CBL教学病例讨论

重症UC 的手术治疗——绝对指征
• 消化道大出血 • 消化道穿孔 • 明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现高 度异型增生 • 结肠狭窄伴低度异型增生
重症UC 的手术治疗——相对指征
• 中毒性巨结肠 • 内科治疗无效的病例 • 内科治疗无效的重症UC 患者有急诊手术 指征 • 临床最常用的手术预测指标包括：大便 次数、CRP、以及腹部影像学表现等
医生根据以下三点进行UC患者的病情评估：腹部不适 感、全身状况、其他（体检及生活质量） • • • • 0 = 正常 1=轻 2=中 3=重
Mayo评分系统对溃疡性结肠炎活动性的评估
疾病活动指数 项目 大便频率 0分 正常 1分 增加1-2次/天 2分 增加3-4次/天 3分
增加5/天或以上 以血为主
• 否认肝炎、结核病史
• 查体：腹平软，未及压痛、反跳痛及肌紧张，肝
脾肋下未及。肠鸣音2-3次/分。外阴冠状沟旁1
直径约1.0*0.6cm破溃，压痛阳性
病例特点
• 青年男性，急-慢性病程 • 腹泻，便血1月、发热3天。伴腹痛及里急后重。
• 伴消瘦，体重下降5Kg
• 有口腔溃疡史，查体可见外阴溃疡 • 辅助检查：便Rt:WBC100/HP,RBC60/HP • 便OB 阳性
转归
• 术后激素逐渐减量 • 术后未再出现发热、腹痛 • 术后复查 血WBC 11.3×109/L，GR 67%,Hb 105 g/L，PLT 364×109/L CRP<1 mg/L，ESR 22 mm/h ALT 48 U/L,ALB 32.2 g/L
• 2011年12月21日（术后第12日）出院
主要问题
• • • • • 腹泻-慢性腹泻 里急后重-直肠受累 发热：感染、免疫性疾病、肿瘤 体重下降 口腔溃疡、外阴溃疡
入院后检查--结肠镜（2011/11/4）
全结肠粘膜斑片状发红、糜烂及溃疡形成，表覆白苔。粘膜凹凸 不平、水肿明显，血管纹理消失，呈连续性分布，不伴炎性息肉。 回肠末段未见异常。
诊治经过
• 激素治疗无效
免疫抑制剂？
生物制剂？ 手术治疗？
Infliximab在IBD患者中的应用--用药指征
• 对激素和免疫抑制剂无反应或不能耐受的、 且不适宜接受手术治疗的重度活动性CD 患 者(CDAI>300, Harvey-B radshaw指数> 8)
和UC患者
冯楠等。国际消化病杂志，2008, 28(4):273-276
炎症性
感染性 （病毒、细菌、真菌、寄生虫） 特异性（缺血性结肠炎、放射性结肠炎、 非感染性
药物所致）
（IBD、白塞病、胶原性结肠炎、
非特异性 嗜酸性结肠炎、显微镜结肠炎）
非炎症性
器质性疾病（癌、息肉、淋巴瘤、吸收不良综合征）
功能性疾病（IBS、功能性腹泻、全身疾病肠道功能
障碍性表现）
感染性疾病
• 血常规正常、血培养（－）、多次查降钙 素原（－） • 便常规:RBC100个/HP,WBC30个/HP、便 培养（－）、便找阿米巴（－） • 体温变化与应用抗生素无关，阿莫西林、 左氧氟沙星治疗无效
Mayo疾病活动指数
项目 0 腹泻 便血 黏膜表现 医师评估病 情 正常 无 正常 正常 1 超过正常1～2 次/天 少许 轻度易脆 轻 计分 2 超过正常3～4 次/天 明显 中度易脆 中 3 超过正常5次/天 以血为主 重度易脆伴渗出 重
注：总分之和<2分症状缓解；3～5分轻度活动；6～10分中度活动；11～12分重度活动。
便血程度
正常
少于半数大便 有血伴大便少 量带血
轻度 轻
超过半数大便 有血伴明显血 便
中度 中
内镜评分 医生评估病情
正常 正常
重度 重
诊治经过
• 5-ASA 1.0 Qid
• 调整肠道菌群、TPN营养支持、对症等治疗
• 先后予莫西沙星、头孢哌酮+舒巴坦静点抗感染
诊治经过
• 患者体温降至正常 • 腹痛及腹泻、便血仍无好转。大便20余次/日
进一步检查--炎症及免疫指标
• 血WBC 波动于11.1~15.0×109/L • ESR 39 mm/1h • CRP 71 mg/L
• ASO 25 U/L,RF <20 U/L
• ANA(-)，ENA(-),C-ANCA(+),ASCA(-)
进一步检查--感染及肿瘤指标
• 各项肿瘤标志物均正常
Mayo评分系统评价UC活动度
• • • • 项目包括： 大便频率 便血程度 内镜评分 医生系统评估
Schroeder et al. N Engl J Med 1987; 317: 1625-1629.
