会诊申请单
心胸腺体外科会诊申请单模板范文
心胸腺体外科会诊申请单模板范文医院：
患者性别年龄入院时间：
科室病区床号住院号：
入院诊断：
1.申请院外专家会诊原因：口（1）进一步明确诊断；口（2）来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家：
来自医院，姓名，职称，来院时间：
3，我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：
（患者家属请附有效证件材料）
时间：年月日时分
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医院主管医疗部门意见：
医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：
时间：年月日时分。
请医生会诊申请书范文模板(3篇)
第1篇尊敬的会诊专家：您好！我是[患者姓名]，现年[患者年龄]，性别[患者性别]，因[患者主诉]，于[就诊日期]首次就诊于[就诊医院名称]，经[就诊科室]初步诊断为[初步诊断]。
为了确保诊断的准确性，提高治疗效果，特向贵医院申请会诊，恳请[会诊专家姓名]医生进行会诊。
以下为患者的基本情况及详细病情描述：一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]籍贯：[患者籍贯]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]二、主诉及现病史患者主诉：[患者主诉，如：反复咳嗽、咳痰2年，加重1周]现病史：1. 发病时间：[具体时间]2. 发病地点：[具体地点]3. 发病诱因：[如有，具体描述]4. 症状特点：- 咳嗽：[描述咳嗽的性质、频率、程度等]- 咳痰：[描述痰的性质、颜色、量等]- 其他症状：[如有，如发热、胸痛、呼吸困难等]5. 治疗经过：- 在[就诊医院名称]就诊时，[就诊科室]医生给予[具体治疗方案]，包括[具体药物名称、用法用量等]。
- 症状缓解情况：[描述治疗效果]6. 既往史：- 患有[既往病史，如有]，如：高血压、糖尿病、心脏病等。
- 接受过手术、输血等治疗情况。
三、体格检查1. 生命体征：[血压、脉搏、呼吸、体温等]2. 一般情况：[面色、精神状态等]3. 病灶部位：[描述病灶的具体位置、大小、质地等]4. 病灶性质：[描述病灶的性质，如：炎症、肿瘤等]5. 其他体征：[如有，如淋巴结肿大、肝脾肿大等]四、辅助检查结果1. [检查项目1]：[具体结果]2. [检查项目2]：[具体结果]3. [检查项目3]：[具体结果]4. [检查项目4]：[具体结果]五、初步诊断[就诊医院名称]初步诊断为：[初步诊断]六、会诊目的1. 确认诊断：进一步明确诊断，排除其他可能性。
2. 制定治疗方案：根据患者的具体情况，制定更加合理、有效的治疗方案。
3. 提高治疗效果：通过专家会诊，提高患者的治疗效果，缩短康复时间。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文尊敬的xx院办，大夫：病例号：xxxxxx 住院号：xxxxxx患者姓名：xx，性别：男，年龄：xx岁，住址：xx市xx区xx路xx号主治医生/科室：xx医生/ xx科病症描述：患者xx先生于xx年xx月xx日入院，主诉胸闷、心悸已有x 天，为不明原因。
患者于入院当日进行了基本理化检查，结果显示血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均在正常范围内。
心电图（EKG）显示心动过缓，左束支传导阻滞，符合心律不齐的表现。
为进一步明确患者的病情，我们认为应邀请心血管内科的专家给出会诊意见，故特向贵院提交申请。
会诊目的：1.进一步明确患者胸闷、心悸的确切原因。
2.确定是否存在其他心脏病或其他潜在疾病。
3.制定更具针对性的治疗方案。
请贵院指定专家协助，共同研究患者的病情，并提供专业的会诊意见。
鉴于患者病情较为复杂，现在送会诊病历、影像学资料、相关检查报告等，请收到后及时安排专家会诊。
会诊所需资料：1.患者入院病历。
2.患者心电图（EKG）报告单及图像资料。
3.相关检查报告，如心脏彩超、CT、MRI等。
4.其他与患者病情相关的资料。
会诊时间：盼能尽早安排，使患者能早日得到专家意见，并制定相应的治疗方案。
请贵院尽快回复，并告知会诊时间、地点及专家信息等相关安排。
最后，请接受我们的谦虚和衷心感谢！我们期待着贵院的支持与合作，相信您的专业意见将对患者的病情分析和治疗方案提供重要帮助。
此致敬礼附：患者病历、报告单等相关资料。
患者xx家属签字：_______日期：____年____月____日。
邀请院外专家会诊(手术)申请单
邀请院外专家会诊（手术）申请单
科室
