急诊急性上消化道出血紧急处理

5th Nexium monograph. P200
埃索美拉唑持久维持胃内pH > 6 抑酸更持久，高效促进止血
用药第1天和第5天，24小时胃内 pH＞6的时间显著高于兰索拉唑，高效促进止血
耐信®针剂40mg qd静脉滴注 兰索拉唑针剂30mg qd静脉滴注
P<0.0001
P<0.0001
胃内pH>6的时间百分比 (%)
急性上消化道出血流行病学及指南共识推荐 抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键 耐信®针剂强效持久抑酸，快速高效止血 耐信®针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可
埃索美拉唑对上消化道溃疡出血患者 有效止血高达98%
耐信®针剂40mg bid治疗5天， 有效改善消化性溃疡出血，总有效率*高达98%
其他可用于预防的药物
➢ 组胺受体阻滞剂 ➢ 抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁等) ➢ 黏膜保护剂(硫糖铝、前列腺素E等)
普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗——中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.
应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、 水肿，片状棕褐色出血斑。
急性上消化道出血流行病学及指南共识推荐 抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键 耐信®针剂强效持久抑酸，快速高效止血 耐信®针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可
止血高度依赖胃内pH水平
止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血1-4
升高胃内pH水平
降低胃蛋白酶活性4-6 抑制纤维蛋白血栓溶解4-6
升高并维持胃内pH＞6是 治疗上消化道溃疡出血的关键
最大胃蛋白酶活性 (%) 血小板聚集 (%)
pH＞4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值， 胃内pH＞4时胃蛋白酶活性明显降低1-3
100 80 60 40 20 0 0
1
2
3
胃液pH值
pH>4
4
pH 1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓；pH=4 时，活性明显降低；pH>6时，活性完全丧失
急性上消化道出血临床表现：典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
王海燕等. 中华消化内镜杂志 2013; 30(2): 83-86.
常见上消化道出血镜下表现
胃底食道静脉曲张 破裂出血
应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、 水肿，片状棕褐色出血斑。
急诊专家共识推荐: PPI针剂埃索美拉唑 治疗上消化道溃疡出血
耐信®针剂适用人群广泛，无需过滤， 静滴、静推均可1,2
1. 耐信针剂说明书[Nexium IV_V(3) 2012-01-16]. 2. 兰索拉唑针剂(国产)说明书. 3. 泮托拉唑针剂(国产)说明书(1). 4. 泮托拉唑针剂(国产)说明书(2). 5. 泮托拉唑针剂(进口)说明书.
*由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎用
1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 2. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686. 3. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.
普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗——中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.
了解上消化道出血的急诊内镜治疗
注射止血治疗
喷洒止血
弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接 喷洒到病灶处止血
止血夹止血
组织粘合剂注射术 ：
抑制胃酸分泌，控制胃内pH≥4是预防SRMD的关键
目前临床最常用的抑酸药物是质子泵阻滞剂(PPI)，如奥美拉唑
对严重创伤、高危人群的预防
➢ 应在疾病发生后静脉注射或滴注PPI，如奥美拉唑(40mg，2 次/ d)，使胃内pH 迅速上 升至4 以上
对择期重大手术病人的预防
➢ 可在围手术期应用抑酸药，提高胃内pH值，预防SRMD的发生
有效判定为治疗后连续5d内没有发生活动性出血，且符合出血停止标准 无效判定为治疗5 d后仍有呕血，且其潜血检测呈阳性，或经胃镜证实仍有活动性出血
埃索美拉唑治疗上消化道溃疡出血 3天无再出血率高达87.2%
耐信®针剂40mg bid治疗3天后， 出血患者上消化道无再出血率高达87.2%
再出血
无再出血
Data on file.