大便频率
每位患者以自身为对照评价大便频率是否异常 0分：正常 1分：增加1-2次/天 2分：增加3-4次/天 3分：增加5/天或以上
肠结核
•回盲部受累 •环行生长 •病理可见干酪性 肉芽肿、小血管闭 塞和小血栓形成
• • • •
PPD ESR 胸片 试验性抗痨治疗
结肠多发溃疡
• 肠结核 • 自身免疫性疾病： 白塞病 IBD（溃疡性结肠炎、Crohn’s病） • 缺血性肠病 • 肿瘤： 结肠癌、淋巴瘤
白塞病
诊断标准：复发性 口腔溃疡及以下4项 中的2项。 1、反复生殖器溃疡
2、眼病变
（虹膜睫状体炎、 虹膜炎、视网膜炎、 葡萄膜炎） 3、皮肤病变 4、针刺反应阳性
眼科会诊：裂隙灯和眼底检查 针刺实验：阴性
结肠多发溃疡
• 肠结核 • 自身免疫性疾病： 白塞病 IBD（溃疡性结肠炎、Crohn’s病） • 缺血性肠病 • 肿瘤： 结肠癌、淋巴瘤
溃疡性结肠炎
• 病变范围：从直 肠开始逆行向上 扩展，连续性分 布。 • 多发表浅溃疡， 溃疡间粘膜充血 水肿、细颗粒状 、质脆易出血。 • 活检病理：隐窝 脓肿、隐窝炎
Crohn’s病
•发热、腹痛、 腹泻 • 病变呈节段性分布 • 纵行、裂隙样溃疡。 • 溃疡周围粘膜正常或增生 呈铺路石样 • 活检病理：非干酪坏死性 肉芽肿或淋巴细胞聚集。
•肠外表现：
口腔溃疡 肝损害
缺血性肠病
• 左半结肠好发； • 病变呈节段性分 布，病变与正常 粘膜分界清晰； • 病变粘膜充血水 肿，散在糜烂和 溃疡形成。 • 溃疡多呈纵行或 不规则形，溃疡 之间无正常粘膜 。
活检病理
• 病理 :（回盲、横、脾曲）弥漫大肠粘膜急 慢性炎，并可见隐窝脓肿，间质有纤维组 织增生，腺体被破坏，伴轻度不典型增生 ，伴炎性渗出及溃疡形成，且溃疡深在， 并见小血管增生，内有小血栓形成及管壁 炎症。
入院诊断
• 腹泻待查
炎症性肠病
感染性腹泻？
溃疡性结肠炎？
克罗恩病？Leabharlann 白塞病？大肠疾病的鉴别
• 血RT:WBC 15.0×109/L，GR 63.8%,Hb 97 g/L
PLT 581×109/L • 便RT:WBC 20-22/HP,RBC 12-15/HP,OB(+) • CRP 114 mg/L,ESR 86/h
诊治经过
• 予甲级强的松龙80 mg/日，静脉治疗7天 • 腹痛及腹泻、便血仍无好转。大便8-9次/日
ESR
intermittent normal normal normal
﹤30
frequent ﹥37.5 ﹥90 ﹤75% of normal
﹥30
continuous ﹥37.5 ﹥90 Transfusion required
﹥30
Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic tria lBJM 1955;2:1041-1048
进一步检查--结肠粘膜病理
结肠粘膜组织呈活动性慢性炎伴炎性肉芽组织形成
诊断
溃疡性结肠炎 (初发型、重度、全结肠结肠受累、 活动期 )
Truelove-Witts Severity index
mild Stool #/day ﹤4 severe ﹥6 fulminant ﹥10
Blood in stool Temperature(℃) Pulse Hemoglobin
结肠癌
• 多为单发， 偶尔为2－3 处。三处以 上很少出现 。 • 溃疡处坏死 明显，可伴 有周围粘膜 的隆起。
淋巴瘤
•腹痛、腹泻、血便 •发热，消瘦 •节段性深大溃疡
不支持： •反复多次多部位的病理活检 未证实 •口腔溃疡不多见
入院后检查--常规检查
• 血Rt：WBC 14.1×109/L，N 65 % ，Hbg 142g/L PLT 343×109/L
• 尿Rt (-)
• 便Rt+OB：水样便，RBC几乎满视野，WBC 35/HP ，OB（+） • 血生化：ALT 22 U/L，AST 18 U/L，ALB 39.7 g/L PA 185 mg/L, CHOL 4.03 mmol/L • 凝血功能正常
入院后检查—胃镜
诊治经过
• 患者仍有腹泻。大便10余次/日，为水样便，便中带血 • 伴里急后重及左下腹阵发绞痛 • 间断发热，Tmax 40℃，多于17：00至20：00出现
Schroeder et al. N Engl J Med 1987; 317: 1625-1629.