床号
住院号
患者姓名
患 病情摘要： 者 情 况
性别
年龄
拟邀请医院
拟邀请科室及医师姓名 （对专业或医师职称要求）
会诊（手术）目的
期望来院会诊时间
申请会诊手术者
科室
患者（或其法定监护人、代理人）意见
主治医师联系电话
科主任审批意见 申请会诊医院医务处意见：
患者本人R 同意会诊（手术）R 不同意会诊（手术）
患者代理人
其他
邀请函发出时间：
医务部联系电话 会诊医院医务管理部门回复意见：
年月日 时分 签章
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文
尊敬的医生，
我是患者XXX的治疗医生，现就其病情诚邀贵科专家参与会诊，并请会诊专家对病情进行评估并提供治疗意见。
患者XXX，男，XX岁，于XXXX年XX月XX日入院，主
诉XXXXXX。
经仔细检查和分析，初步诊断为XXXXX。
目前，我们已对其进行常规治疗，但病情尚未得到明显改善。
为了能更全面地了解患者的病情以及制定更合理的治疗方案，我们希望能邀请贵科专家参与会诊。
具体会诊内容包括但不限于：
1. 详细了解患者的病史、症状和体征；
2. 审视患者的各项检查报告，包括实验室检查、影像学检查等；
3. 进行系统性审查和评估患者的病情；
4. 就患者目前的治疗方案进行分析和讨论，并提供相关建议。
会诊安排：
1. 时间：XXXX年XX月XX日上午X点；
2. 地点：XXXX医院X楼X会议室。
同时，请贵科专家带齐与病情有关的各项资料，并提前进行准备。
如有需要，我们将为专家提供合适的会诊环境和相关辅助材料。
真诚希望贵科专家能撤军檐下，诚意与我们共同探讨病情，提供宝贵的治疗意见，为患者早日康复贡献力量。
期待您的积极回应！
谨启，
XXX（治疗医生）。
会诊单申请书模板
会诊单申请书模板尊敬的[医院名称]会诊中心：您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。
一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 住院号：[患者住院号]5. 床号：[患者床号]6. 入院日期：[患者入院日期]7. 所在科室：[患者所在科室]二、会诊原因及目的1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。
2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。
三、会诊时间会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]四、会诊科室及邀请专家1. 会诊科室：[会诊科室名称]2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）五、会诊前准备1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。
2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。
六、会诊要求1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。
2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。
3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。
七、会诊结果应用1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。
2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。
八、会诊费用会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。
九、会诊申请日期：[会诊申请日期]特此申请，恳请批准。
申请人：[姓名]职务：[职务]所在科室：[科室名称]联系电话：[联系电话]注：会诊申请单一式两份，一份交会诊中心，一份留存于申请科室。
会诊申请单范文
会诊申请单范文
尊敬的医生：
我是患者XXX的亲属/监护人，他/她目前正在贵院接受治疗。
经过初步诊断和治疗，患者的病情并未得到明显改善，为了给予患者最佳的治疗方案，我特此向贵院申请会诊。
患者的基本情况如下：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
主要症状：XXX
既往病史：XXX
目前接受的治疗及药物：XXX
我对于患者的病情不够了解，希望能能请贵院的专家进行会诊，以明确患者的诊断和制定更合理的治疗方案。
同时，希望贵院的专家团队能够详细检查患者的病情，综合各种检查结果和临床表现，向我们提供最佳的治疗建议。
