咨询心理学第6章 来访者问题的评估与分析

二、来访者求助解决的问题

(1)发生了什么事情？包括事情的具体情况怎样？ 这样的或类似的事情以往是否经常发生？频率和强 度怎样？是在什么样的情况下发生的？ (2)问题是何时发生的？包括是什么时候开始的？ 其时间顺序的重要线索是什么？问题发生之前后的 情境如何？ (3)问题在何处发生？包括问题发生的地点、发生 时与何人在一起？ (4)来访者对问题的反应是什么？包括来访者对问 题的认知反应、情绪反应和行为反应是什么？


分析
本例早期症状是青春期时对异性的爱慕
或好感的正常性心理变化，因为没有这 方面的知识，对此做了“罪恶”、“可 耻”的错误认知而引起的。 该生的这种错误认知与脑子中只能学习， 不能有任何“杂念”有关，否则就不宽 恕自己，甚至不容许自己生存。当时如 果给予指导，就不至于产生自杀这一严 重后果。
三、问题产生的原因

（一）精神分析途径（从潜意识里去找 原因！）
精神分析 Sigmund Freud（奥地利）1896年创立 1、以潜意识为基础的人格学说。 Unconscious、Preconscious、 Conscious；Id、Ego、Super-ego 2、本能学说。生本能 、死本能 3、以泛性论为基础的人格发展阶段说. Libido
（四）认知途径
人的行动与其说是对外界刺激的反应， 不如说是个人对这些刺激的心理加工的结 果；异常行为是适应不良认知的产物。 主张采用各种认知疗法来帮助病人摆 脱心理障碍。

• 1.查看其认知能力和成长中有无错误观念产生? • 2.对现实问题有无误解或错误评价。 • 3.内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对 事的持久偏见事例。 • 4.记忆中有无持久的负性情绪记忆。 • 5.思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良 的归因倾向。 • 6.经验系统中存在的不利因素(老眼光)。 • 7.人生价值观方面的问题。 • 8.是否有心理发育停滞。
2. 社会原因（负性生活事件影响、家庭教育、 社会支持系统…… ） 3. 心理原因（认知、情绪、动机、个性…… ）
一、来访者一般情况和背景信息

病史采集可以获取各种各样的信息，但最重要 的几个方面有：(1)关于来访者身份的信息，如性别、 年龄、出生地、居住地、文化程度、婚姻与否、职 业、民族、经济状况等；(2)总体外观形象和行为， 如相貌、有无残疾等；(3)与现在问题有关的往事； (4)以往的精神病史或心理咨询和治疗史；(5)教育和 工作背景；(6)健康和医疗史；(7)社会或成长史，包 括宗教和文化背景、主要的价值观、主要成长事件、 社会和休闲活动、目前社会状况；(8)家庭、婚姻、 性历史；(9)精神和神经系统（主要是大脑）状况。

分析
患者的烦恼，与其性格内向、富
于内省及凡事都追求完美有关。
该生对问题产生的原因多采取内
归因解释，因而容易有自责自罪。
例3：XXX 女性 34岁 职员 中专毕业。
27岁结婚，一直未生育。婆婆为此很不高兴。 去年秋天，患者发现丈夫有越轨行为，经丈 夫解释能原谅，但心里总觉得不愉快，可她 自己不能生育，对丈夫有负疚感。 半年来，想寻找新的生活，想离婚，但又觉 得难为情。多少年来自己一直清白和守规矩， 如一离婚，怕别人讲闲话，破坏了她自己的 形象。 近月来，终日心烦，注意力不能集中，工作 效率很低，情绪低落，失眠，乏力。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
[严重标准] 日常生活或社会功能受损。

[病程标准] 精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器 质性疾病相关。

[排除标准] 缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质） 引起的足够证据。
（六）社会文化途径
社会学模式强调社会因素对发生变态心理的 作用，认为经济贫困、种族歧视、生活变更、社 会压力等，都可能引起变态心理，而变态心理乃 是社会病理学的反映。 跨文化精神病学的研究成果显示，社会文化 背景不同，对变态心理的判断标准、患病率的统 计分析、症状的表现形式以及预后的估计等，都 可能存在差别。例如，从社会利益的角度来看， 人格障碍、性变态，瘾癖之类问题，都是破坏性 的、属于违反道德规范的行为，为社会所不容。 从医学心理学的观点来看，这类人存在着心理变 态，以至于不能恰当地适应社会生活。
例1：XXX 男性 20岁 高中文化。

