6--血管缝合基本技术与缝线材料选择专家共识2008

图４人工血管剪裁方法
３０一４５。为宜。 ’ 端一侧吻合步骤如下：（１）将“端”侧血管修剪成斜面， 其长度至少是“侧”侧血管直径的２倍；（２）用双头缝线自 吻合口的“足跟”部开始分别向两侧壁缝合，连续缝合至每 一边的中间；（３）然后另用一根双头缝线从吻合口的“足 尖”部开始连续缝合至侧边中间与前线会合（见图５—７）。
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指南与共识
文章编号：ｌ００５—２２０８（２００８）ｌＯ一衄１４一０４
血管缝合及吻合基本技术与缝线材料 选择专家共识（２００８）
中华医学会外科学分会外科手术学学组
中图分类号：Ｒ６文献标志码：Ｃ
针对主干动、静脉疾病或损伤的手术治疗，最终需通过 直接修复、补片成形或血管移植术等方法重建血流，血管缝 合和吻合是整个手术操作中的基本技术之一。术后影响重 建血管近、远期通畅率的主要因素有：（１）技术不当是造成 重建血管早期失败的重要原因。诸如：缝合与吻合技术不 良或失误导致吻合口狭窄，移植物扭曲、成角，以及血管腔 内血块、栓子、内膜碎片等异物形成或脱落。（２）移植血管 及缝合材料选择不适当，与自体血管不匹配均能影响通畅 率。（３）原发疾病（如动脉硬化）进展，导致血管流人道、流 出道和吻合口的狭窄或闭塞，是影响通畅率的主要原因之 一；吻合口邻近的血管内膜过度增生，糖尿病、高脂血症、血 液高凝状态、吸烟等高危因素未予纠正或控制以及感染、低 血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞（心源性或血管源性）等 均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主 要对血管缝合及吻合技术和缝线材料的选择进行阐述。
近年，有的医生也在尝试新的端一端吻合方法，如激光 辅助的白蛋白血管外支架法，在动物实验中应用显示具有 良好的效果，但尚未见有临床应用的报道。 ２．３．２端－侧吻合端一侧吻合常用于旁路移植时。一般 在“侧”侧血管前壁或侧壁做纵切口或剪除部分血管使之 成椭圆形切口，“端”侧血管修剪成斜面或略呈“Ｓ”形，使逢 合完成后吻合口为一锐角以减少湍流，动脉吻合一般以
图ｌ不正确进针方法
图２正确进针方法
常用的血管缝合方法有间断缝合、连续缝合、补片缝 合。缝合小血管应采取间断缝合，此外，儿童病人也应该行 间断缝合以便于血管的生长。大多数动脉可采取连续缝合 来关闭，除了大血管或血管壁特别厚的血管，一般间距和边
距都可为ｌ咖。间断或连续水平褥式缝合可以使血管外
翻，从而保持内膜的光滑，减少血栓形成的概率，但因为可 引起明显的血管缩窄，现在已较少应用。其实，在大多数情 况下，更简单的连续缝合即可使血管壁外翻，可以在第一针 缝合“角”时采用水平褥式缝合，之后连续缝合，并用镊子 轻轻外翻血管壁就能形成外翻效果（Ｋｕｒｄｉｎ技术）。此外， 还有医生采用３个褥式缝合能缩短手术时间，并有良好的 效果。 ２．３血管吻合 ２．３．１端．端吻合端－端吻合有３种常用方法：（１）自两 侧角用两根双头针缝法（２）自后壁中点用ｌ根双头针缝法 （３）三点式缝法。
万方数据
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吻合，先做后壁的连续缝合，同样具有良好的效果。（２）自 后壁中点用ｌ根双头针缝法。通常从吻合口的一个角开始 缝，虽然采取单纯缝合，但是起始部做一个水平褥式缝合可 以使内膜轻度外翻，并使内膜跟内膜靠近，角部缝线要打 结，并使两头的缝线等长。用两个针分别向血管两侧做连 续缝合到另一侧角，完成吻合口的缝合后两根缝线会合并 打结。移动血管钳将血管翻转１８０。，可显露血管的后半部 以便于缝合。如果血管的活动度不允许翻转１８００，手术者 可以从腔内缝合吻合口的后半部分。（３）三点式缝法。手 术者放置３根缝线，每根之间的夹角都是１２００，从一根到 另一根依次缝合，翻转血管使正缝合的一边始终朝向术者。 三点式缝合避免了两根缝线成１８０。而不容易缝到对侧血 管壁，适用于不易显露的小血管（见图３）。
ｌ血管缝线与选用
１．１ 可用于血管缝合及吻合的常见缝线类型与特性
１．１．１蚕丝缝线不可吸收，但容易发生降解，过一段时
