤ 2000IU/ml 或化疗疗程1 年以下者可选用拉米夫定或替比夫定进行抗病毒治疗。
反之，则首选恩替卡韦或替诺福韦进行抗病毒治疗。
在化疗和（或）利妥昔单抗治疗期间，应密切监测HBV各项指标的变化。
在完成肿瘤治疗后的至少半年内仍有必要保持抗病毒治疗，有条件的患者应持续抗病毒治疗至达到肝病治疗终点［乙型肝炎病毒e 抗原（HBeAg）阳性患者出现HBeAg 血清转换，HBV DNA持续处于不可检测水平，以及HBeAg阴性患者的HBsAg消失］。
四、随访1.时间：完成治疗后第1 年每3 个月1 次；第2 年每6 个月1 次，3 年以上每年1 次。
2.内容：血常规、肝肾功能、LDH、β2-MG、EKG、腹部（肝脏、胰脏、腹膜后）B 超、X线胸片（正侧位）或CT，以及其他必要检查。
疗效标准疗效评估建议在治疗完成后8 周进行，具体标准见表1、2。
国际临床研究提示基于PET/CT 的中期疗效评估存在一定的预后价值，可考虑在完成2~4 个疗程的治疗后进行。
评估结果为CR的患者应继续完成既定治疗方案，评估结果为PR而肿瘤体积缩小程度较高的患者也可考虑继续完成既定治疗方案或加入针对局灶肿块的RT，评估结果为PR但肿瘤体积缩小程度不理想的患者可考虑直接转入二线治疗，而评估结果为疾病稳定或进展的患者则应立即转入二线治疗。
附录：治疗方案汇总1. 一线治疗方案：R-CHOP21：利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松【1 类】；R-剂量调整EPOCH：利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素【2B 类】；R-miniCHOP21：利妥昔单抗+减剂量的CHOP21（剂量降为标准剂量的二分之一至三分之一）。
2.对左心功能不全患者的一线治疗方案：R-CEOP：利妥昔单抗+ 环磷酰胺+ 依托泊苷+ 长春新碱+ 泼尼松；R-CDOP：利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松。
3.一线巩固治疗：治疗后达到CR的高危患者可以考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植。