护理工作核心制度与精神科专科护理技术介绍

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3
行为分类
护理评估
护理诊断
按发生暴力行为原因评估 按暴力行为发生征兆评估
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6
护理目标
护理措施
护理评价
短期目标 长期目标
暴力行为的预防 暴力行为发生时的处理
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2.3.2 自杀的防范与护理
自杀是指有意识地伤害自己的身体，以达到结束生命的目的，是精神科较为常见的急危事件之一，也是精神疾 病患者死亡的最常见原因。
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护理评估
2
护理诊断
3
护理目标
4
护理措施
5
护理评价
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谢谢
Thank you for watching
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2.1
精神科基础护理
观察内容
一般情况、精神症状、心理活动的状态、躯体情况、治疗情况、药物反应等。观察的重点是病人有无伤人毁物、自杀、 自伤、出走等冲动行为。
观察方法
直接观察：观察日常病人的言行举止、表情、情绪的变化等 间接观察：主要是通过日记、书信、家属和他人的叙述间接了解病人
精神病人的一般护理
1 护理评估 评估内容：基本资料、病情、疗效及不良反应 评估方法：观察、交谈、查体、记录 注意事项：整体性、可靠性、客观性、安全性
2 护理诊断
整理分析资料与确定护理诊断。护理诊断的排列顺序：先重后轻、先急后缓
3 护理目标
护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变。护理目标来源于病人的护理诊断并与病 人现在或潜在的能力有关，是可以测量的，病人在一段时间内所需要达到的程度。护理目标要求是可行的、可操作的、 可评估的，简明无误。
2.3
精神科危机干预技术
暴力行为的 防范与护理
自杀的防范 与护理
病人出走的 防范与护理
其他意外事件 的防范与护理
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2.3.1 暴力行为的防范与护理
精神科暴力行为是指精神病患者在精神症状的影响下突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物等冲动行为，以攻击 行为较突出，具有极强的爆发性和破坏性，会对攻击对象造成不同程度的伤害，甚至危及生命。暴力行为是精神科 最为常见的急危事件，给患者、家庭及医院带来危害和严重后果。因此，精神科护理人员需要对患者的暴力行为及 时预测，严加预防和及时处理。
护理交接班制度
1. 各班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。
2. 值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危 重、ECT病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护 理记录。
3. 做好病房管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。
观察方法
做好病人病情记录
护理记录是用简要的文字反映病人病情状况
记录的内容：生命体征、躯体反应、诊断、医嘱、用药情况、病情变化等
掌握接触病人的技巧：尊重、真诚、沟通、倾听
积极认真倾听、同情理解、倾听的技巧
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2.2
精 神 科 护 理 程 序
精神科整体护理
临床精神科系统化整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为框架，应用到具体工作和管理的各个环节的护理模式。 整体护理以护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价为基础，充分体现了对病人的综合、系统、动态的护理过程。
1
护理评估
出走原因的评估 出走的征兆评估 出走病人的行为表现
2
护理诊断
有走失的危险 有受伤的危险
3
护理目标
4
护理措施
出走的预防 出走后的处理
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护理评价
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2.3.4 其他意外事件的防范与护理
（1）吞食异物的防范与护理 吞食异物是指病人吞食食物之外的其他物体。吞食的异物如戒指、别针、刀片、玻璃片、体温表、筷子、布片、塑 料、棉絮等。 （2）噎食的防范与护理 噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄部，甚至误入气管，导致窒息。
4. 交班报告由值班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性， 医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。
交接班详细说明
交接班 种类
交接班 内容
交接班 要求
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1.2
分级护理制度
分级护理是根据病情轻重缓急，规定临床护理要求，达到重点明确，分清主次，合理安排人力，使护理工作有 条不紊地进行。
4 监护室建立“临床重点病人交班本”，观察并及时记录,病人发生病情变化及时
通知医生。
5 监护室值班人员不允许脱岗，亦不得聚集闲聊，做到勤巡视，勤观察，尤其加强盥洗室、厕所、活动室等拐角处巡视。病房内一旦出现异常声 音，应立即前往察看。
6 二级病人白天开放到餐厅，其余病人一律安置于一级病区或在工作人员视线范围内开放。 7 午间及夜间巡视时要求工作人员走到病员床边，观察患者面色及呼吸情况，观察病人是否假寐，不允许蒙被睡觉，对睡眠差及兴奋躁动病人，
4 护理措施