间后会失去张力。且与以后的假性动脉瘤形成有关，现在
基本不用于血管吻合。
１．１．２编制的聚酯缝线如涤纶线、ＭＥＲｓＩＬＥＮＥ线等，也
不可吸收，由聚酯纤维编织而成，具有较好的组织相容性和
张力，但涤纶线和ＭＥＲＳＩＬＥＮＥ线外层没有覆盖层，表面较
粗糙，当穿过组织或打结时会有牵拉感，影响手感。
１．１．３聚丙烯缝线如Ｐｍｌｅｎｅ线，是目前血管霞建术中
最常用的缝线材料，由人造的线形聚烯烃的单股细线制成，
能持久维持其张力，并有很低的摩擦系数和良好操作的特性。
１．１．４ Ｐｏｌｙｂｕｔｅｓｔｅｒ缝线是一种新型单细线的不吸收缝
线。较聚丙烯缝线更坚固，并增加了柔韧性和一点记忆性，
穿过移植物后线周围所留空隙较少，而且线体遇血后可发 生体积膨胀，因而针眼出血相对较少。 １．２选用血管缝线的基本原则（１）在确保缝合足够强 度的前提下，尽可能选用细线；（２）为最大限度减少对血管 的损伤，尽可能选用摩擦系数较小的光滑、单丝或外有被覆 的缝线；（３）为尽量减少缝线穿过血管壁引起的针孔出血， 应选用圆形缝针，弧度合适（通常为１／２及３／８弧），缝线与 缝针融合在一起的缝线；（４）由于多股编织缝线的丝与丝 间隙中更易隐匿感染源，因此应尽可能选用单丝缝线。 （５）从２旬到７ｍ的血管缝线可以基本满足从大血管到外 周血管的缝合及吻合的需要。大血管以３ｍ及４旬的血管 缝线最为常用。外周血管以５旬及６旬的血管缝线最为常用。 １．３选用血管缝线类型的建议既往，将精密编制的丝线 用无菌石蜡油或骨腊润滑后具有良好的手感，用于缝合自
血管的纵切口能提供良好的显露并且容易延伸，另外 一个好处是必要时可以随时转化为端一侧吻合。但在口径 较小的血管（直径＜４ｍｍ），纵切口关闭后较横切口更易引 起明显的狭窄并导致血栓形成，因此以使用横切口为宜，如 必须选择纵切口的，可以用自体静脉或人工材料做成椭圆 形补片来修复。如决定做端．侧或端．端吻合时，显然要选 择纵切口。 ２．２．２血管缝合血管缝合时应遵循下列基本操作技能： （１）缝合时应避免外膜进入血管腔内引起血栓形成。必要 时可修剪切口周围多余的外膜。（２）要全层缝合，尤其不 要漏掉血管内膜。（３）避免直接钳夹造成内膜损伤。（４） 清除血管腔内血块、组织碎屑等异物。（５）尽可能自血管 腔内向腔外进针，尤其是在动脉硬化者，由外向内进针很易 将动脉硬化斑块掀起造成漂浮的内膜片，在血流冲击下很 可能形成夹层及继发血栓形成，导致动脉的闭塞（见图ｌ一 ２）。（６）连续缝合的缝线一定要拉紧，过于松弛会引起出 血，如果拉紧后仍有针眼渗血，可采用压迫止血，多数情况 下可以止住出血，或将邻近外膜缝合覆盖于出血点以止血。 （７）在缝合血管切口“角”时，注意不要缝到血管的对侧壁， 从管腔开口插入一个钝头的神经拉钩可以防止这种错误的 发生。
体组织尤其是静脉组织效果满意，而肿Ｅ包裹的涤纶缝
线和单丝的聚丙烯缝线因具有更好的强度及耐久性和较小 的组织反应而更常用作动脉缝合。如今，无论是静脉还是 动脉的首选缝线都是聚丙烯缝线。
另外，可吸收缝线比如聚二恶烷酮缝线半衰期长，现在 已经在小儿血管外科中应用，以适应儿童组织的生长。
使用双头缝线进行血管缝合更方便、快捷，现在已经普 遍应用。
２旬、３ｍ：主动脉 ４旬：髂动脉 ５旬：腋动脉、颈总动脉、股动脉、股浅动脉 ５旬、６ｍ：颈内动脉、胭动脉、肱动脉 ７旬、８ｍ：胫动脉或踝下动脉
万方数据
注意ＰｒＦＥ缝线以ＣＶ来表示，最大尺寸为ｃＶｍ，最小 尺寸为ＣＶ名。ＣＶ．３相当于２ｍ，ＣＶ４相当于３旬，ｃＶ．５相 当于４旬，ＣＶ击相当于５旬……，以此类推。
Hale Waihona Puke Baidu
在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性，但目前使用这
１．１．５聚四氟乙烯缝线（唧） 种缝线的经验还比较少。
如Ｇｏ托－Ｔｅｘ缝线。具有
良好的操作手感，没有记忆性，柔韧性好，强度高，且生物相
容性稳定，不会引起组织反应，具有极好的操作特性。另
外，由于聚丙烯缝线用于ＰＴＦＥ移植物或补片时可引起少
量的针孔出血，而册缝线针与线比例为ｌ：ｌ，因而缝合
万方数据
图５端．侧吻合：顶部做单纯缝合 图６端．侧吻合：自足尖连续缝合至中点
图７端一侧吻合：足跟处褥式缝合
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用的吻合方法之一。 完成端－侧吻合也可以采用其他多种方法。如“足尖”