初中时曾暗恋班上一名女同学，在该同学面前逞强， 惹得对方大笑而感到尴尬。

上高二时，见一女同学长得漂亮，上课时总想看那 女同学，管不住他自己，为此痛苦，觉得“难逃一 劫”，服用了“50片安定”，被家人送往医院抢救。 夏天某日见母亲穿得漂亮、性感而有“邪念”，认 为他“罪不可赦”、“死有余辜”，于是找通过自 残(螺丝刀扎手刺胳膊)来转移邪念并惩罚他自己。 上周见到漂亮的女孩子就想亲近，但又觉得可耻， 认为他“无可救药”了，又服用“1瓶安定”，昏迷 3昼夜被抢救过来。
心理诊断的对象、任务和方法
一、心理诊断的对象
从没有任何心理紊乱到患有精神疾病之间存 在一个很广的过渡带。在人类群体中处在过渡带 中的这些人便是心理诊断的对象。
二、心理诊断的任务 #1 正确区分正常精神活动和异常精神活动 #2 寻找心理紊乱的原因 #3 对心理紊乱状态作出分类诊断 三、心理诊断的方法 #1 会谈法 #2 史料分析法 #3 观察法 #4测验与实验法 #5产品分析法
心理问题的生物学原因
1.明确求助者是否有躯体疾病。 2.如有躯体疾病，应探讨疾病与心
理行为问题之间有无因果关系。 3.考虑生理年龄对心理行为问题形 成的影响。 4.考虑性别因素对心理行为问题形 成的影响。
生理与心理的关系(身心反应)
心理因素会导致生理功能方面的变化
生理功能的改变，也会引起心理活动的

分析


该患者的心理障碍是由新的观念与旧的行为 模式的冲突造成的。
旧的行为迷失是在一种错误的和陈旧的观念 支配下形成的，所以归根结底是新旧观念的 冲突。 这类问题虽然与社会文化和传统影响有关， 但个人的认知偏差却是造成问题的关键。

例4：XXX 女性 17岁 初中文化

称一年前，她姐因婚姻问题与家人争吵。有 一天，有个人闯入她家，拿菜刀逼她父母， 当时她吓得发抖，从那以后就开始对自己无 信心，感到做不好任何事。有时想哭，有时 一句话也不愿意说。常常回忆童年的往事。 称童年的事印象太深了，特别是父母打架的 场面和父亲醉酒后失态的情景总出现在眼前。 父母吵架后总拿她出气，狠狠打她，现在想 起来心里都发抖。

意识化治疗，了解症状的意义 缓解“本我”与“超我”的冲突，减轻 “自我”的压力，使人更好地面对现实。 宣泄、移情

（二）反射—行为—学习路径
二、行为主义心理学 理论之一 经典条件反射 (巴甫洛夫) 依•巴甫洛夫是行为主义理论的首创者，经典条件反射学 说的提出，奠定行为主义的理论基础（识记）
四、 心理诊断的注意事项
#１方法有效性与操作合理性； #2 单项分析考虑其他因素，多项分析突出重 点，找出重点与非重点因素的逻辑关系； #3 用非标准化方法时，需要两人以上评估；
#4 对异常患者由精神病学家进行会诊。
第二节

适宜咨询对象的选择与转介
一、适宜咨询对象的特点
1．智力和人格基本正常 2．有强烈、真正的求助动机 3．需要解决的问题属于心理咨询的范围 4．年龄适宜 5．匹配性好

躯体疾病所致心理行为异常
[症状标准] 1、有躯体、神经系统及实验室检查证据； 2、有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体 疾病，并至少有下列1项：