埃索美拉唑快速使胃内pH＞4 起效更快，止血更迅速
用药第1天，给药后30分钟， 胃内pH＞4的累积时间显著高于兰索拉唑，止血更迅速
胃内pH>4的平均时间 百分比 (%)
35
耐信®针剂40mg qd静脉滴注
30
兰索拉唑针剂30mg qd静脉滴注
P<0.01
25
20
15
10
5
87.2% 患者
经耐信®治疗后，无再出血发生
耐信®针剂治疗上消化道溃疡出血适应症注册临床研究：一项纳入13个中心448例患者 的随机、双盲、双模拟、多中心、平行组活性药物对照临床研究，随机接受埃索美 拉唑40mg q 12h或奥美拉唑40mg q 12h治疗，旨在评估二者对急性非静脉曲张上消 化道出血患者的有效止血率及安全性
应激性溃疡/黏膜病变出血的治疗策略
继续治疗原 发病
采取各种措 施控制出血
积极治疗应 激性溃疡/ 粘膜病变
输血、补液，维持病人血流动力学稳定 迅速提高胃内pH，使pH≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解 推荐使用PPI针剂(奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂80mg，以后8mg/h维持)，不
推荐使用H2RA 出血停止后，建议继续应用抑酸药和黏膜保护剂 ➢ 急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至溃疡/病变愈合 ➢ 临床推荐使用PPI类药物，疗程为3-4周
埃索美拉唑快速使胃内pH＞4 起效更快，止血更迅速
用药第1天，1小时即能达到 胃内pH>4，显著优于泮托拉唑针剂，止血更迅速
胃内pH>4的平均时间 百分比 (%)
7
耐信®针剂40mg qd静脉滴注
6
泮托拉唑针剂40mg qd静脉滴注
基线
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
给药的时间 (小时)
pH=4
4
单中心、开放、随机、双向交叉研究：25例健康的HP阴性受试者，先后随机静脉给予埃索美拉唑及 泮托拉唑40mg qd*5天，两药间洗脱期至少13天。在给药的基线、D1、D5天24小时监测胃内pH。图 为二者首次给药后4小时内的胃内pH值变化曲线
用药第1天和第5天， 24小时胃内pH＞6的时间显著高于泮托拉唑针剂，高效促进止血
耐信®针剂40mg qd静脉滴注 泮托拉唑针剂40mg qd静脉滴注
P=0.0006
P=0.0034
胃内pH>6的时间 (小时)
一项单中心、开放、随机、双交叉研究纳入25例健康HP阴性志愿者，连续5天静脉给予埃索美拉唑40mg/d和 泮托拉唑40mg/d，监测基线、第1天和第5天24小时内胃内pH，旨在评估二者抑酸疗效
Wilder-Smith CH et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(10):1099-1104.
急性上消化道出血流行病学及指南共识推荐 抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键 耐信®针剂强效持久抑酸，快速高效止血 耐信®针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可
耐信®针剂适用人群广泛，无需过滤， 静滴、静推均可1,2
ຫໍສະໝຸດ Baidu
1. 耐信针剂说明书[Nexium IV_V(3) 2012-01-16]. 2. 兰索拉唑针剂(国产)说明
*由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎用 # 若未进行过滤，沉淀物可能引起小血管栓塞而产生严重后果
应激性溃疡/黏膜病变的预防策略
增加血小板凝集率4-7
稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效1
有效止血、预防再出血、愈合溃疡6
1. 李兆申. 中华内科杂志. 2005; 44(1): 3-4. 2. Laine L, et al. Gastroenterology 2008;134(7):1836-1841. 3. Lin HJ. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1(2):51-53. 4. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 5. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 6. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686. 7. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.
0
0
10
20
30
40
50
60
开始pH值监测后的时间 (分钟)
一项研究纳入96例健康、HP阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5 天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效
Piseqna JR et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(6):483-490.
急性上消化道非门脉曲张出血急 诊处理
审批编号352102.022 有效期至2016年1月
仅供医疗专业人士参考
重视溃疡掌控急性上消化道出血
急性上消化道出血：十二指肠溃疡、胃溃疡占前二位
十二指肠球部溃疡和胃溃疡占上消化道出血的50%
一项纳入15733例上消化道出血的大规模临床研究，对中国上消化道出血的病因构成、临床特点及相关因素进行探 讨。
急性上消化道出血急诊诊治 专家共识 中国医师协会急诊医师分会 (2011)
抑酸药物能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的 形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗 消化性溃疡。临床常用PPI和H2受体拮抗剂(H2RA)。
抑酸药物PPI针剂经验性治疗。 常用的PPI针剂埃索美拉唑或泮妥拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝
一项研究纳入96例健康、HP阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5 天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效
Piseqna JR et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(6):483-490.
埃索美拉唑持久维持胃内pH > 6 抑酸更持久，高效促进止血
抑制胃酸使胃内pH持续 > 6的意义
部分恢复血小板聚集功能； 使凝血反应得以进行； 胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓； 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效。
* 止血依赖于正常的自身凝血功能
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686. 《中国急救医学》.2011,31(1):1-8.
拉唑等。
《中国急救医学》.2011,31(1):1-8.
急性溃疡性出血药物治疗
不推荐
强烈推荐
有条件推荐
Barkun AN et al. Ann Intern Med 2010;152:101-13. Larne L, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360.
治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持 胃内pH在6.0以上
维持胃内pH＞6才可促进血小板聚集1-4
100
80
60
40
20
0 0 HIC 1 二磷酸腺苷
2
3
时间 (分钟)
pH>6 pH=7.4
pH=6.8 pH=5.9
4
5
迅速提高胃内pH，使之≥6，是创造胃内止血必要的条件： 促进血小板聚集；防止血栓溶解。
无效率
总有效率
98% 患者
经耐信®治疗后，有效止血
一项研究纳入200例溃疡出血患者，随机分为A组埃索美拉唑和B组奥美拉唑，每组 100例，比较两组患者治疗后的效果，旨在评估埃索美拉唑和奥美拉唑在治疗溃疡出 血方面的临床疗效
曾凡清. 中外医疗 2013; 27:107-110.
* 总有效率=显效+有效 显效判定为治疗后3d内没有发生活动性出血，大便潜血实验阴性，血红蛋白无继续下降