和“足跟”部的缝合可以采用单纯缝合或水平褥式缝合，水 平褥式缝合有助于吻合口外翻，但是在较细的血管会导致 管腔狭窄。在较细的血管吻合口“足尖”部采用间断缝合 代替连续缝合，这样能允许吻合口随动脉搏动而伸缩，并且 不受连续缝合长度的限制。另外，也有报道使用血管吻合 器来吻合，优点是操作简便、针眼出血少，在吻合主动脉时 有良好的效果，但在吻合口径较小的血管时其精确性仍有 欠缺，有较高的狭窄率。
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２．２血管的切开和缝合 ２．２．１血管切口的选择切口有纵行与横行两种方式。 无论血管切口是纵切口还是横切口，缝合时都会引起血管 横断面积的减少，在血压正常情况下，如果血管直径减少接 近５０％就会引起明显的血流动力学的改变。而在低血流、 高阻力的情况下，这种情况对血流的干扰更明显，尤其是术 后的病人往往处于高凝状态。并有血管内膜的损伤、异物的 存留（缝线）等，很容易导致血栓形成，这就要求在切开及 缝合时要尽量减少血管的缩窄。
近些年开始使用的ＰＩ’ＦＥ缝线为单股、不可吸收缝线， 针线比例为１：１，线体遇血后可发生体积膨胀，因而针眼出 血相对较少。具有良好的操作手感，没有记忆性，柔韧性
用于各种唧相关产品。 好，强度高，且生物相容性稳定，不会引起组织反应，主要应
在必须完成血管缝合（吻合）而又无合适的血管缝线 备用条件下，尼龙线甚至丝线仍可选用。 １．４选用血管缝线尺寸的建议
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２血管缝合与吻合技术 ２．１ 血管显露和血流控制血管显露是血管手术的必然 步骤，控制血流才能提供无血视野完成手术操作。接触目 标动脉时，搏动可作为引导，但术者必需熟悉局部血管、侧 支循环及周围组织的解剖，依此寻找和显露手术血管，静脉 因与同名动脉伴行而不难找到。动、静脉常为同一血管鞘 包裹，切开该层就可见血管，动脉表面都有典型的滋养血 管，而静脉则表面呈蓝色。根据手术需要，沿血管外疏松组 织，游离动脉或静脉。通常控制血流的顺序是先控制流人 道血管端，然后控制流出道与属支血管。如果属支口径较 大，则应先于流出道予以控制。控制血流用的器械，可根据 血管大小及解剖部位，选用不同类型的无损伤血管钳 （夹）、柔软而有弹性的胶质带，或用球囊导管经血管腔内 阻断血流。
此法既保证了显露最困难的部位（足跟）的严密缝合， 防止漏血，又使交界部位（足尖）精确缝合，防止狭窄，是常
图３三点式缝合
一些特殊情况的处理方法：（１）血管断端修剪。如果 端一端的两根血管管径很细（比如直径２—５ｍｍ），可将管口 修剪成４５０斜面来扩大吻合口面积。术者将两根血管各自 纵向剖开，长度约等于血管直径，成１８００反向，并将边角修 剪圆滑。这种缝合方法可以避免圆形吻合面的收缩效应， 适合于小血管吻合。（２）避免“收缩效应”。采用连续缝合 做端一端吻合时，收紧缝线后会有“收缩效应”，因此在吻合 更小的血管时间断缝合更为适合。如果采用连续缝合，可 用如下方法尽量减少“收缩效应”：用双头的单丝滑线缝合 完毕后暂不收紧打结，缓缓松开阻断钳，在血流冲击下管腔 膨胀，而足够光滑的缝线会适应这种膨胀而避免“收缩效 应”，此时重新阻断血管、打结。这种技术在使用静脉或人 工补片时也可使用。（３）垫片加固。如果血管动脉硬化严 重或血管质地较差时，吻合时可每针加一垫片，以防止打结 时造成血管的切割，也有报道应用人工材料做成围领，以加 固腹主动脉瘤近端吻合口，对比研究显示能减少出血及缩 短阻断时间（见图４）。
具体步骤如下：（１）自两侧角用两根双头针缝法。通 常从吻合口的两个角开始缝，虽然采取单纯缝合，但是起始 部做一个水平褥式缝合可以使内膜轻度外翻，并使内膜跟 内膜靠近，角部缝线要打结，并使两头的缝线等长。用一个 针做连续缝合到吻合口一侧的中部，与另一根缝线会合并 打结，完成吻合口前半部的缝合。移动血管钳将血管翻转 １８００，显露血管的后半部。采用相同的方法完成整个吻合 口的缝合。如果血管的活动度不允许翻转１８００，手术者可 以从腔内缝合吻合口的后半部分，或者从吻合口的后半部 分的中点开始，连续缝合至前半部分的中点，这样只需要轻 微地翻转即可完成整个缝合。文献报道显示对于小血管的