护理措施是护士应用各种方法和技巧，将已经制定的护理目标付诸实践，执行实施的过程 动态实施护理目标、指导和咨询、记录护理目标的执行情况、精神科护理程序
5 护理评价
不同的病人或同一个病人在不同的时期护理问题都可能不同，所以护士除了对刚入院的病人进行全面评估外，还要根据病人 病情变化，连续不断的进行再评估，即评价实施护理目标后病人的反应，复审护理目标，重新评估健康问题，做出全面判断。 11
护理工作核心制度与 精神科专科护理技术
介绍
目录
护理工作核心制度
1.1 护理交接班制度 1.2 分级护理制度 1.3 病人约束保护制度 1.4 病区巡视制度 1.5 护理安全管理制度 1.6 查对制度
精神科专科护理技术
2.1 精神科基础护理 2.2 精神科整体护理 2.3 精神科危机干预技术
2
1.1
知识宣教。
7
1.6
查对制度
1 医嘱查对制度 2 服药、注射、处置查对制度 3 MECT病人核查制度
8
目录
护理工作核心制度
1.1 护理交接班制度 1.2 分级护理制度 1.3 病人约束保护制度 1.4 病区巡视制度 1.5 护理安全管理制度 1.6 查对制度
精神科专科护理技术
2.1 精神科基础护理 2.2 精神科整体护理 2.3 精神科危机干预技术
及时报告医生给予处理。
8 查看病区设施，如有损坏及时报告护士长或总务科给予修缮。
9 对于打瞌睡、脱岗等原因未能按时巡视签名者，按照《吉安市第三人民医院经济奖罚实施办法》处理。
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1.5
护理安全管理制度
1. 建立健全安全管理制度、重点环节的应
急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、 评价和整改。
2. 将安全管理纳入三级质量管理中，加强
心病人冷暖。
6. 凡约束病人应在护士视线范围，与其他病人分开，
尽量隔离于一室，防止其他病人伤害。
7. 约束病人每班应作好重点交班及约束观察登记。交
接班内容：约束原因、约束松紧度，约束带数目，床 褥、衣裤是否有大小便污染。
8. 遇夜间及特殊情况，护士可以先行约束，6小时之
内医生补开医嘱。
5
1.4
病区巡视制度
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4
5
6
行为分类
护理评估
护理诊断
自杀意念 自杀意图 自杀威胁 自杀未遂 自杀死亡
自杀的原因 自杀征兆的评估 评估自杀危险性的辅助工具
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护理目标
短期目标 长期目标
护理措施
自杀的预防 常见自杀的救护
护理评价
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2.3.3 病人出走的防范与护理
病人出走是指病人在住院期间，没有得到医生的同意而私自离开医院的行为。病人出走会导致治疗中断，可能 造成自己受伤或伤害他人，也可能因为走失而产生各种意外事件，而造成严重后果
特级护理
Ⅰ
一级护理
Ⅱ
二级护理
Ⅲ
三级护理
4
1.3
病人约束保护制度
1. 约束保护病人应根据医师医嘱执行，并及时建立约束观察记录单。
2. 凡属于下列情况的病人可使用保护性约束：
（1）极度兴奋躁动，用药一时难控制其行为紊乱者。 （2）各种原因引起的谵妄状态，一时不能用药物控制其症状者。 （3）癫痫伴有意识障碍，一时不能控制者。 （4）治疗的需要，如MECT治疗，输液或其他治疗不合作者。 （5）其他特殊情况为保证安全采取措施。
3. 约束病人过程中，工作人员要与病人沟通，告知执行约束的目的、
时间，使其消除恐惧。严禁用约束惩罚病人。
病人约束 保护制度
4. 对约束病人应经常巡视，观察其约束肢体血运情况，定时更换约
束肢体，防止因保护不当（如用力过猛、松紧不适当等）而损伤其肢 体。当症状有所改善或病人安静入睡后，应酌情解除约束。
5. 对约束病人应按时喂温开水，注意大小便护理，关
培训。
7. 严格遵守各项护理操作规程，认真执行
消毒隔离制度，防止并发症，减少医源性感 染的发生。
8. 严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药
品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
9. 急救器材、药品齐备完好。
10. 落实“四防”措施，定期检查非医疗
护理的不安全因素，采取防范措施。
11. 采取多种形式对病人和家属实施安全
关健环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
3. 严格执行各项规章制度和操作规程，按
时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错 事故。
4. 对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及少儿
等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤、 烫伤、静脉渗漏等情况发生。
5. 制定护理人员职业安全防护措施，完善
防护设施，督促落实。
6. 组织对护理人员进行安全知识和技能的
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工作人员加强责任心，提高安全防范意识，熟知岗位职责。
2 值班人员分别在各自岗位上，轮流巡视，做到至少每15一20分钟巡视全病区一 次，亦可在20分钟内实施不定期巡视。为确保责任明确，巡视人本人签全名， 不允许他人代签。
3 查房时要求做到“四轻”（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻），对重点病 人（包括新入院、四防行为、卧床约束者、病情波动及躯体疾患者等）做到 心中有数，且将病人置于易观察床位，严密注意其病情变化。
生活护理：晨晚间护理、皮肤护理、衣着卫生护理、大小便护理等 饮食护理：护士要根据病情给病人适宜、适量的食物，采用合适的进食方式，保证病人良好的营养状态 睡眠护理：创造良好的睡眠环境、遵守作息制度、睡眠前避免饮用具有兴奋性的饮料、观察病人睡眠的状态 安全护理：防范危险性行为，如自伤、自杀、暴力、出走等行为 保证医嘱的执行：因病人缺乏自知力，为保证病人得到有效的治疗，必须使医嘱得以执行