血便程度
0分：大便无血 1分：少于半数大便有血伴大便少量带血 2分：超过半数大便有血伴明显血便 3分：以血为主
Schroeder et al. N Engl J Med 1987; 317: 1625-1629.
• 血RT:WBC 14.1×109/L，GR 67.1%,Hb 78 g/L
PLT 811×109/L • 便RT:WBC、RBC 12-15/HP满视野无法计数，OB(+) • CRP 95 mg/L,ESR 62/h • 血ALT 163 U/L,ALB 20.7 g/L
• 立位腹平片：未见异常
诊治经过
行剖腹探查+全结肠切除+末段回肠造口术
术后病理—大体标本所见
• 切除回肠末段13cm，盲肠及结肠113cm
• 距小肠断端13cm、距结肠断端11cm结肠内
见多发糜烂、溃疡及息肉布满肠腔
术后病理—光镜所见
结肠粘膜呈活动性慢性炎伴隐窝脓肿及多发性炎性息肉形成，灶性 腺管上皮轻度非典型增生，粘膜溃疡形成，溃疡累及粘膜下层，小 灶性深达肌层
• NAP 阳性率92%，积分值210 • 抗TB抗体试验(-)；结核感染T淋巴细胞检测(-) • 肺炎支原体抗体检测(-) • 病毒9项：CMV-IgMAb、CMV-DNA (-)
进一步检查
• 眼科检查(-)
• 针刺试验(-)
进一步检查--结肠镜（2011/11/15）
全结肠粘膜广泛充血、水肿、糜烂及溃疡形成，表覆 白苔。较前无明显变化
内镜评分
• 0分－正常或静止期 • 1分－轻度（红肿、血管纹理模糊、血管脆 性增加） • 2分－中度（明显红肿、血管纹理消失、血 管脆性增加、糜烂） • 3分－为重度（自发性出血、溃疡）
Schroeder et al. N Engl J Med 1987; 317: 1625-1629.
Mayo UC内镜评分-0
CBL
——发热、腹痛、结肠溃疡
消化内科 李俊霞
2013年10月20日
病历摘要
• 马XX，男，25岁
• 主诉：主因“腹痛、脓血便1月，发热3日”入院
• 患者1月前无明显诱因出现腹泻，5-6 次/日，便
中带鲜血
• 伴里急后重感。
• 伴左下腹痛，便后缓解
病历摘要
• 3日前患者出现发热，Tmax 39℃，不伴咳嗽、咳 痰，无畏寒、寒战。后自行降至正常 • 发病后体重下降20kg • 既往：近年曾反复出现口腔溃疡，2-3次/年
正常或静止期
FileName
39
Mayo UC内镜评分-1
轻度：红肿、血管纹理模糊、血管 脆性增加
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41
Mayo UC内镜评分-2
中度：明显红肿、血管纹理消失、 血管脆性增加、糜烂
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43
Mayo UC内镜评分-3
重度：自发性出血、溃疡
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45
医生评估病情
诊断思路
结肠多发溃疡 发热 口腔溃疡
腹痛、腹泻、发热
• 感染性疾病： 细菌：细菌性痢疾、伤寒 结核杆菌 阿米巴痢疾 • 非感染性疾病： 自身免疫性疾病：肠道 全身 缺血性肠病 肿瘤：结肠癌、淋巴瘤
结肠多发溃疡
• 肠结核 • 自身免疫性疾病： 白塞病 IBD（溃疡性结肠炎、Crohn’s病） • 缺血性肠病 • 肿瘤： 结肠癌、淋巴瘤
总结
• UC流程
• CD流程
谢谢！