•智能损害综合征； •遗忘综合征； •人格改变； •意识障碍；
•精神病性症状； •情感障碍综合征； •解离、转换综合征； •神经症样综合征。

分析
患者的情绪障碍和躯体反应的直接原因是家庭 问题。 经验背景上的阴影也是来自家庭问题。


其自信心不足和懦弱的个性，是由于缺乏童年 期的母爱造成的。

弗洛伊德说过，“自幼充分享受母爱的人一生 充满自信”，该例从反面证实了这一判断。
（五）生物医学途径

心理异常的医学模式强调精神障碍 的生物学因素，认为心理异常的发生主 要与机体的生理变化有关。
# 3、新行为主义理论之一
（三）人本主义途径
三、 存在－人本主义观点
# 存在－人本主义具有四个基本观点：
1、强调着从整体上理解人的动机和人格。 2、强调人的尊严和价值，尊重个体的自由选择，根据自 己的意向，确定其自身存在的意义。 3、人的意识能超越传统的、现实的、文化的界限，因而 具有创造和无限发展潜在的可能性。 4、人性研究的重点是意识经验，应该遵循现象学途径。
# 2、行为主义理论之一
操作性条件反射 (斯金纳) 新行为主义者斯金纳以他的“操作性条件反射”为基础 建立操作行为主义（识记） 社会学习理论 (班都拉) 班都拉的“新社会学习理论”有以下几个基点 1、 人能够操纵符号 2、人可以自我评价行为 3、人可以调节、控制自己的行为 班都拉的社会学习理论及其临床意义
三、咨询对象的转介
（一）哪些来访者需要转介 1．咨询内容与咨询者不匹配 2．价值观念与咨询者不相容 3．个性与咨询者不相容 4．与咨询者有私人关系 5．来访者有特殊背景

（二）转介的具体实施
第三节
来访者问题的评估与分析
该求助者出现上述问题的主要原 因有哪些？
1. 生物原因
例2：X X X 男性 19岁 高三学生。
近来有失眠、头痛，怕学习有困难而来求助。 自幼内向，在陌生人面前特别拘谨，初中时作过班 长，工作不顺利，认为自己没本事，自卑，后自动 辞职。老师同学都挽留，认为干得不错。 欣赏孟子的“仁爱”，认为社会上黑暗的东西太多， 自己常有“愤世嫉俗”之感。喜欢看名人名言，欣 赏拿破伦，想扫除一切丑恶腐败但又做不到。 对“性”的看法很保守，认为自己应当是一个“一 本正经”的人，“但有时又有杂念”。有时，对一 些不能解释的自然现象感到困惑，怕“被迷信思想 俘虏”，怕“精神分裂”。认为家长供自己上学不 容易，怕“学习不好，对不起列祖列宗”。
改变
对生理活动的改变未陈述或一带而过，
可能是求助者在这方面的无知而忽略， 或涉及某些隐私而回避
例1
X X X 男性 12岁，某县城的初一学生。家长 发现儿子考上初中后，学习吃力，成绩下降。 自诉：头痛、头晕，上课注意力不集中。自 己虽经努力不能克服，且每节课的后半部分加 重。由于该生这一年来迅速发育，长得较高， 被安排在班里后排的座次，症状加重。 考虑到视觉疲劳的因素，又考虑到在当地县 城所购的近视眼镜可能质量有问题，遂请他去 正规医院找眼科大夫检查，最后证实有较重的 屈光不正，改佩合适的眼镜后症状消失。

例2
X X X 女性 19岁。近2年来心情不好，时常哭泣， 学习成绩下降。 该女生称不可能有男人喜欢她。称有一次洗澡时， 有位女同学说她的下身较特别，当时未在意，但次 日发现有的男同学在背后窃笑，认为可能是那位女 同学说出了她的隐私，感到伤心，怕以后不能嫁人。 请妇科医生检查，发现一侧小阴唇稍大，合并有 阴道炎症。进一步询问，该女生有经常触摸一侧小 阴唇的行为，又因不注意卫生而引起白带多，下腹 疼痛。只觉得症状日渐加重，加重了心理压力。
第六章 来访者问题的评估与分析
第一节 评估来访者问题的一般程序
当来访者第一次前来寻求心理咨 询时，咨询者首先需要做的就是对来访
者的问题进行准确评估。这是一切心理 咨询的基础，因为不澄清来访者的问题， 咨询就无的放矢。所以，这项工作完成 的如何将对其后的整个咨询过程产生重 要的影响。
心理诊断概述
广义的心理诊断：既涉及到临床心理学 中的心理问题与心理障碍的诊断、也涉及到 临床精神病学的辅助诊断、疗效和预后评定 问题。 狭义的心理诊断：则是专指临床心理 学中对各类心理紊乱的定性区分与评估，严 格地说狭义的心理诊断更确切。

二、对来访者的问题性质进行鉴 别诊断


心理咨询与治疗的对象和范围是很广泛的。一般 来说，除了脑器质性病变的患者、精神病患者以及有 某些人格障碍的人以外，大都可以进行心理咨询与治 疗。只不过适宜程度有所差别罢了。因此，心理咨询 与治疗工作的第一步就是要对来访者进行有关脑器质 性病变、精神病以及人格障碍的鉴别诊断，一旦发现 来访者有这些病症，则必须将他们转介到神经科或精 神科诊治。 有一点是明确的，一个心理咨询与治疗工作者是 否具备必要的医学（尤其是精神医学）知识和临床经 验，将直接影响到他对来访者问题（特别是重性心理 障碍）的鉴别诊断，进而影响咨询和治疗效果。