我将患者的详细病历和检查报告随附于此，希望贵院尽快安排会诊，并将会诊结果及治疗方案及时告知我。
如果需要其他任何资料，请随时与我联系。
非常感谢您和贵院专家团队的辛勤工作和专业帮助！
亲切的问候，
XXX（亲属/监护人）联系方式：XXX。
会诊申请单范文
会诊申请单范文
会诊申请单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁病历号，XXX。
就诊科室，内科。
就诊医生，XXX。
会诊科室，心血管内科。
会诊医生，XXX。
主治医师意见，患者因心脏病发作入院，经过一段时间的治疗情况并不理想，需要心血管内科专家会诊，希望能够得到更专业的治疗建议。
患者病情描述，患者因劳累过度，出现胸闷、气短、心悸等症状，入院后经过心电图、血液检查等检查，确诊为急性冠脉综合征，目前正在接受治疗，但病情并未得到明显改善。
会诊目的，希望心血管内科专家能够对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。
会诊内容，1. 对患者目前的治疗方案进行评估和调整，包括药物治疗、介入治疗等方面。
2. 对患者的心脏功能进行全面评估，包括心脏超声、心电图、心肌酶等检查。
3. 对患者的病情进行全面的分析和诊断，明确病因和发病机制，为下一步治疗提供依据。
希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
主治医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
会诊医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的会诊申请单范文，患者因心脏病发作入院，需要心血管内科专家会诊，希望得到更专业的治疗建议。
会诊目的是对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。
希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
患者腰痛会诊申请书模板
尊敬的会诊委员会：您好！我谨代表患者（患者姓名），向您提交这份腰痛会诊申请书，希望能够得到贵委员会的专业支持和指导。
患者（患者姓名）因腰痛症状加重，已在我院接受了一定的治疗，但症状未见明显改善，为进一步明确诊断和制定治疗方案，特申请贵委员会进行会诊。
一、患者基本信息1. 姓名：（患者姓名）2. 年龄：（患者年龄）3. 性别：（患者性别）4. 入院时间：（入院时间）5. 入院科室：（入院科室）二、病史摘要患者（患者姓名）于（入院时间）因（腰痛原因，如：劳累、外伤等）出现腰部疼痛，疼痛范围主要位于腰部及下肢，呈间歇性发作，疼痛程度剧烈，影响正常行走。
患者曾于外院就诊，接受药物治疗（药物名称）及物理治疗（治疗方式），症状未见明显改善。
为进一步诊治，患者就诊于我院，入住（入院科室）。
入院后，我院进行了详细的体格检查和辅助检查，初步诊断考虑为：（初步诊断，如：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等）。
患者目前症状加重，表现为腰部疼痛剧烈，不能平卧，严重影响生活质量。
三、申请会诊目的1. 进一步明确诊断，排除其他可能的病因。
2. 评估患者病情严重程度，确定治疗方案。
3. 探讨手术治疗的必要性及可行性。
4. 为患者提供更加专业、全面的治疗建议。
四、会诊请求1. 邀请会诊专家：请贵委员会指派具有丰富经验的专家进行会诊。
2. 会诊时间：请求贵委员会安排在（会诊时间）进行会诊。
3. 会诊形式：面对面会诊，如需远程会诊，请提前通知。
五、后续治疗计划根据会诊结果，我院将积极采纳贵委员会的建议，为患者制定合理的治疗方案，并密切跟踪患者病情变化，确保患者得到最优质的医疗服务。
感谢贵委员会对我院患者的关心和支持，期待您的回复。
此致敬礼！申请人：（申请人姓名）职务：（申请人职务）单位：（申请人单位）联系电话：（申请人联系电话）申请时间：（申请时间）。
会诊申请单
性别：女性
族别：汉族
年龄：85岁
床号：27床
住院号:25290
病史摘要：患者以“颈部间断疼痛伴左上肢麻木三天”。既往于2008年在当地医院诊断“高血压病”，血压最高230/120mmHg，长期服用卡托普利片一次二片、一日二次，现感头晕、双下肢麻木、恶心等症状。查体：T：36.7℃ P：88次/分 R：22次/分 BP：230/120mmHg，头颅、心肺腹无异常。专科情况：脊柱无畸形，呈生理性弯曲，颈肩部局部皮肤无红肿及溃疡，颈部肌肉痉挛，于颈3-颈7棘突压痛，椎旁叩击痛阳性，颈部活动受限，左侧三角肌、肱三头肌近端处压痛，左上肢肌力稍下降，皮肤感觉异常，双上肢牵拉试验阳性。辅助检查：颈椎三位X片、心脏三位X片回示：1.颈椎骨质增生2.心脏未见异常。
