肺栓塞的介入治疗精品PPT课件

• 从1977年9月Gruentzig在瑞士苏黎士大学首 例进行了冠状动脉成形术获得成功后，介入性 心脏病学领域迅速发展,较多的应用于冠状动 脉疾病,在周围动脉疾病、心脏瓣膜疾病以及 先天性心脏疾病等方面也取得了一定进展，但 直到近数年才应用于肺动脉疾病的治疗。
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肺栓塞介入治疗开展情况
• Kasper W 对204家医院，1001例广泛型肺栓塞患者的 观察结果是接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11%， 而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到45%，表明了广 泛型急性PE采用介入治疗的有效性和重要性。
• 日本也有报道广泛型急性肺栓塞（APE）经介入治疗后， 肺动脉收缩压下降，心输出量增加，治疗效果良好 。
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• 我国国内在肺栓塞的治疗方面也作了许多工 作，几家大医院已开展了急性肺栓塞的介入治 疗，大连医科大学附属第一医院对24例危重急 性肺栓塞患者进行导管吸栓和导管内给药溶栓， 症状缓解率达95.8%。
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肺栓塞介入治疗的适应证
• 1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞(PE)的 适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、 溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持 （PCPS）禁忌或不能实施者并需要有经验丰富 的导管操作组。
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• 我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包 括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、 严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停； 溶栓禁忌症者；开胸禁忌症者和/或伴有 极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。
• 近来英国学者报道在对5例大面积PE患者的治疗中
有4例患者临床症状改善，1例死于无关的并发症。
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• 球囊血管成型术：
通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小 血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺 动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时 行支架置入术。
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• 导管碎栓和局部溶栓的联合应用： • Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血
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• 导丝引导下导管血栓捣碎术：
• Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓 。 • Zwaan M进行了一组体外实验包括4种装置：猪
尾导管、clot buster、Hydrolyser导管以及改 良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗 中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便， 但同其它三种装置比较而言，它相对费时、粉碎 栓子的效果弱。该作者认为4种装置hydrolyser 导管是最有希望的 。
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• 局部机械消散术：
• Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械 性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓 块溶解成13微米的微粒。
• 应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性 PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、 有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血 栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。
• 1947年Dexter报道了先天性心脏病的右心导 管检查。
• 1953年Seldinger应用经皮穿刺技术进行左、 右心导管检查。
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介入性心脏病学发展简史（2）
• 60～70年代心导管检查作为一种介入性治疗 手段得到了长足的发展。
• 1964年Doter医生应用同轴导管扩张周围血 管取得成功。
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肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标 准故仍具有最终诊断价值，但随着 越来越多的诊断方法的出现，其应 用正在逐渐减少，主要应用于非创 伤性检查不能明确诊断或无法作出 诊断时。但在肺栓塞的介入治疗中， 肺动脉造影是首要和必要的步骤。
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• 肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管, 而后者在到达血管时增加出血的危险性,故现已多 采用外周静脉给药方法。
• 国内有报告对4例APE患者经DSA导管冲击性灌注 UK溶栓效果满意，其特点在于一般的溶栓主要用 于2周内的新鲜血栓，而此4例病人病程7-35天， 经放射介入性溶栓治疗后均达到血管再通。提示 病程长的动脉阻塞段并不一定机化，溶栓后仍有 较高的再通率。
• 肺动脉分支有充盈缺损，该相应肺叶、 段的远端分支延迟充盈或不充盈
• 肺动脉分支完全截断 • 肺动脉分支延迟充盈 • 肺动脉局部有狭窄 • 肺动脉主干和左、右肺动脉远端有扩张
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肺动脉造影的造影剂总量和 注射速率
• 造影剂总量一般为40~50ml，注射速率 为20~30ml/sec
• 选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂总 量一般为20~40ml，注射速率为20~30ml/ sec
与导管去栓术或外科去栓术合用; 进展性静脉血栓； 有严重肺高压或肺心病者； 高龄; 近端DVT和大块PE溶栓前; 骨科手术前有高危因素存在 。
• 超选择性肺动脉造影时，造影剂总量和 注射速率都应相对减少
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• 随着造影剂、造影设备的改进和操作者的熟 练程度和经验的增加,肺动脉造影是安全的，但 在右心导管检查开展较少的医院，此项检查还 是存在一定风险，尤其是合并肺动脉高压者。
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介入治疗主要包括以下几个方面：
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•导管内溶栓：
• 理论上肺动脉内局部用药比经静脉的全身用药有 优势，其起效迅速、剂量较小、出血可能性小,但 Werstraete等对比了导管到达血栓处溶栓与静脉 溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的 下降在两组无显著性差异 肺动脉内局部用药特 别是小剂量时可减少出血并发症。
急性肺栓塞的介入治疗
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介入性心脏病学发展简史（1）
• Andre Cournand描述心导管检查始于1844年, 当时Claude Bernard在马的颈静脉和颈动脉进 行插管送入左右心室行导管检查。
• 1929年Forss mann在荧光屏监视下暴露自己 的左上臂静脉将导管经静脉送入右心房。
• 1930年Kiein报道了11例病人进行右心导管 检查。
栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均 压明显下降，有效率为60%，死亡率为20% 。
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• 腔静脉滤器置入术（IVC）： • 经皮放置下腔静脉滤网预防PE,近
来广泛应用,其原理是拦住血栓和保 持静脉开放。
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• IVC的适应证：
• 有绝对抗凝禁忌证者； • 虽经充分抗凝治疗仍再发静脉或动脉血栓者； • 滤网还适用于预防PE的其它情况包括：