初步诊断：1.颈椎病2.原发性高血压3级-极高危
会诊目的：考虑血压较高故请贵科会诊。
申请科别：申请时间：申请会诊医师：
请求会诊科室：请求会诊时间：请求会诊医师：
会诊记录Hale Waihona Puke 会诊时情况:会诊诊断:
处理意见：
会诊科别：会诊时间：会诊医师：
医疗会诊申请书
尊敬的会诊专家：您好！我谨代表患者[患者姓名]，向您提交此医疗会诊申请书，恳请您在百忙之中抽出宝贵时间，对患者的病情进行会诊，为患者提供专业的诊疗建议。
一、患者基本信息患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[患者身份证号码]联系电话：[患者联系电话]二、患者病情简介患者[患者姓名]因[主诉]，于[入院日期]入住[医院名称]进行治疗。
入院后，经过[检查项目]检查，初步诊断为[初步诊断]。
现将患者病情详细介绍如下：1. 主诉：[主诉]2. 病史：[病史]3. 体征：[体征]4. 辅助检查结果：[辅助检查结果]5. 治疗情况：[治疗情况]三、会诊目的为明确患者[主诉]的诊断，寻求更专业的治疗方案，特向贵科申请会诊。
具体会诊目的如下：1. 明确患者[主诉]的诊断，为后续治疗提供依据。
2. 结合患者的病史、体征及辅助检查结果，制定个体化的治疗方案。
3. 学习贵科在[主诉]领域的诊疗经验，提高我院在该领域的诊疗水平。
四、会诊要求1. 请贵科会诊医师在[会诊时间]前到达[会诊地点]，对患者进行详细检查。
2. 会诊医师请携带相关诊疗资料，以便了解患者病情。
3. 会诊结束后，请会诊医师提出诊疗建议，并详细记录在会诊记录单上。
五、联系方式联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系人联系电话]敬请贵科给予关注，期待您的回复。
如有需要，我们将积极配合会诊工作。
此致敬礼！[申请人姓名][申请人职务][申请人单位][申请日期]。
会诊申请范文示例
会诊申请范文示例尊敬的XXX医生：我是来自XXX医院的XXX，现向您申请会诊。
患者张先生，65岁，男性，因腹痛、恶心、呕吐伴有消瘦、食欲减退、贫血等症状，于本院住院治疗。
经过详细检查和治疗，病情尚无明显好转，为了更好地明确诊断和治疗方案，特申请会诊，希望得到贵院的指导和帮助。
一、现病史：患者张先生于8个月前因腹痛、恶心、呕吐等症状就诊我院。
经CT检查示肝脏右叶占位伴有肝门受侵，临床诊断为肝癌，于当时我院进行了右肝切除术。
术后患者恢复良好，未接受放化疗。
术后患者体重减轻10kg，贫血厌食等症状无明显改善。
近期复查腹部CT示肝脏左叶占位，扩散转移，怀疑复发。
目前患者症状加重，疼痛加剧不适，需进一步诊治。
二、既往史：患者生活史良好，不吸烟不饮酒，无明显致癌因素暴露史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史。
否认肝炎病史及输血史。
三、家族史：患者家族成员无类似疾病史。
四、个人史：患者退休前为一名教师，生活规律作息正常，饮食清淡，体育锻炼不足。
五、体格检查：患者情况一般，精神状态欠佳，不适不适明显，皮肤黏膜苍白，全身皮肤有轻度浅表血管扩张症状，大便颜色不正常。
六、辅助检查：血常规：贫血，白细胞降低，两项指标下降。
肝功能：ALT升高，胆红素升高。
CT示：左肝叶占位扩散转移。
七、诊疗过程：患者最初就诊于我院外科门诊，行腹部CT示左肝叶占位，转入肝外科住院治疗。
术前检查指标良好，术后各项指标逐渐恢复。
术后予以术后护理及饮食调理。
术后多次复查CT均示转移病灶未明显改善。
目前患者疼痛加剧及消瘦等症状加重，需尽快明确诊断及进一步治疗。
八、诊断：左肝叶恶性肿瘤，转移病灶。
现患者病情危急，疑难重症，特向贵院申请专家会诊，希望得到贵院专家的指导及进一步诊治方案的合理化建议。
敬盼您的批准，如能亲临会诊，即可入院查房及协助诊治工作。
如有困扰，请恕烦批示。
此致敬礼XXX日期：XXXX年XX月XX日。
多学科联合会诊申请单
中日友好医院联合会诊申请单姓名: 病案号：姓名: 杨宇鸿性别：男年龄：21 科室：急诊科床号：8申请日期：2015-5-25邀请科室：呼吸科、心内科、泌尿外科、普外科、风湿免疫科、放射科、B超室会诊时间：2015-5-25 1:30pm 会诊地点：急诊科多功能厅简要病历及诊疗经过：患者半天前进食油腻食物后出现右下腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，量约50ml，无发热、咳嗽、咳痰、腹胀，无胸闷、胸痛、晕厥等，有排便排气。
就诊我院急诊查腹部CT示腹腔积液，心梗五项示cTnI0.13ng/ml,NT-proBNP2980pg/ml,为进一步治疗入抢。
既往史心肌炎病史13年，有劳力性呼吸困难，平日口服辅酶Q10、卡托普利。
半月前有打闹史，既往Holter提示早搏。
无否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
入院查体：T 36.5℃BP 120/65mmHg，HR 87次/分，R 20次/分，SPO2 100% ，平卧位，神志清楚，急性面容，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：正常；血生化：Tbil 48.42umol/l,Dbil 20.37umol/l,GGT68IU/L,CK545IU/L,CK-MB27IU/L；心梗五项：CKMB24ng/ml，MYO 280ng/ml，cTnI 0.13ng/ml，D-D 701ng/ml，NT-proBNP 2980pg/ml；尿常规：正常；ECG：，房扑不成比例传导，完全性左束支传导阻滞；胸部X-ray：心影增大腹部B超：肝、脾体积大，肝静脉、门静脉增宽，腹腔积液。
腹部CT：胰腺炎可能，腹水UCG：双房增大，左室后壁及右室前壁稍厚，二尖瓣返流（少量），三尖瓣关闭不全（轻-中度），肺动脉高压（中度），下腔静脉增宽入院诊断：腹痛原因待查肝挫裂伤？心肌炎？入抢后予以营养心肌、保肝、抗感染治疗治疗，患者5.17至5.20出现发热，Tmax38.3℃，CTNI波动在0.10~0.15ng/ml，TBIL45.73~112.78umol/l, 复查尿常规：血66/ul, 尿蛋白0.7g/l。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文会诊申请单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁住院号，XXX。
主治医生，XXX 科室，XXX 联系电话，XXX。
会诊科室，XXX 联系电话，XXX。
申请会诊原因及目的，患者XXX因XXX住院治疗，目前病情较为复杂，病情变化较大，需要贵科专家会诊，共同商讨诊疗方案，提高治疗效果。
主要病史及检查结果，患者XXX因XXX入院，入院后完善各项检查，详见病历资料。
目前主要症状为XXX，体征为XXX，实验室检查提示XXX，影像学检查提示XXX。
希望会诊内容及重点，请贵科专家对患者目前病情进行全面评估，并提出治疗建议，特别是对XXX问题给予重点关注，希望得到贵科专家的指导。
希望会诊时间，请贵科专家尽快安排会诊时间，以便及时调整治疗方案。
申请医生签名，XXX 日期，XXX。
复核医生签名，XXX 日期，XXX。
会诊科室意见，XXX 日期，XXX。
会诊科室负责人签名，XXX 日期，XXX。
会诊意见，XXX 日期，XXX。
会诊专家签名，XXX 日期，XXX。
会诊申请单范文。
患者姓名，王XX 性别，男年龄，45岁住院号，20220001。
主治医生，张XX 科室，心血管内科联系电话，139XXXXXXX。
会诊科室，心脏外科联系电话，138XXXXXXX。
申请会诊原因及目的，患者王XX因急性心肌梗死入院，经药物治疗后病情未见好转，需要贵科专家会诊，共同商讨是否需要介入治疗。
主要病史及检查结果，患者王XX因胸痛、气促入院，入院后完善各项检查，详见病历资料。
目前主要症状为胸痛，体征为心率加快，血压波动，实验室检查提示心肌酶升高，心电图提示ST段抬高，超声心动图提示左心室功能下降。
希望会诊内容及重点，请贵科专家对患者目前病情进行全面评估，并提出治疗建议，特别是对介入治疗的适应症给予重点关注，希望得到贵科专家的指导。
希望会诊时间，请贵科专家尽快安排会诊时间，以便及时调整治疗方案。
申请医生签名，张XX 日期，2022年1月1日。
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院外会诊、材料使用申请单
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
入院诊断：
邀请专家：
医院，被邀请专家。
邀请会诊的原因：①进一步明确诊断（）②来院治疗、手术（）
拟行治疗、手术名称：
拟用材料：
患者及家属意见：
我自愿申请外院专家进行会诊，并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用，共计：元。
签字：与患者关系
年月日
医师签名：
科主任审批意见：
年月日
分管院长或医务科意见：
签字：
年月日
编号：
注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，填写《邀请院外会诊申请单》签字同意后方可邀请会诊，个人邀请无效，否则责任自负。
2、《邀请院外会诊申请单》经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报院部备案。